Cobrança de Procedimentos “por pacote” e diárias compactadas

1. Atualização na formatação de preços dos procedimentos “por pacote” e tabelas de diárias compactadasDra.Giuseppina Pellegrini "A vida não se abala com a nossa ignorância, e sim espera serenamente até encontrarmos o caminho para a felicidade, que é simples e está em nós."

2. Cobrança de Procedimentos “por pacote” e diárias compactadas • CONCEITO Conjunto de normas e protocolos para realizar parcerias com as Operadoras de Planos de Saúde, avaliando os riscos e resultados. Forma de cobrança para diárias clínicas ou procedimentos “por pacote” com base nos gastos médios de procedimentos similares, incluindo todos os tipos de consumo identificados, para: Manter os custos conhecidos e equilibrados para não ter prejuízo – prestador de serviço; Conhecer antecipadamente seu gasto pelas diárias liberadas em cada internação para seus clientes, fazendo o acompanhamento correto de seus custos assistenciais - tomador de serviço; Manter seus custos em patamares aceitáveis para prestar serviço aos associados e clientes cumprindo as definições determinadas pela ANS.

3. IMPORTANTE EM PROCEDIMENTOS POR “PACOTE” Protocolos Médicos elaborados à luz de técnicas de medicina baseada em evidência para que assim a formatação dos procedimentos tenham maior embasamento e se calcule um desvio-padrão tecnicamente aceitável e não apenas baseado na concorrência ou imposição do cliente. Levantamento dos custos – para apurar corretamente os valores dos procedimentos. • O pagamento dos procedimentos “por Pacote” é uma forma de estabelecer um preço globalpara concentrar todos os itens que compõem o procedimento. • Esta forma de remuneração agiliza e racionaliza a operacionalização da cobrança e do pagamento dos procedimentos.

4. IMPORTANTE EM PROCEDIMENTOS POR “PACOTE” 3. O prestador tem maior participação no risco e no compartilhamento do custo com a operadora contratante. Vários serviços, diárias, procedimentos e taxas podem compor um pacote com preço fixo, que geralmente é utilizado para contratar prestadores hospitalares em determinados tipos de procedimentos e prontos socorros. Trata-se de modelo aplicável a procedimentos amadurecidos e padronizados , como cirurgias e/ou procedimentos de alta previsibilidade. A operadora tem melhor previsibilidade das despesas, devido ao valor fixo e o prestador precisa ter melhor gerenciamento da assistência que presta ao beneficiário, controlando os custos e utilizações envolvidas no procedimento acordado.

5. Pré requisitos em procedimentos por “pacote” • Interesse institucional • Possuir casuística • Conhecer a população das Operadoras • Envolvimento dos Médicos, • Enfermagem e Equipes Multidisciplinares • Preparar estudos para casos eletivos • Conhecer seus custos • Avaliar o mercado • Analisar seus pontos fortes e frágeis para compor os procedimentos por pacotes

6. Distorções nas negociações por pacote - Operadoras de Planos de Saúde - • Preparo dos procedimentos por pacote a partir de toda a rede credenciada; • Não individualização dos prestadores de serviços; • Amostra não fidedigna em relação aos hospitais estudados; • Não realizado um trabalho individual em relação a cada prestador de serviço; • Falta de observação no tempo médio de permanência e resolutividade;

7. Distorções nas negociações por pacote - Prestador de Serviço • Amostra não selecionada adequadamente por falta de conhecimento técnico; • Utilizaram todos os procedimentos sem avaliarem os de maior ocorrência; • Medo de assumir o risco a partir da negociação de procedimentos por pacote; • Cláusulas de exclusão não contempladas corretamente; • Falha na composição dos itens de inclusão nos pacotes;

8. Como preparar os procedimentos “por pacote” e diárias compactadas • Conhecer seus verdadeiros custos • Traçar o perfil epidemiológico da população atendida • Selecionar os principais procedimentos realizados • Avaliar a utilização de taxas e equipamentos pelo seu real tempo de utilização 5. Envolver as equipes que compõem o procedimento “por pacote” ou diária compactada a se comprometerem com os protocolos utilizados • Médicos, • Enfermagem, • Laboratório, • Banco de Sangue, • Compras - Materiais e Medicamentos • Fornecedores - OPME

9. Como preparar os procedimentos “por pacote” e diárias compactadas • Coleta de contas – dependendo do procedimento • Confecção do protocolo – “BONECO” • Aprovação do Corpo Clínico • Negociação com os Fornecedores • Relação Custo x Preço • Montagem do Preço de Venda • Análise do Mercado • Conhecer o seu contrato de prestação de serviços – com todas as definições corretas

10. Como preparar os procedimentos “por pacote” e diárias compactadas • Fazer contratos específicos para os procedimentos por pacotes e diárias compactadas – descrever todos os itens da INCLUSÃO– detalhando cada material especial - NUNCA DEIXAR INTERPRETAÇÃO DÚBIA • As cláusulas de EXCLUSÃO – devem ser claras – descrever os itens que não fazem parte daquele procedimento a ser negociado Após o estudo, preparar: • Protocolo de atendimento • Negociação com as equipes envolvidas • Documento de Compromisso – para que cada equipe coloque o “DE ACORDO”

11. Como preparar os procedimentos “por pacote” e diárias compactadas • Após a implantação da cobrança por pacote, avaliar: • A qualidade do atendimento prestado • O consumo em relação ao descrito no protocolo de atendimento, PARA: • Reajustar a composição do protocolo, inicialmente formatado • Renegociar com as equipes envolvidas • Reavaliar os consumos médios • Reavaliar o comprometimento das equipes • Reavaliar complicações, reinternações, intercorrências • Corrigir a média de permanência

12. CUIDADOS NA PREPARAÇÃO DE PROCEDIMENTOS POR “PACOTE” Confirmar: • Se todos os procedimentos que farão parte do estudo “por pacote” são realmente do mesmo tipo de atendimento. • Se todos os procedimentos selecionados tem as mesmas características para não ocasionar distorções nos cálculos. • Se todas os procedimentos selecionados possuem a mesma média de tempo de permanência. • Se todos os procedimentos selecionados não tiveram intercorrências.

13. CUIDADOS NA PREPARAÇÃO DE PROCEDIMENTOS POR “PACOTE” • Fazer auditoria dos procedimentos, confrontando prontuário x cobrança da conta. • Confirmar com as equipes multiprofissionais se as quantidades encontradas estão em conformidade com os procedimentos estudados. • Ajustar os consumos de acordo com cada tipo de procedimento, verificando se não houve divergência de cobrança entre procedimentos similares e procedimentos com intercorrências.

14. COMO REAVALIAR AS NEGOCIAÇÕES DE PROCEDIMENTOS POR “PACOTE” • Divergência de negociação por falta de acompanhamento adequado no resultado da cobrança de procedimentos “por pacote” • Auditoria pouco envolvida com os pacientes que estão internados com valor de cobrança já conhecido – tanto da parte do prestador quanto do convênio • Falta de negociação correta para procedimentos que estão aquém dos valores negociados levando à inviabilização dos mesmos – desfazendo a negociação “por pacote” • Falta de acompanhamento de custo na cobrança das contas – Contas abertas x Contas pacote

15. Vantagem da cobrança de procedimentos por “Pacote” • Desenvolvimento de parcerias; • Maior praticidade na revisão do preço; • Concentração de serviços em um prestador, tornando mais ágil a liberação de procedimentos • Envolvimento da classe médica na gestão dos custos; • Agilidade na liberação de procedimentos;

16. Vantagem da cobrança de procedimentos por “Pacote” • Maior praticidade na revisão dos preços; • Afastamento de negociações pontuais desgastantes e estímulo à negociação profissionalizada; • Co-responsabilização financeira total no resultado; • Estímulo à qualidade e a eficiência assistencial; • Disponibilidade de tempo para análise de procedimentos mais complexos.

17. Vantagem da cobrança de procedimentos por “Pacote” • Estímulo à economia de materiais e insumos; • Eliminação das glosas nos pagamentos; • Maior agilidade no faturamento das despesas e conseqüente redução do custo da desconfiança; • Facilidade no controle dos custos e na comparação de custo dos procedimentos entre os prestadores; • Possibilidade do aumento da lucratividade; • Facilidade na reavaliação periódica do pacote;

18. Conclusões Importante • Negociar contratos de prestação de serviços com cláusulas claras e bem esclarecidas. • Conhecer os seus procedimentos para fazer o custo correto e não ter prejuízos. • Ter boas equipes de negociação e auditoria

19. AGRADECIMENTOS • OBRIGADA! • DRA GIUSEPPINA PELLEGRINI