ORTA LOB SENDROMU:37 OLGUNUN ANALİZİ VE CERRAHİ SONUÇLARI

1. ORTA LOB SENDROMU:37 OLGUNUN ANALİZİ VE CERRAHİ SONUÇLARI Fatih METEROĞLU, Atalay ŞAHİN, Canan EREN, T.Şevval EREN Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD

2. Orta lobun izole atelektazisi orta lob sendromu (OLS) olarak bilinir.

3. Graham ve ark. ilk kez 1948 de 12 hastada büyümüş lenf nodlarının basısına sekonder sağ orta lob bronşunun kompresyonunu ‘orta lob sendromu’ olarak tarif etmiştir. O zamandan beri etiyoloji, patofizyoloji ve tedaviyi içeren çeşitle yönlerden bu hastalıkla ilgili birçok araştırma yapılmıştır. Kwon KY et al. Hum. Path. 1995; 26: 302-7. Livingston GL et al. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1987; 13: 11-23. Rollan V et al. Cir pediatr. 1994; 7: 105-7. Graham EA et al. Post Grad Med. 1948; 4: 29-34.

4. Materyal ve metod Çalışmamız 1994–2011 yılları arasında orta lob sendromu (OLS) nedeniyle opere edilen 37 olgunun dosyaları geriye dönük olarak irdelendi. Etiyoloji, semptom, bronkoskopik ve radyolojik bulgular incelendi. Ameliyat sonrası durumları değerlendirildi.

5. BULGULAR • Bayan: 19 • Erkek : 18 • Ortalama yaşı: 12,3 (6- 55) • En sık semptom: Öksürük ve balgam olup tüm olgularda mevcuttu. • Semptom süresi 5.5 yıl (6 ay-15 yıl)

6. BULGULAR Tüm olgulara torakotomi ile orta lobektomi yapıldı. • Orta lobektomi materyalinin patolojik incelenmesinin sonucu; • Bronşektazi: 32 • Harap akciğer: 3 • Organize pnömoni: 2

7. Bulgular Postoperatif dönemde mortalite gözlenmedi. Ortalama hastane yatış süresi 7.14 (5-13) gün Olgular ortalama 4 yıl (1 yıl-15yıl) takip edildi. Enfeksiyon, öksürük, balgam görülmedi.

8. Preoperatif dönemde semptomlar

9. Etiyolojik faktörler

10. Preoperatif bronkoskopik bulguları

11. ORTA LOB SENDROMU OLS kronik, süpüratif bir hastalıktır. Orta lob diğer loblarla karşılaştırıldığında, daha kolay atelektazi görülmektedir. Livingston GL et al. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1987; 13: 11-23. Mitazaki A et al.Acta Medica Nagasakiensia. 2003; 48: 159-166. Prifitis KN et al.Chest 2005; 128: 2504-2510.

12. ORTA LOB SENDROMU • Bunu nedeni orta lob bronşunun segment bronşlarına bölünmeden önce rölatif olarak uzun boyu, • Bronş çapının dar olması, • Orta lob bronşunun lenf nodlarıyla çevrelenmiş olması, • Orta lob bronşu büyük çoğunlukla kötü drenaja neden olan intermedier bronşun sağ köşesinden kaynaklanır. Livingston GL et al. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1987; 13: 11-23. Mitazaki A et al.Acta Medica Nagasakiensia. 2003; 48: 159-166. Prifitis KN et al.Chest 2005; 128: 2504-2510.

13. ORTA LOB SENDROMU • Diğer önemli bir faktör ise kollateral ventilasyonun yetersiz olmasıdır. • Ayrıca inflamatuar bir proçesin hızlı rezolüsyonunu engelleyen orta lob çevresindeki inkomplet fissürler de önemli rol oynamaktadır. • İnkomplet fissürlü hastalarda kollateral ventilasyon yokluğu da bu işi kolaylaştırır. • Onüç olgumuzda inkomplet fissür görüldü. Mahren RJ, Deslauriers J. Thoracıc. Philadelphia. 2008. p:499-52

14. ORTA LOB SENDROMU • OLS da altta yatan obstruktif veya nonobstruktif bir patoloji bulunabilir. • Nonobstruktif nedenler havayolunun primer enflamasyonu veya bozulmuş kollateral ventilasyondan kaynaklanır. • Bunların başında alerjik astım, bronkopulmoner displazi, kistik fibrozis ve kronik bronşit yer almaktadır. Onur BG et al. Turkish Thoracic Journal. 2006; 7: 104-108. Adel AK. Chest 2004; 125: 38-42.

15. Obstruktif nedenler; • İntralüminal: Yabancı cisim aspirasyonu, granülasyon dokusu ve mukus tıkacı intraluminal nedenleri oluşturur. • Ekstraluminal: Lenf bezleri, tümör, anormal dallanma ekstraluminal sebepleri oluşturur. Onur BG et al. Turkish Thoracic Journal. 2006; 7: 104-108. Adel AK. Chest 2004; 125: 38-42.

16. Bazı serilerde erkek oranı, bazılarında kadın oranı yüksek bulunmuştur. (K:19, E: 18) • Sağ OLS un etiyolojisinde • İnflamasyon………………….%47 • Malign tümörler………...........%22 • Bronşektazi…………………..%15 • Tüberküloz………….…………%9 • Benign tümörler……………….%2 • Aspirasyon bildirilmiştir……….%2 Wagner RB et al.Thorac Surg 1983; 35: 679-686.

17. Diğer nadir sebepler • Benign tümörler • Amiloidozis • Sarkoidoz • Histoplazmozis • Psitttakozis • Boğmaca • Kistik fibrozis • Özofagus perforasyonu • Bronkopulmoner aspergillozistir. Wagner RB et al.Thorac Surg 1983; 35: 679-686.

18. Olgularımızda intraoperatif olarak 25 olguda orta lob bronşu etrafında büyümüş lenf nodları olduğu ve bronşa bası yaptığı • 12 olguda ise enfeksiyona sekonder orta lob bronşu etrafında sıkı doku yapışıklığı görüldü.

19. OLS’da klinik olarak göğüs ağrısı, kronik öksürük, aşırı balgam yapımı ve nefes darlığı en sık görülen bulgulardır. Einarsson JT, et al. Clin Respir J. 2009 Apr;3(2):77-81.

20. Literatürde çocuklarda OLS de en yaygın sebep bronşektazi veya pnömoni gibi benign inflamatuar hastalıklardır. • Bronşektazi gelişmiş ülkelerde insidansı azalırken, gelişmekte olan ülkelerde halen büyük bir sorun olarak devam etmektedir. Youssef Fasheh W et al. An Esp Pediatr 1998; 49: 582-6. Franchini F et.al. Pediatr Med Chir 1995; 17: 135-8.

21. Gelişmiş ülkelerde immün yetmezlik sendromları, genetik ve metabolik defektler ilk sırada yer alır. • Gelişmekte olan ülkelerde bakteriyel, viral, fungal enfeksiyonlar etiyolojide ön planda. Sayır F et al.journal of Medical School, Van University 2011;18 (1):45-48.

22. Enflamasyonun etiyolojisinde genellikle bakteriyel ajanlar yer alırken, viral nedenler ve tüberküloz daha nadirdir. • Kore’deki bir araştırmada OLS’ nun en sık sebebinin pulmoner tüberküloz olduğu tespit edilmiştir. Kim HO et al. Tuberc Respir Did 2007; 62: 192-6.

23. TANI • Orta lob sendromu tanısı esas olarak radyolojiktir. Akciğer grafiği, özellikle lateral grafi hilusta önden arkaya doğru uzanan keskin kenarlı dansite artışı ile atelektaziyi göstermede başarılıdır. • Tanı koymada toraks BT ile eşit oranlarda akciğer grafiğinden yararlanılması nedeniyle tanıda basit radyolojik değerlendirmenin önemli olduğu düşünülmüştür. Mejia lozano P ET AL. Emergencias 2009; 21: 475

24. 18 yaşında bayan hasta

25. Preoperatif Post op

26. 25 yaşında bayan hasta

27. BRONKOSKOPİ • Bronkoskopi teşhiş ve tedavide önemlidir. • Orta lob girişi ve proksimalinin durumu bronkoskopi ile değerlendirilebilir. • Granulasyon dokusu, tümör ve yabancı cismin neden olduğu bronşial obstrüksiyon kesin bir şekilde dışlanabilir.

28. Aynı zamanda bronkoskopi kalan sekresyonların temizlenmesi ve mikrobiyolojik inceleme için lavaja imkân tanır. • Tüm olgularımıza ameliyat öncesi rijit bronkoskopi yapılarak lavaj alındı. Alınan lavajdan kültür gönderildi.

29. Olgularımızın çoğunun balgam kültürlerinde Haemophilus influenzae ve\veya Streptococcus pneumoniae üredi. • Yedi olgumuz daha önce tüberküloz geçirmişti ve bu olgularımızda aktif tüberküloz tespit edilmedi

30. OLS teşhisi konduğunda bronşial obstrüksiyonun tanımlanabilen bir sebep yoksa sağ orta lob veya lingula spesmeninde bronşektazi, bronşit veya bronşiolitis, organize pnömoni ve atelektaziden şüphelenilmelidir. • Olgularımızda kronik akciğer enfeksiyonu, pnömoni nedeniyle sık sık medikal tedavi ve tüberküloz tanısıyla 7 olgumuzda anti-tüberküloz tedavi almışlardı. Kwon KY et al Hum. Path. 1995; 26: 302-7.

31. Pediatrik hastalarda tedavide temel prensip altta yatan patolojinin ortadan kaldırılmasıdır. • Bu amaçla antibiyotik, postural drenaj, bronkodilatatör tedavi ve alerjen etkenlerin ortadan kaldırılmasına yönelik konservatif yaklaşım uygulanmaktadır. Kwon KY et al.Hum. Path. 1995; 26: 302-7. Adel AK et al. Chest 2004; 125: 38-42. Wagner RB, et al. Ann Thorac Surg 1983; 35: 679-686. Ring-Mrozik E et al. Eur J Pediatr Surg 1991; 1: 266-272.

32. Orta lobun etrafındaki lenf nodlarının enfektif veya enflamatuvar nedenlerle büyümesi orta lob drenajını bozmaktadır. • Bu durumda orta lobda tekrarlayan enfeksiyonlar meydana gelmektedir. Bu durum kronik hale geldiğinde sıklıkla bronşektazi veya harap akciğer ile sonuçlanmaktadır.

33. Birkaç otör OLS veya lingular segment sendromu için asıl tedavi metodu olarak cerrahinin göz önüne bulundurulması gerektiğini bildirmiş. • Livingston ve ark. ise bronkoskopinin önemli bir terapötik rol oynadığı konservatif tedavide kür oranını 33% olarak bildirmiş. Saha SP, Mayo P et al. Ann Thorac Surg 1982; 33: 28-31.

34. Bizim tüm olgularımız cerrahi öncesi ortalama 4,5 yıl aralıklı olarak medikal tedavi görmüştü. Uzun süredir medikal tedaviye cevap vermeyen, orta lob atelektazisi kronik hale gelen, parankimde havalanma gözlenmeyen bu olgulara orta lobektomi uygulandı.

35. POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR • Uzamış hava kaçağı: 1 • Kanama nedeniyle retorakotomi: 1 • Pnömotoraks : 1 • Postoperatif izlemde hastaların hiçbirinde pnömoni semptomlarında nüks tespit edilmedi. • Cerrahi sonrası tüm hastalarda tam kür elde edildi.

36. Sonuç OLS’da bronşektazi, bronkoskop veya toraks bilgisayarlı tomografisin (BT)’de bronşial stenoz saptanan ve medikal tedaviye rağmen inatçı, düzelmeyen akciğer enfeksiyonları tespit edilen olgulara lobektomi yapılmalıdır.

37. Sonuç • Kronik öksürük ve tekrarlayan pnömoni ataklarıyla gelen hastalarda OLS akılda tutulmalı ve PA ve lateral akciğer grafiği ile hasta değerlendirilmelidir.

38. Sonuç • OLS’ de öncelikle etiyolojik faktör iyi belirlenip tedavi ona yönelik olmalıdır. • Bronşektazi, bronşial stenoz, akciğerin re-ekspansiyon kusuru ve medikal tedaviye rağmen inatçı ve rekürren semptomların bulunması durumunda lobektomi ile küratif sonuç elde edilebilir.

39. SABRINIZ İÇİN TEŞEKÜRLER