RELATO DE CASO Varicela infectada e Choque Séptico Giancarlo de Queiroz Fonseca/Escola Superior de Ciências da Saúde/

1. RELATO DE CASO Varicela infectada e Choque Séptico Giancarlo de Queiroz Fonseca/Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF Coordenação: Elisa de Carvalho

2. CASO CLÍNICO J.V.F.T, masculino, branco, 4 anos, nascido em 19.03.02 em Cana Brava –MG. Paciente admitido no HRAS às 10h40min do dia 14.09.06. Veio procedente do Hospital de Unaí-MG com história de febre há 4 dias da internação neste hospital acompanhada de pápulas orais, que se disseminaram para tronco e, posteriormente, membros. Associado ao quadro há relato de edema em hemiface direita após lesão em região maxilar (?).

3. CASO CLÍNICO Ficou internado no hospital de Unaí durante 1 dia, sendo feito uso de cefalotina 8/8h, polaramine e submetido a um RX tórax sem alterações. Foi transferido, em seguida, para o HRAS. Não há relatos de antecedentes. Ao exame (14.09.06): MEG, irritado, consciente, orientado, taquicárdico, acianótico, desidratado, perfusão > 5s FC: 190bpm TAX: 37,7ºC FR: ? AR: MVF S/ RA

4. CASO CLÍNICO ACV: RCR 2T Bulhas hipofonéticas S/S. Pulsos periféricos filiformes Abdome: plano, “algo tenso”, extremamente doloroso difusamente Pele: Lesões crostosas alternadas com pústulas circundadas por equimoses em todo o corpo. Presença de edema e de exantema generalizado. Edema doloroso com hiperemia e depressível em maxilar D

5. RESUMO Paciente de 4 anos Febre há 6 dias Proveninente do Hospital de Unaí, onde fizeram uso de cefalotina por 1 dia Pápulas de início em região oral com disseminação para tronco e membros Edema em hemiface direita após lesão maxilar D direito FEBRE + PÁPULAS + EDEMA FACIAL

6. RESUMO Exame físico Irritabilidade Taquicardia Desidratação Febre Pulsos filiformes + bulhas hipofonéticas Abdome tenso Crostas + pústulas + equimose + edema CHOQUE + LESÃO EXANTEMÁTICA

7. O que pesquisar em doenças exantemáticas • Período prodrômico • Características do exantema • Presença de sinais patognomônicos • Testes laboratoriais • Antecedentes de doenças infecciosas e de imunização • Período de incubação e de infectividade ?

8. ABORDAGEM • Tipos de Erupção • Eritematomaculopapular (mancha elevada) • Exantema obrigatório: sarampo, rubéola, escarlatina, eritema infeccioso, exantema súbito • Exantema eventual: mononucleose infecciosa, toxoplasmose, meningococcemia, enterovirose, tifo exantemático, síndrome da pele escaldada estafilocócica, CMV • Outros: queimadura solar, erupção medicamentosa, eritema tóxico, síndrome linfática mucocutânea

9. ABORDAGEM • Tipos de Erupção • Papulovesiculosa (elevação com líquido) • Exantema obrigatório: varicela, herpes simples, herpes zoster, riquetsiose variceliforme • Exantema eventual: coxsackioses • Outros: impetigo, picada de inseto, urticária papulosa, erupção por drogas, molusco contagioso

10. ABORDAGEM Hipóteses para o caso • Rubéola • Sarampo • Varicela • Impetigo • Miliária • Síndrome de Stevens-Johnson

11. RUBÉOLA

12. RUBÉOLA Agente: togavírus específico (Rubivírus) Incidência: 5-14 anos Ocorrência: primavera ou inverno Incubação: 14-21 dias Contágio: 1s antes até 5d após exantema / gotículas de secreções ou transmissão vertical Manifestações Clínicas: Criança: 1º. sinal é o exantema Adolescente / adulto jovem: febre, cefaléia, anorexia, coriza, tosse, faringite, conjuntivite, artralgia, esplenomegalia, mialgia, mal-estar

13. RUBÉOLA Exantemas: Manchas rosas e avermelhadas Início em face Coalescem no tronco em 1 dia Não acometem membros Linfadenopatia: Pode aparecer 1 semana antes do exantema Generalizada Mais retroauricular e occipital

14. RUBÉOLA Linfadenopatia (cont...): Aumento de volume e dor Continuam palpáveis após semanas Laboratório: Leucopenia discreta, plasmócitos, linfócitos atípicos ocasionais, plaquetopenia Sorologia: IgM Diagnóstico: 5-14 anos Sem febre e sem comprometimento do estado

15. RUBÉOLA Diagnóstico (cont...): Linfadenomegalia cervical, occipital e retroauricular Erupções no dia seguinte ao da linfadenomegalia Erupções: manchas róseas no rosto durante 3 dias Excluir rubéola se ocorrer: Febre alta, verão e nenores de 5 anos

16. RUBÉOLA Imagens:

17. SARAMPO

18. SARAMPO Manifestações Clínicas: Febrícula, mal-estar, prostração, anorexia Oculares: fotofobia, catarro ocular, congestão, lacrimejamento Respiratório: coriza, espirros, tosse seca, secreção catarral - valorizar Linfonodos: linfadenomegalia generalizada - mais retroauricular, cervical e occipital Laringite catarral, possível pneumonite

19. SARAMPO Manifestações Clínicas (cont...): Enantema de Koplik: 50-80% casos. Pequenas manchas vermelho-azuladas e rodeadas por halo avermelhado no nível dos molares (duração: 2-6d), podendo piorar com 3d – complicações bacterianas

20. SARAMPO Exantema (morbiliforme): Início: retroauricular 4º. d doença ou após 2 dias do exantema de Koplik Duração: 1 semana Máculas ou manchas róseas – pápulas não pruriginosas Cabeça (1º.d) – tronco (2º.d) – membros (3º.d) Descamação furfurácea da pele em semanas

21. SARAMPO Imagens:

22. VARICELA

23. VARICELA Agente: Herpesvirus varicella (VZ – HVV3 – adenovírus) Incidência: 5-9 anos Ocorrência: súbita + progressão rápida da erupção Incubação: 11-21 dias (média: 14d) Contágio: alto / gotículas (tosse ou espirro), vesículas (pele infectada) e transmissão vertical Aspectos Gerais: RN é protegido por Ac maternos até 6-15m Vírus: capacidade de ficar latente nos neurônios

24. VARICELA Erupção: Máculas pequenas - pápulas - vesículas ovais claras com halo eritematoso - crostas Distribuição centrípeta: tronco - pescoço e face Poupa extremidades em alguns pacientes Polimorfismo regional: lesões em todos os estágios em uma área anatômica Podem acometer couro cabeludo e mucosas Relacionadas diretamente com febre Prurido + linfoadenopatia

25. VARICELA Complicações: Infecção bacteriana: pesquisar febre > 4d, pensar em estreptococos ou estafilococos, elevação de febre na evolução e pesquisar fasciíte (dor local + eritema) Trombocitopenia + hemorragia de pele e mucosas Hemorragia interna Ataxia cerebelar Pneumonia (pouco freqüente) Síndrome de Reye (vômitos persistentes)

26. Fasciíte Necrotisante Destruição bacteriana destrutiva e progressiva do tecido subcutâneo + fáscia superficial Causas: lesões de pele, trauma, úlcera crônica, psoríase, cirurgia e outros Tipos I- flora mista - anaeróbios + outras bactérias II- Estreptococo (A) +/ou estafilococo MC: edema grave, dor, rápida progressão, resposta pobre à ATB

27. Fasciíte Necrotisante Estreptococos e estafilococos (isolados ou em sinergismo) Clostridium perfringens Bacteroides fragilis Clostridium sp. Peptostreptococcus Enterobacteriaceae Coliformes Proteus sp. Pseudomonas aeruginosa Klebsiella sp. Escherichia coli Agentes comuns

28. Fasciíte Necrotisante Diferencial: celulite Tratamento: ATB amplo espectro Debridamento cirúrgico

29. VARICELA Tratamento: Higiente corporal + sabão anti-séptico Cortar unhas rentes Antitérmicos – evitar aspirina (risco de S. Reye) Antipruriginosos e/ou anti-histamínicos Fasciíte: clindamicina IV Infecção 2ª.: cobrir estafilococos e estreptococos Se em uso de corticóides - doses fisiológicas Aciclovir (casos graves)

30. VARICELA Imagens:

31. VARICELA Imagens:

32. IMPETIGO

33. IMPETIGO Formas: bolhosa e não bolhosa Agentes: estreptococos e estafilococos Epidemiologia: Aparecimento súbito com contágio superficial e contagioso Ambiente quente e úmido Higiene pessoal deficiente Traumatismos e escoriações Praia, piscina e escolas

34. IMPETIGO MC Bolhosa Vesículas ou bolhas, volumosas, que fiam purulentas, rompem-se espontaneamente, deixam uma base desnuda vermelha Lesões evoluem centrifugamente Confluem formando lesões circinadas (bordas em arco) com crostas na periferia Staphylococcus aureus

35. IMPETIGO MC Não bolhosa Pequenas lesões vesicobolhosas arredondadas, isoladas ou confluentes com saída de líquido seropurulento Secam - crostas melicéricas (amarelo-marrom) Quando a crosta é removida a superfície da pele fica erosada Não deixa cicatriz Estreptococo beta-hemolítico do grupo A

36. IMPETIGO Imagens:

37. MILIÁRIA

38. MILIÁRIA Agente: retenção de suor na epiderme Epidemiologia: Sudorese abundante Processo febril associado Região frontal, pescoço, dorso e dobras de pele MC: Podem ocorrer: prurido, halo inflamatório Localização superficial ou profunda Vesículas claras, grandes ou pequenas

39. MILIÁRIA Imagens:

40. SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON

41. SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON Forma grave do eritema multiforme Lesão de pele e mucosa + febre + MEG Causa: hipersensibilidade toxialérgica a agentes medicamentosos (sulfa, barbitúricos, penicilina, hidantoína) e ao micoplasma Pródromos: resfriado, inflamação de garganta, vômitos, febre, diarréia, mialgia, artralgia Eritema surge 1-3 semanas após exposição à droga Não há provas laboratoriais

42. SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON Evolução Aparece em surtos (5 estágios) 1- Exantema morbiliforme ou escalatiforme, doloroso e com arroxeamento purpúrico que se dissemina 2- Bolhas, sinal de Nikolski (descolamento da pele) 3- Ruptura da bolha – aspecto do grande queimado 4- Pseudomembrana 5- Cura (após 6 semanas)

43. SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON Imagens:

44. Qual é a mais provável ? Lesão do paciente do caso

45. Qual é a mais provável ? Lesão do paciente do caso

46. Hipótese Diagnóstica VARICELA

47. EVOLUÇÃO 14.09.06 Adenite cervical à direita com mancha purpúrica Torporoso, pálido, desidratado ECG: 15 FC: 184bpm PA: 92x42mmHg Ceftriaxona + Clindamicina Dobutamina + Noradrenalina Primeira Gasometria - UTI pH: 7,28 HCO3-: 12.3 pO2: 82.8 BE: -16.8 pCO2: 9.1 SatO2: 96%

48. EVOLUÇÃO 14.09.06 TOT + Acesso venoso + VM + PEEP + SNG + SVD Acrescentados Aciclovir e hidrocortisona Persiste com pulsos finos, edemaciado, febril, taquicárdico e com pulsos finos AR: roncos difusos

49. EVOLUÇÃO 15.09.06 Midazolam + Fentanil Omeprazol + Vitamina K Perfusão lentificada e melhor Recebeu plasma fresco Suspenso Aciclovir Acrescido Oxacilina Lesão violácea em MMSS D e dorso E de 10cm Parecer da Cirurgia

50. EVOLUÇÃO 16.09.06 Febril Boa saturação Boa diurese Cirurgia programa debridamento (fasciíte ?) Edemaciado e hidratado Perfusão lenta AR: crépitos em base direita