Enfermedad Diarreica Aguda

1. Enfermedad Diarreica Aguda Santiago Paz Manrique Interno de Medicina Hospital Regional del Sur – ALAR 3

2. Generalidades • Las enfermedades diarreicas son la segunda mayor causa de muerte de niños menores de cinco años. • Las enfermedades diarreicas matan a 1,5 millones de niños cada año. • Las enfermedades diarreicas afectan principalmente a los niños menores de dos años. • La diarrea es una de las principales causas de malnutrición de niños menores de cinco años. (OMS 2009)

3. Generalidades • La prevalencia de diarrea entre niños menores de cinco años alcanza el 13.2% (2007-2008). • Niños de 12 a 23 meses 22.7%, niños de 48 a 59 meses de edad 5.8%. • 16.3 por ciento entre los niños de mujeres del Sector económico E, en comparación con 7,8 por ciento entre las que se ubican en el Sector A • Casi no se encuentran diferencias dependiendo del sexo o el área urbana o rural, o de educación.

4. Generalidades • Arequipa: • 12% de niños menores de 5 años con diarrea. • 4 a 5 episodios al año, en promedio. • 0.8% de esos niños presentaron diarrea con sangre. • Según edad en meses: • Menos de 6 meses: 10.4 • 6-11: 19.8% • 12-23: 22.7% • 24-35: 15.1% • 36-47: 8.2% • 48-59: 5.8% (ENDES Continua 2007-2008).

5. Definición • CIE 10: A09 • Aumento del volumen de las heces, con disminución en la consistencia y aumento en la frecuencia en relación a lo habitual. • Realización de deposiciones tres o más veces al día (o con una frecuencia mayor que la normal para la persona) de heces sueltas o líquidas.

6. Precisiones • La deposición frecuente de heces formes (de consistencia sólida) no es diarrea, ni tampoco la deposición de heces de consistencia suelta y “pastosa” por bebés amamantados. • La diarrea disentérica se puede acompañar se puede acompañar de tenesmo, fiebre o dolor abdominal intenso.

7. Clasificación • Según el mecanismo de producción: • Diarrea osmótica. • Diarrea secretora. • Diarrea causada por un agente infeccioso. • Diarrea causada por un tumor. • Diarrea por aumento de motilidad intestinal. • Diarrea exudativa. • Diarrea irritativa por fármacos.

8. Clasificación • Según etiología: • Viral: es la mayor causa de diarrea aguda. • Rota virus • Norwalk • Adenovirus enterico • Calicivirus • Bacteriana: • Salmonella • EscherichiaColi • Shiguella • Campylobacter • Clostridium • Yersinia • Vibrio Cólera • Infecciones parasitarias: • Giardialamblia • Entamoebahistolytica • Otras causas menos comunes: • Diarrea asociada a antibióticos • Intoxicación alimentaría • Sobrealimentación en neonatos

9. Patogenia • Mecanismo citopático: • Virus (rotavirus, calcivirus,astrovirus, etc.). • Intestino delgado proximal. • Destrucción de enterocitos maduros. • Disminución de disacaridasas y bomba Na-K • Mecanismo enterotóxico o secretorio: • Vibrio cholerae, E.colienterotoxígeno, Citrobacter y Cryptosporidium (adherencia sin invasión). • Estimulan mediadores intracelulares denominados segundos mensajeros (enterotoxina resistente al calor: AMPc o enterotoxina termolábil: GMPc), que actúan como secretagogos. • Deshidratación mayor.

10. Patogenia • Mecanismo enteroinvasor: • Salmonella, Shigella,Escherichia colienteroinvasor, Yersinia y Campylobacter. • Si la invasión llega a la lámina basal y a la submucosa habrá un riesgo de bacteriemia. • Las heces presentan,leucocitos y sangre, si hay afección de la submucosa. • Mecanismo citotóxico: • Raro:Clostridium difficile, E. colienterohemorrágico y, a menudo, Shigella. • Se produce en el colon, donde lesionan el colonocito, produciendo fiebre, dolor abdominal, y deposiciones con moco y sangre.

11. Duración • Diarrea aguda • Gastroenteritis. • Hasta 4 semanas de duración. • Alguna literatura refiere 14 días máximo. • Diarrea crónica o persistente • Duración superior a 4 semanas. • Alguna literatura refiere más de 14 días.

12. Diagnóstico Diferencial • Fibrosis Quística. • Síndrome de mal absorción intestinal. • Enfermedad celiaca. • Apendicitis Aguda. • Enteropatía perdedora de proteínas. • Linfangiectasia intestinal. • Colon irritable. • HIV. • Acrodermatitisenteropática. • Intususcepción. • Vólvulo. • Intoxicación Alimentaría. • Enfermedad Inflamatoria intestinal. • Alergia a proteína de leche de vaca o soya.

13. Signos y síntomas de deshidratación. • Vómitos. • Fiebre. • Alteración del estado del sensorio. • Dolor abdominal. • Distensión abdominal. • Convulsiones. • Oliguria/anuria.

14. Evaluación de la deshidratación • Deshidratación de 1er grado o incipiente: • Pérdida de menos del 5% del ACT. • Sin signos. ni síntomas. • Deshidratación de 2do grado o moderada: • Pérdida de 5 al 10 % del ACT. • Sed. • Comportamiento inquieto o irritable. • Reducción de la elasticidad de la piel. • Ojos hundidos. • Deshidratación de 3er grado o grave: • Pérdida de más del 10% del ACT. • Choque, con pérdida parcial del conocimiento, falta de diuresis. • Extremidades frías y húmedas, pulso rápido y débil, tensión arterial baja o no detectable y palidez. • La deshidratación grave puede ocasionar la muerte si no se restituyen al organismo el agua y los electrolitos perdidos, ya sea mediante una solución de sales de rehidratación oral (SRO) o mediante infusión intravenosa.

15. Historia Clínica • Evaluar el inicio, la frecuencia, cantidad y carácter de las deposiciones y los vómitos. • Ingesta oral, incluyendo lactancia humana, otros fluidos y comidas. • Gasto urinario. • Peso anterior al evento. • Síntomas asociados, incluyendo fiebre o cambios en el estado mental. • Antecedentes personales, patológicos (enfermedades subyacentes, HIV) • Uso de medicación. • Historia social relevante.

16. Gasto urinario • Lactantes: • 2-3 ml/Kg/hora. (Alguna literatura: 5-6) • Niño: • 1-2 ml/Kg/hora. • Adulto: • 1-2 ml/Kg/hora. • 50 ml/hora. • <30-20 ml/hora: oliguria.

17. Examen Físico • Peso • Funciones Vitales (FR, FC, T, PA) • Signos de deshidratación (ver tabla). • Presencia de edemas. • Presencia y calidad de ruidos hidroaéreos. • Estado neurológico.

18. Exámenes auxiliares • Hemograma • AGA + Electrolitos. • Reacción inflamatoria en heces: Presencia de leucocitos fecales, indica infección entero- invasiva. • Lacto ferina fecal, altamente sensible como marcador de PMN. • Phfecal de 5.5 o menos o sustancias reductoras (+), indica malabsorción de carbohidratos, secundaria diarrea viral. Si es > o igual a 8 de sugiere cólera. • Parasitológico en heces • Coprocultivo: solo si hay sospecha de cuadro entero – invasivo.

19. Manejo • ABC, estabilización hemodinámica. • Estado neurológico. • Evaluar el grado de deshidratación, para aplicar: • Plan A: Ambulatorio / Domiciliario. • Plan B: Ambulatorio u Hospitalario, según criterio. • Plan C: Hospitalario. • Evaluar la tolerancia oral: • Continuar la dieta usual. • No suspender lactancia materna • Antibióticoterapia.

20. Manejo • Plan A: • Sin signos de deshidratación. • Suele haber tolerancia oral. • Aumentar la frecuencia de la alimentación en lactantes. • Explicar signos de deshidratación a la madre. • Líquidos a voluntad. • Si el vómito es intenso, pero aún sin signos de deshidratación, se aplica 10 cc/kg, después de cada deposición.

21. SRO casera • Esta es la receta para una solucion casera de rehidratacion oral de bajo costo es: • Azucar (Azucar refinada de uso casero): 8 cucharaditas rasas (40 ml/40 g). • Sal (Sal refinada y yodada de uso casero): 1 cucharadita rasa. • Agua potable: 1 litro. • Fructuosa (azucar de frutas) o endulzantes artificiales no deben ser usados en lugar de azucarcomun. • Para agregar potasio y mejorar el sabor, puede agregar jugo de naranja o de platano. Por cada litro use: • Media taza de jugo de naranja o bien. • Medio platano maduro (banano) machacado (en pasta).

22. Manejo • Plan B: • Paciente con diarrea aguda. • Signos de Deshidratación de 1er y 2do grado. • Puede o no haber tolerancia oral. • Alimentación? • 100-150 cc/kg, cada 4 horas. 10 cc/kg tras cada deposición. • Reevaluar cada hora (peso, estado general). • Si fracasa (no hay tolerancia oral, cuadro se prolonga, grado de deshidratación aumenta), pasar a plan C de inmediato.

23. Manejo • Plan C: • Pre shock. • Deshidratación de 3er grado, inestabilidad hemodinámica. • Reposición endovenosa: • 1ra hora: 50 cc/kg • 2da hora: 25 cc/kg • 3era hora: 25 cc/kg • Reevaluar cada hora y reformular el plan cada 3 horas.

24. Manejo endovenoso lento • I: • Déficit de 10-50 cc, reponer 110-150 ml/kg/día (Más de 12 kg de peso: 2000-2500 ml/m2/día). • II: • Déficit de 50-100 cc, reponer 150-200 ml/kg/día (Más de 12 kg de peso: 2500-3000 ml/m2/día). • III: • Déficit de 100-150, reponer 200-250 ml/kg/día (Más de 12 kg de peso: 3000-3500 ml/m2/día Superficie corporal: - Menor de 2 años: SC = (Peso x 4 + 9)/100 - Mayor de 2 años: SC = (Peso x 3 + 9)/100

25. Antibióticos • Esquema empírico, pensando en aquel microorganismo que puede causar complicaciones letales: Shigella.