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Traitement préventif intermittent chez la femme enceinte infectée par le VIH. Valérie Briand (IRD, UR010). Prévention du paludisme chez les femmes enceintes VIH+. Interaction entre les deux pathogènes Question de Santé Publique
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Traitement préventif intermittent chez la femme enceinte infectée par le VIH Valérie Briand (IRD, UR010)
Prévention du paludisme chez les femmes enceintes VIH+ • Interaction entre les deux pathogènes • Question de Santé Publique • Plus d’1 million de femmes co-infectées / an en Afrique sub-Saharienne (ASS) (OMS 2004)
Paludisme gestationnel • En zones de transmission stable • Petit poids de naissance (PPN) • Retard de croissance intra-utérin, prématurité • augmentation morbi-mortalité au cours des 1ères années de vie • Anémie maternelle • Primigestes les plus à risque
En cas d’infection par le VIH (1) • Risque de paludisme augmenté (ter Kuile et al. 2004) • infections pendant la grossesse et à l’accouchement (risque multiplié par 1,5 à 2) • accès cliniques • densités parasitaires • Risque de paludisme à l’accouchement équivalent chez les primi- et multigestes (van Eijk et al. 2003)
En cas d’infection par le VIH (2) • Majoration des conséquences du paludisme gestationnel(Ayisi et al. 2003, ter Kuile et al. 2004) • Risque de PPN, anémie sévère, prématurité x 2-3 quand co-infection / infectionisolée • Effet synergique sur l’anémie, chez les multigestes • Moins bonne réponse aux anti-malariques ?
Prévention du paludisme gestationnel • Traitement préventif intermittent (TPIp) • Remplace la prophylaxie par chloroquine (OMS 2004) = Anti-malarique à dose curative au moins 2 fois au cours de la grossesse, en prise supervisée • Sulfadoxine-pyriméthamine (SP) • Moustiquaires imprégnées (MI) • Traitement des accès palustres
Prévention du paludisme chez les femmes VIH+ 2 stratégies de prévention possibles (OMS 2004-2006) cotrimoxazole TPIp-SP (CMX)
Prévention de la femme VIH+ / TPIp (1) • OMS 2004 : au moins 3 doses de SP • 3 doses pour avoir le même effet protecteur que 2 doses chez les femmes VIH- (Parise et al. 1998) • Bénéfice de 3 doses et plus ? • Confirmé sur infection placentaire (Filler et al. 2006) • Non confirmé sur PPN, anémie et infection placentaire. Bénéfice suggéré chez les primigestes (Hamer et al. 2007) • Administration « mensuelle » de la SP : suggérée pour des raisons de simplicité
Prévention de la femme VIH+ / TPIp (2) • Discussion des recommandations de l’OMS • Association avec d’autres moyens de prévention (MI) • Tolérance • Pas plus d’effets indésirables sous SP mensuelle (mais peu d’études et effectifs faibles) • Risque de réaction cutanée sévère sous SP augmenté chez les sujets VIH+ • Applicabilité
Prévention de la femme VIH+ / CMX (1) • En cas de prophylaxie par CMX • TPIp-SP non recommandé : risque accru deréactions cutanées sévères(OMS 2006) • Indication du CMX • Stade OMS 3 ou 4, CD4<200/mm3 (<350, 500/mm3, ou toutes les femmes) • Prise quotidienne, pendant toute la grossesse • CMX comme prophylaxie anti-palustre • Efficacité démontrée chez enfants et adultes VIH+(Thera et al. 2005)
Prévention de la femme VIH+ / CMX (2) • Mais • Efficacité du CMX chez la femme enceinte vis-à-vis du paludisme et de ses conséquences ? • Tératogénicité ? • Impact délétère sur issue de la grossesse (Forna et al. 2006) ? • Possible majoration de l’anémie maternelle • Sélection des parasites résistants au CMX et à la SP • Pas de baisse d’efficacité de SP chez sujets sous CMX(Thera et al. 2005)
En cas de co-infection VIH-paludisme • Si prophylaxie CMX non recommandée • TPIp-SP recommandé • Nombre de doses ? A déterminer en terme d’efficacité, tolérance et applicabilité • Si prophylaxie CMX recommandée • TPIp-SP non recommandé • CMX donné à visée anti-palustre • Quelle efficacité et quelle tolérance chez la femme enceinte ?
Contrôle intégré • Contrôle intégré des 2 pathologies • Augmentation des résistances à la SP • Plus problématique en zones de forte prévalence VIH (ter Kuile et al. 2007) • Alternatives (OMS 2005) • Co-administration CMX et nouvel anti-malarique envisageable ?