DIAGNÓSTICO PRENATAL

1. DIAGNÓSTICO PRENATAL ISABEL CASTRO VOLIO UNIVERSIDAD DE COSTA RICA INSTITUTO DE INVESTIGACIONES EN SALUD INISA 2010

2. Enfermedades genéticas Situación actual en el mundo: diagnóstico tratamiento prevención

3. Prevención de enf. genéticas Primaria  Secundaria  Terciaria

4. Opciones reproductoras para portadores de enf. genéticas 1. Antes del matrimonio: • no casarse • casarse normalmente • no casarse con otra persona portadora. 2. Después del matrimonio • no procrear • correr el riesgo • procrear si hay diagnóstico prenatal • procrear con una tercera persona • divorciarse

5. Indicaciones de dx prenatal citogenético • Edad materna igual o mayor que 35 años, • Padre / madre portador reacomodo cromosómico, • Cromosomopatía en un producto anterior, • Ultrasonograma anormal, • Marcadores séricos  tamizaje positiva, • Marcadores sonográficos  riesgo aumentado de cromosomopatía fetal.

6. Diagnóstico prenatal en general, indicaciones • Edad materna avanzada • Aborto habitual ( 3) • Historia familiar de enfermedad genética mendeliana o multifactorial conocida o sospechada • Riesgo aumentado de enfermedad genética por etnia, religión… • Teratógeno • Hallazgos ecográficos anormales • Resultados anormales del tamizaje en suero materno.

7. Técnicas de diagnóstico prenatal • INVASIVAS • amniocentesis • biopsia de corion • cordocentesis • biopsia de placenta • dx. Pre-implantación + FIV • fetoscopía • NO INVASIVAS • Ultrasonografía • Dopplersonografía • Tamizaje prenatal con marcadores bioquímicos • Células fetales en la circulación materna • ADN fetal libre en el plasma materno • Resonancia magnética fetal ultra rápida.

8. LAS METAS DEL DIAGNÓSTICO PRENATAL: • Identificación de anomalías incompatibles con la vida o discapacitantes para preparar a los padres o para ofrecer la opción de aborto. • Identificación de condiciones que pueden influenciar el momento, el lugar y el tipo de parto. • Identificación de los fetos que se pueden ver beneficiados de intervención pediátrica temprana. • Identificación de los fetos que se pueden beneficiar del tratamiento in utero.

9. Diagnóstico prenatal, alcances • Enfermedades monogénicas, cientos de enfermedades diferentes. • Malformaciones congénitas, muchas anomalías de la estructura fetal. • Defectos cromosómicos fetales de todo tipo

10. “amniocitos” • Primera mitad del embarazo: • membranas extraembriónicas, cordón y trofoblasto (capa superior, migran a través de poros en la membrana amniótica). • Segunda mitad: • derivadas propiamente del feto. • Aumento directamente proporcional a la edad gestacional, viabilidad inversamente proporcional. • Semana 14 viables el 20%, tercer trimestre < 5%

11. AMNIOCENTESIS TEMPRANA • antes de las 14 semanas • 5% fracaso para aspirar líquido • 1 ml de líquido por cada semana gestacional • predominan células de origen extraembrionario • más % de fracasos en crecimiento celular • riesgo mayor de pérdida fetal que para amnio convencional y biopsia de corion. • la incidencia de talipes fetal aumenta 10 veces en relación con la convencional.

12. Limitaciones de FISH • Técnicas • Es muy laborioso • Hay que ver muchas mitosis (25-50) • Económicas • Sondas son muy costosas

13. PCR Cuantitativa Fluorescente(QF-PCR) • Descrita en 1993 para la detección prenatal de t21 y t13 • Amplificación de marcadores polimórficos específicos para cada cromosoma • Primers fluorescentes • Análisis cuantitativo en un secuenciador

14. STRs (Short Tandem Repeats o microsatélites) • Distribuidos por todo el genoma • Alto grado de variabilidad • Productos fácilmente distinguibles • Amplificación “múltiplex” permite un alto poder de discriminación en una sola prueba

15. Heterocigota: Alelos de diferente tamaño y pueden distinguirse uno del otro • Homocigota: Alelos del mismo tamaño STR materno Electroforesis en gel de agarosa STR paterno QF-PCR Heterocigota 1:1 Homocigota

16. Proporción 1 : 1 : 1 Proporción: 1 : 2 Detección de trisomía en muestras prenatales Tres alelos de diferente tamaño (trialélico) Dos alelos de igual tamaño (dialélico)

17. Ventajas de la técnica • Muy exacta • Resultados rápidos (24 h) • Extracción de ADN de los amniocitos (sin necesidad de cultivo) • Resultado confiable a pesar de que falle el cultivo

18. Ventajas de la técnica • Varias muestras pueden ser manejadas por un solo operador • Validada en Europa, Asia y EEUU • Bases de STRs para todos los cromosomas

19. Alcances de la técnica • DP de aneuploidías (totales y parciales) • Detección de aneuploidías en células fetales en sangre materna • Evaluación de productos de abortos espontáneos • DP de otras enfermedades genéticas

20. Otros alcances • Origen parental y meiótico de la no disyunción • Detecta contaminación materna • Interrupción del embarazo en casos de t21, t13 y t18 antes del cariotipo completo • PGD (diagnóstico pre-implantatorio)

21. Limitaciones de la QF-PCR • Se necesita equipo de costo elevado • Múltiplex complejas • STRs muestran diferentes frecuencias en poblaciones • Mosaicismos con FP y FN

23. Biopsia de corion

24. Amniocentesis vrs muestra de vellosidades coriónicas • ambas muy efectivas en dx cromosomopatía fetal • amnio convencional menor tasa de fracaso y de falsos positivos, más segura (MVC con mayor riesgo de pérdida fetal y de deficiencias de miembros)  amnio convencional es preferible. • Si es necesario que el dx se realice en el primer trimestre, es mejor la MVC por vía transabdominal, pues tiene tasas de fracaso menores que la transcervical, y menor riesgo de pérdida fetal que con la MVC transcervical y que la amnio del primer trimestre.

25. Embriogénesis normal durante las primeras cinco divisiones celulares (mórula de 32 células) La mayoría de las células están destinadas a formar el citotrofoblasto. De 8 células dentro de la masa celular interna, solo dos forman el embrión per se, el resto forman estructuras extra embriónicas (saco vitelino, amnion, corion, núcleo mesodérmico de las vellosidades coriales).

26. MUESTRA DE TEJIDOS FETALES • INDICACIONES: • cuando el dx no es posible ni con cariotipo ni con la tecnología del ADN • cuando hay que corroborar un dx proveniente de amnio o de MVC • cuando se necesita el dx rápido por llegar tarde al cuidado prenatal • cuando el US ha detectado un marcador anatómico de aneuploidía • Atresia duodenal y sd de Down.

27. cordocentesis

28. CORDOCENTESIS • A partir de las 18 semanas de embarazo • el promedio de pérdidas fetales, cuando interviene un operador adecuadamente preparado, a mediados del segundo trimestre, es de 1-2%. • El cultivo de los linfocitos fetales demora 2-3 días, el análisis 1-2 días y el resultado final se obtiene en  4 días. • Se usa sobre todo cuando el US detecta una malformación fetal sugestiva de trisomía

29. DIAGNÓSTICO PRENATAL MEDIANTE TÉCNICAS DE OBTENCIÓN DE MUESTRAS TRANSABDOMINALES La biopsia de corion tiene más probabilidad de resultados ambiguos pues ~ 1-2% de las muestras reflejan mosaicismo confinado a la placenta. Además puede haber más chance de contaminación con células maternas.

30. Tamizaje prenatal de defectos genéticos Isabel Castro Volio INISA

31. Prevención primaria de trastornos genéticos • Malformaciones congénitas: • + ácido fólico • control de la DMID • control de mutágenos y teratógenos • Aberraciones cromosómicas: • desalentar la gestación en mujeres > 35 años • Enfermedades monogénicas: • identificación de portadores, en la población general o en poblaciones seleccionadas por raza, religión o bagaje étnico.

32. Prevención secundaria de trastornos genéticos • Malformaciones congénitas: • examen ecográfico de anomalías fetales • determinación de la AFP sérica en la madre • Aberraciones cromosómicas: • edad de la madre (un filtro) • marcadores bioquímicos en suero materno • historia familiar y obstétrica • marcadores sonográficos de cromosomopatía • Enfermedades mendelianas: • anamnesis familiar • tamizaje de portadores de la enfermedad para la cual tienen riesgo.

33. Tamizaje de enfermedades genéticas en la población en edad reproductora Identificación de las parejas de alto riesgo: tamizaje pre-concepción (historia familiar y médica, bagaje étnico, historia obstétrica) tamizaje de analitos en suero materno (para defectos tubo neural y cromosómicos) tamizaje mediante ecografía

34. Tamizaje (screening, cribado) prenatal • Es la identificación, de entre individuos aparentemente sanos, de aquellos que tienen riesgo suficientede un trastorno específico como para justificar una prueba o procedimiento diagnóstico subsecuente, o en algunas circunstancias, acción preventiva directa.

35. Requisitos para un programa de tamizaje prenatal ASPECTO REQUISITO 1. Trastorno bien definido 2. Prevalencia conocida 3. Historia natural bien conocida, importancia médica, tiene remedio 4. Financiero costo efectivo 5. Infraestructura disponible o fácil de instalar 6. Ética los procedimientos que siguen a un resultado positivo han sido acordados y son aceptables para todas las partes. 7. La prueba diagnóstica simple y rápida 8. El desempeño de la distribución de los valores de prueba la prueba en afectados y no afectados es conocida, el traslape es suficientemente pequeño y el punto de corte definido.

36. Tamizaje prenatal POBLACIÓN DE EMBARAZADAS  TAMIZAJE   RIESGO BAJO RIESGO ALTO   NO ACTUAR PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO

37. Cut-off level o punto de corte No afectados afectados # de em ba ra zos marcador EL MARCADOR PERFECTO Si existiera un marcador perfecto, entonces cualquier medición por encima del punto de corte indicaría la presencia del padecimiento que se está tratando de detectar. Por el contrario, una medición por debajo del punto de corte indicaría que el trastorno está ausente.

38. UN MARCADOR TÍPICO En la práctica, todos los marcadores con que contamos actualmente son imperfectos. El punto de corte se establece arbitrariamente. Un resultado falso negativo es uno que se ubica por debajo del punto de corte, aunque el padecimiento está presente. Un resultado falso positivo es el que arroja un resultado por encima del punto de corte a pesar de que el trastorno no está presente. El éxito del tamizaje se expresa como la tasa de detección para una cierta tasa de falsos positivos. El éxito de cualquier marcador individual puede aumentarse muchísimo mediante la medición de una combinación de marcadores diferentes. Se considera que un programa de tamizaje efectivo basado en varios marcadores es el que ofrece una tasa de detección mayor que 85% para una tasa de falsos positivos de 5%.

39. Marcadores séricos más comunes • Del segundo trimestre (15-20 semanas): • AFPalfa feto proteína • uE3estriol no conjugado • Inhibina A • GChgonadotrofina coriónica humana • De 10 a 20 semanas: GCh libre • De 8 a 13 semanas: PAPP-Aproteína plasmática asociada al embarazo - A.

40. Marcadores sonográficos más comunes • Entre las 11–13 semanas gestacionales • Translucencia nucal (nuchal translucency) • Entre las 20-24 semanas • Pliegue nucal (nuchal fold)

41. TAMIZAJE PRENATAL TERMINOLOGÍA • Tasa de detección: la proporción de población afectada con resultados tamizaje positivo. • Tasa de falsos positivos: la proporción de población no afectada con resultados tamizaje positivo.

42. Tamizaje de defectos del tubo neural • Se inició en los años 80 • Niveles  de AFP (alfa feto proteína) • Tasas de detección • ~ 75-90% de defectos abiertos del TN • > 90% de anencefalias • Además puede detectar ~ 85% de los defectos de la pared ventral • 16 - 18 semanas gestacionales • Ámbito 15 a 22 semanas.

43. Usos de la alfa feto proteína

44. Marcadores séricos en embarazos con Down (2do trimestre) MARCADOR • AFP • uE3 • GCh total • subunidad  libre • subunidad  libre • Inhibina A MoM promedio •  0.7 •  0.6 •  1.8 •  2.3 •  1.3 • 

45. LA CONCENTRACIÓN DE SUBUNIDAD BETA DE GONADOTROFINA CORIÓNICA EN EMBARAZOS CON Y SIN S. DE DOWN

47. Tamizaje prenatal, distribuciones de riesgo usando los marcadores alfa feto proteína, estriol no conjugado y gonadotrofina coriónica

48. DETECCIÓN DE SÍNDROME DE DOWN • Si se selecciona a las candidatas para diagnóstico prenatal en base a la edad solamente, la tasa de detección es de  30 %. • Si se ofrece el tamizaje a todas las embarazadas, entre 15 y 22 semanas gestacionales, utilizando los marcadores bioquímicos presentes en la sangre de la madre, la tasa de detección (con un 5% de falsos positivos), dependerá del número de marcadores a utilizar: • AFP  35 % • AFP + GCh 60 % • AFP + GCh + uE3 (test triple) 70 % • AFP + GCh + uE3 + inhibina A 80%

49. Factores que afectan la interpretación de los resultados del tamizaje prenatal • La edad materna • la edad gestacional • el peso materno • el grupo étnico • el embarazo gemelar • la diabetes insulino-dependiente • el sangrado vaginal • la historia obstétrica previa

50. Estrategias de tamizaje prenatal del segundo al primer trimestre • Diagnóstico más temprano y posible intervención. • Beneficios sicológicos, el diagnóstico se conoce antes. • La inclusión de la medición de la translucencia nucal proporciona información adicional al programa de tamizaje.