BRONQUITIS AGUDA

1. BRONQUITIS AGUDA Dra. Georgina Chi Lem Departamento de Educación Médica Contínua y Desarrollo. INER

2. BRONQUITIS AGUDA.Situación real • Aumento de la resistencia a antibioticos. • Streptococcus pneumoniae (neumonía, meningitis, sinusitis, otitis media bacterianas). • Infecciones respiratorias agudas: principal motivo de prescripcion de antibióticos en p.ambulatorios.

3. BRONQUITIS AGUDA. Relevancia. • Es uno de los Dx. más frecuentes en consulta externa. • Tradicionalmente se ha tratado con antibióticos. • Es U.S.A. (2000): 30,000,000 de consultas por tos: 12,000,000 diagnósticos de bronquitis aguda. • 70-90% tuvieron prescripción de antibióticos.

4. BRONQUITIS AGUDA.Relevancia. • En U.S.A.(2001): 106,000,000 de recetas por antibióticos (10% eran medicamentos ambulatorios) • La mayoría por: infecciones respiratorias agudas. • Antibióticos aún en I.R.A.s virales (50-75%). • COSTO del tratamiento de bronquitis aguda: $200 A 300,000,000 US dlls/año.

5. BRONQUITIS AGUDA.Clasificación. • INFECCIOSA: viral en 95% • IRRITATIVA: compuestos químicos, humos, polvos.

6. INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS. • Clasificación de acuerdo a la localización anatómica del síntoma predominante.

7. I.R.A.: Clasificacion de acuerdo al sintoma predominante. • Sin síntoma predominante: INFECCION (inespecifica) DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR . • Sintomas nasales y sinusales: RINOSINUSITIS. • Dolor otico: OTITIS. • Dolor faringeo: FARINGITIS. • TOS: BRONQUITIS AGUDA.

8. INFECCIONES INESPECIFICAS DEL TRACTO RESP. SUPERIOR. *Hay sintomas rino-sinusales, faringeos y de las vias respiratorias inferiores, pero ninguno predomina. *Generalmente tienen etiologia viral y se resuelven espontaneamente. *Tipicamente duran 1-2 semanas. *Sintomas severos (fiebre, mialgias): influenza y parainfluenza. *Sintomas leves: rinovirus. *Otros: adenovirus y virus sincicial respiratorio.

9. BRONQUITIS AGUDA.Definicion. • Enfermedad aguda de las vias respiratorias en adultos inmunocompetentes, sin co-morbilidad, de 1-3 semanas de duración, con tos como característica prominente, y en quiénes se ha descartado neumonia. • Con o sin produccion de esputo. • Generalmente cursa con otros sintomas generales y del tracto respiratorio superior.

10. BRONQUITIS AGUDA

11. TOS PERSISTENTE O CRONICA:(NO bronquitis cronica) • Tos de más de 3 semanas de duracion. • Con placa de tórax normal: escurrimiento retrofaringeo, asma, reflujo gastroesofagico (75%). • Bronquitis cronica: tos con esputo, por al menos 3 meses, por 2 años consecutivos, en ausencia de enfermedad que pueda causar tos productiva.

12. BRONQUITIS AGUDA COMPLICADA Pacientes con enfermedad pulmonar o cardiaca previa, inmunosupresión o sobreinfección bacteriana posterior a infección respiratoria viral aguda, que desarrollan signos de neumonia.

13. BRONQUITIS AGUDAEtiologia. • Virus respiratorios: influenza A y B, parainfluenza, V.S.R.,coronavirus, adenovirus,rinovirus. • Bacterias (<10%): Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae.

14. BRONQUITIS AGUDA • Streptococcus pneumoniae. • Haemophilus influenzae. • Moraxella catarrhalis. • NO HAY EVIDENCIA DE QUE PRODUZCAN BRONQUITIS AGUDA EN ADULTOS SIN ENFERMEDAD PREVIA.

15. BRONQUITIS AGUDA.Cuadro clínico. FASE AGUDA. FASE PROLONGADA.

16. BRONQUITIS AGUDA.Fase aguda. • Inoculacion del epitelio traqueo-bronquial: liberacion de citokinas y activacion de celulas inflamatorias. • Fiebre, malestar general, mialgias. • Dura 1-5 dias.

17. BRONQUITIS AGUDA.Fase prolongada. • Hipersensibilidad del epitelio traqueo-bronquial y de los receptores de vias aereas (hiperreactividad bronquial - HRB). • Tos, esputo, sibilancias. • Dura 1-3 semanas. • Alteraciones en las PFR compatibles con HRB son frecuentes y transitorias.

19. BRONQUITIS AGUDA.Diagnostico diferencial. • Con ASMA: es dificil; en bronquitis aguda puede haber HRB transitoria y PFR anormales. • ASMA MONOSINTOMATICA (TOS): Tos persistente (>2-3 semanas), sin sibilancias, empeora por las noches, la desencadena el ejercicio o la exposicion al frio. Mejoria en las PFR con broncodilatador. Prueba de reto positiva.

20. BRONQUITIS AGUDA.Diagnostico diferencial. • Descartar NEUMONIA. • Sospecharla en ancianos (>60 años) o en pacientes con co-morbilidad previa. • Si no hay anormalidades en SIGNOS VITALES, ni HALLAZGOS PATOLOGICOS en la E.F.: baja probabilidad de neumonia. • FC>100/min, FR>24/min, Temp.oral >38 C

21. BRONQUITIS AGUDA. • Placa de tórax normal o discreto aumento de la trama broncovascular.

22. NEUMONIA. • Consolidación del parénquima pulmonar.

23. BRONQUITIS AGUDA.Aspecto purulento del esputo. • Mal predictor de infeccion bacteriana: en 65% con neumonia, pero tambien en 48% sin neumonia. • 9 de cada 10 pacientes adultos con esputo de aspecto purulento NO tendran neumonia (prevalencia de neumonia en pacientes adultos ambulatorios con sospecha de br.aguda: 5%).

24. BRONQUITIS AGUDA.TRATAMIENTO. • FLUIDIFICAR SECRECIONES: abundantes liquidos, humedificar aire. • CONTROL DE LA TOS: antitusivos (efecto modesto en severidad y duracion de la tos), broncodilatadores (beta-adrenergicos). • ALIVIO DE SINTOMAS GENERALES: reposo, AINEs, acetaminofen. • Tx.de INFLUENZA: sintomas <48 hrs.

25. INFLUENZA.Tratamiento. • AMANTADINA: 200 mg/dia por 5 dias. • RIMANTADINA: 200 mg/dia por 5 dias. • INHIBIDORES DE NEURAMINIDASA (no más de 10-14 días) Zanamivir (inhalado): 20mg/dia. Oseltamivir: 150 mg/dia.

26. BRONQUITIS AGUDA.ANTIBIOTICOS. El tratamiento de rutina con antibióticos para la bronquitis aguda no complicada en pacientes adultos NO ESTA JUSTIFICADO.

27. BRONQUITIS AGUDA.Antibioticos. • Pacientes adultos, contactos de casos de tosferina o con bronquitis aguda durante una epidemia de TOSFERINA. • Inmunidad por infección natural: dura toda la vida. • Inmunidad por vacunacion: disminuye a los 3 años y desaparece despues de 10-12 años. • Evidencia serologica de infeccion con B.pertusis en hasta 20% de adultos con tos prolongada (4-6 semanas). • Solo disminuye la diseminacion de la enfermedad.

28. BRONQUITIS AGUDA.Antibióticos. • Creencias erroneas de los pacientes: • “la bronquitis y un catarro que cae al pecho son enfermedades diferentes.”

29. BRONQUITIS AGUDA. Justificaciones para antibiótico. • “flema verde = infección bacteriana = antibiótico” • “evitar complicaciones” (neumonía). • “resolución más rápida”. • Expectativas irreales de los pacientes (presión para prescribir antibiótico). • Insuficiente tiempo para informar a los pacientes. • Terminar la consulta.

30. BRONQUITIS AGUDA.Satisfaccion del paciente. • El principal motivo de consulta es el alivio de los sintomas. • Está más en relacion con el tiempo que el médico dedique a la consulta y con la calidad de la relación medico-paciente. • Tambien depende de que él paciente entienda su enfermedad.

31. BRONQUITIS AGUDA.Satisfacción del paciente. Hacer énfasis en que es: • Enfermedad generalmente viral, autolimitada. • Dar expectativas realistas respecto a la duración de la tos (10-14 dias despues de la consulta). • Informar que el uso indiscriminado de antibioticos aumenta el riesgo de resistencia bacteriana, en el paciente y en la comunidad.

32. BRONQUITIS AGUDA.Conclusiones. • DESCARTAR NEUMONIA. • En el adulto inmunocompetente sin co-morbilidad, es poco probable en ausencia de anormalidades exploratorias o en signos vitales. • Tos > 3 semanas: Rx. • Antibioticos: no recomendados.

33. ANTIBIOTICOS: tendencias en U.S.A. • Se prescriben menos. • Se reservan para pacientes más enfermos. • Aumentó la prescripción de antibióticos de amplio espectro: azitromicina, claritromicina, quinolonas, amoxi/clavulanato, cefalosporinas.

34. ANTIBIOTICOS: tendencias en U.S.A. • MERCADOTECNIA: promueve (en médicos y pacientes), medicamentos patentados, caros, lucrativos. • “entre más nuevo= más amplio espectro=mejor”: • Esquemas de dosificación más cómodos (1, 2 tomas al día). • Menos efectos secundarios. • Se cumplen las expectativas de los pacientes.

35. ANTIBIOTICOS. • Su uso frecuente en pacientes ambulatorios favorece el desarrollo de resistencia. • Su popularidad es su talón de Aquiles.

36. BRONQUITIS AGUDA. FIN.