1 / 27

Tratamento Atual do Choque Paulo Ramos David João UTI- Pequeno Príncipe

Tratamento Atual do Choque Paulo Ramos David João UTI- Pequeno Príncipe. Choque: incapacidade de atender as demandas metabólicas teciduais, secundária à uma desproporção entre a oferta sanguínea e o metabolismo celular.

kina
Download Presentation

Tratamento Atual do Choque Paulo Ramos David João UTI- Pequeno Príncipe

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Tratamento Atual do Choque Paulo Ramos David João UTI- Pequeno Príncipe

  2. Choque:incapacidade de atender as demandas metabólicas teciduais, secundária à uma desproporção entre a oferta sanguínea e o metabolismo celular. Inadequação de suprir os tecidos com uma quantidade adequada de oxigênio. Definido por variáveis clínicas, hemodinâmicas, do uso do oxigênio e celulares.

  3. Débito cardíaco: FC x VS Depende: pré-carga- volume circulante pós-carga- resistência vascular sistêmica músculo cardíaco- contratilidade e FC Qualquer alteração num destes determinantes, há compensação.

  4. CHOQUE PVC baixa PVC baixa, normal PVC aumentada ou aumentada Choque Hipovolêmico Choque Cardiogênico FDM Constrição RVS Constrição RVS aumentada diminuída Perda de Volume Perda do Tônus Falha na Bomba Vascular 1. Sangue 1. Sepse 1. PO cir. Cardíaca 2. Plasma 2. Anafilaxia 2. Cardiopatias 3. Diarréia 3. Intoxicação 3. Obstrução ao fluxo Piva e Celiny. Medicina Intensiva em Pediatria 2004. Choque Séptico

  5. Choque séptico: reconhecido antes da hipotensão pela tríade clínica: - hipo ou hipertermia - alteração do estado mental - vasodilatação periférica ( choque quente) ou vasoconstrição periférica ( choque frio) Variáveis hemodinâmicas, celulares e do uso do oxigênio também fazem parte

  6. Propósitos do tratamento. - manter pressão de perfusão ( PAM-PVC) acima do ponto crítico - manter índice cardíaco 3,3- 6,0l/min/m2 - manter SvO2> 70% - restaurar estado mental - manter débito urinário. 1ml/Kg/h Carcillo Crit Care Med 2002 Vol 30; 6:1365-1377

  7. Limites da frequência cardíaca e pressão de perfusão (PAM-PVC) de acordo com a idade RN termo FC(bat/min) PAM-PVC(cmH2O) 120-180 55 <1 ano 120-180 60 <2 anos 120-160 65 <7 anos 100-140 65 < 15 anos 90-140 65 J Pediatria (Rio J) 2002;78(6):449-66

  8. Bases para o tratamento. 1- Doença base 2- Aumentar oferta e captação de O2 3-Repor volume circulante 4- Corrigir inotropismo negativo 5- Aumentar a contratilidade cardíaca 6- Diminuir o tônus vascular (RVP)

  9. Ceneviva et al Pediatrics 1998;102(2):19(1 e 6) Choque séptico: 58%: baixo DC alta RVS 22%: baixo DC baixa RVS 20%: alto DC baixa RVS

  10. Oferta de Oxigênio (DO2) Maior determinante do consumo de O2. DO2 = IC x CaO2 x 10 CaO2 = Hb x SatO2 x paO2 Consumo de O2 =IC x CaO2 x ExtO2 150ml/min/m2

  11. Reposição Volêmica Iniciar 20 ml/Kg de cristalóide (SF ou Ringer) cada 20 minutos e avaliar resposta Melhor resposta com altos volumes na primeira hora 60 ml/kg até 200 ml/Kg Carcillo et al JAMA 1991; 266:1242-1245 Na primeira hora: -20 ml/kg 68% de óbito -60 ml/Kg melhor sobrevida não aumentaram complicações

  12. Cristalóide X Colóide menor custo maior custo maior volume menor volume( 90% (25% permanece IV) permanece IV 2 horas) edema intersticial mais complicações Brit Med Journal 1998;316:961-4 Taxa de mortalidade 6% maior com albumina

  13. Petros Ped Crit Care Med 2001;2-20 Polard Arc Dis Child 1999;80:290-296 5% de mortalidade e em meningococcemia com albumina 5%. NEJM 2004;330(2):2247-56 7000 pacientes com choque séptico Albumina 4%x SF Sem diferença de mortalidade

  14. Conduta prática Iniciar SF ( 60 ml/Kg 1a hora) Persiste choque ou edema: albumina 5% Também em desnutridos (< 2,5 mg%) nefróticos Plasma: evitar- libera cininas exceção - coagulopatias Starchs, Solução Hipertônica: poucos estudos

  15. SORO FISIOLÓGICO (20-30 ml/kg) Não responde SORO FISIOLÓGICO (20-30 ml/kg) Não responde Catéter Urinário, PVC PVC < 5 mmHg Soro Fisiológico (20-30 ml/kg) (até PVC > 5 mmHg) PVC > 5 mmHg Não responde Suporte Farmacológico

  16. Suporte Hemodinâmico Na primeira hora: Iniciar dopamina 5mcg/Kg/min ( efeito delta) má resposta, aumentar: 5-10 mcg/Kg/min (efeito beta) > 10 mcg/Kg/min (efeito alfa) Outra opção: associar dobutamina 10-20mcg/Kg < 6 meses pouca resposta à dopamina Adrenalina 0,2 mcg/Kg/min ???

  17. Choque refratário: não responde à Dopa/Dobuta - choque frio: adrenalina 0,2 mcg/Kg/min efeito beta 1 e 2 > 0,3 mcg/Kg/min efeito alfa -choque quente: nor-adrenalina 0,2-0,5 mcg/Kg/min Não respondeu: considerar hidrocortisona

  18. Uso empírico do corticóide: choque refratário a catecolaminas, púrpura fulminante, uso crônico Doses: 50 mg/Kg na meningococcemia 5 a 10 mg/Kg 6/6 h ou 1 a 2 mg/Kg/h Altas doses de corticóide repetidas não melhoram a sobrevida no choque e aumentam as complicações Doses mais baixas mostraram benefício Pharmacoterapy 2003; 23(4):514-525

  19. Após a primeira hora: monitorização adequada Objetivos: enchimento capilar <2s pulsos normais extremidades quentes débito urinário > 1 ml/Kg/h estado mental normal pressão de perfusão normal SvO2 > 70% Manter Hb>10

  20. Reposição Volêmica Perda de líquidos e persistente hipovolemia secundária à perda capilar persistente. Usar volume para atingir os objetivos Uso de drogas 1- Choque frio com baixo DC, alta RVS, PA normal Usar vasodilatadores: nitroprussiato de sódio ou nitroglicerina Inbidores da fosdiesterase II : amrinona e milrinona

  21. Milrinona: diminui a RVS, RVP e inótrópico + Dose: 0,5 -7,5 mcg/Kg/min Não usar dose de ataque 2- Choque frio, PA baixa, DC baixo, alta RVS: adrenalina 0,2 a 0,5 mcg/Kg/min até 2 mcg/Kg/min se baixa FC > 0,3 mcg/Kg/min efeito alfa Em altas doses associar vasodilatador

  22. 3- Choque quente: DC alto, RVS baixa, PA baixa Noradrenalina: 0,2-0,5 mcg/Kg/min acima de 0,2 perde efeito inotrópico vasopressor até 5 mcg/Kg/min Associar com dobutamina ou milrinona quando melhora a PA Não tem efeito beta 2 Noradrenalina melhora a PA, normaliza o fluxo urinário e o clearence de cretinina e não piora a isquemia em órgãos terminais. Chest 2004;(126)2:534-539 Semin Resp Crit Care Med 2004: 25(6):673-681

  23. Complicações - Choque Hemorrágico - Pneumotórax - Tamponamento Cardíaco - Infecção Abdominal - Hipo e Hiperglicemia - Hipocalcemia -Acidose

  24. Insuficiência Adrenal 30 % dos casos de choque Cortisol basal < 18 mcg/dl Resposta à corticotropina < 9 mcg/dl Mesmo com valores normais de cortisol

  25. Pizarro ,Troster, Damiani, Cracillo Absolute and relative adrenal insufficiency in children with septic shock Critical Care Medicine 2005 Ap; 33(4):855-859 57 crianças com choque séptico Resposta ao ACTH < 9 mcg/dl após 30 minutos = insuficiência adrenal - Absoluta cortisol < 20 mcg/dl 18% Todas catecolamina resistente - Relativa Cortisol > 20 mcg/dl 26%: 80% catecolamina resitente 20 % dopa/dobuta resistente Ausência em choque fluido responsivo

  26. Choque Refratário Baixa PA apesar de catecolaminas: 1-Vasopressina 0,05-0,1U/min Aumenta PAM e diminui o requerimento de catecol. Ped Crit Care Med 2004;25(2):188-189 Sem Resp Crit Care Med 2004;25(6):673-681 2- Triiodotironina ou liotironina: hipotireoidismo em Trissomia do 21 e doenças do SNC( alterações da hipófise) 3- ECMO- bons resultados em RNs

More Related