550 likes | 1.03k Views
Glomerüler hastalıklar. Dr. Dilara İÇAĞASIOĞLU. Glomerüler hastalıklar. Glomerülün yapı ve fonksiyonunu bozan hastalıklardır. Etiyoloji Patogenez sınıflandırılabilir Morfoloji Klinik. Glomerüler hastalıklar. Etiyoloji Eksojen nedenler Endojen nedenler. Glomerüler hastalıklar.
E N D
Glomerüler hastalıklar Dr. Dilara İÇAĞASIOĞLU
Glomerüler hastalıklar • Glomerülün yapı ve fonksiyonunu bozan hastalıklardır. • Etiyoloji • Patogenez sınıflandırılabilir • Morfoloji • Klinik
Glomerüler hastalıklar • Etiyoloji • Eksojen nedenler • Endojen nedenler
Glomerüler hastalıklar 2. Patogenez • İmmünolojik • Biyokimyasal • Toksik • Glomeruler yapılarda paraprotein ve lipid depolanması
Glomerüler hastalıklarpatogenez • İmmünolojik mekanizma • Antikor bağımlı • Hücresel immünite • Mediatör sistemler
Glomerüler hastalıklarpatogenez • Antikor bağımlı + = İmmün kompleks glomerülonefriti Dolaşan antikor Dolaşan antijen İmmün kompleks
Glomerüler hastalıklarpatogenez + = proliferatif, kresentrik GN + = Membranöz GN GBM Ag Dolaşan Antikor Dolaşan Antikor Kapiller Duvar Ag
Glomerüler hastalıklarpatogenez • Glomerüler yapının parçası olmayan antijen glomerule yerleşir Kompleman sistemi Dolaşan antikor
Glomerüler hastalıklarpatogenez Klasik yolAlternatif yol C1 C4 C2 C3b C3 konvertaz (C4b2a) C3 konvertaz(C3bBb) C3a C3b properidin C3b+C3konvertaz C3b C5 konvertaz (C4b2a3b) C5 konvertaz (C3(n)BbP) C5 C5a C5b (C6-C9)
Glomerüler hastalıklarpatogenez • Hücresel immünite • T lenfositler, monositler, makrofajlar İmmün hasarlanma Anti-nötrofil sitoplazmik antikorlar (ANCA) Nötrofil ve endotel hücrelerini uyarır glomerülde inflamasyon başlar
Glomerüler hastalıklarpatogenez • Mediatör sistemler • Kompleman sitemi (MAC) • Fibrinolizin başlatılması • IL,TNF Glomerül hasarı • Oksijen radikalleri • Aktif peptidler (anjiotensin, endotelin)
Glomerüler hastalıklar 3. Morfoloji • Proliferasyon • Ayrılma • Nekroz • Apoptoz
Glomerüler hastalıklar 4.Klinik • Akut glomerülonefrit (akut nefritik sendrom,AGN) • Hızlı ilerleyen glomerülonefrit (Rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN) • Nefrotik sendrom (NS) • Asemptomatik idrar analiz anormallikleri (hematüri ve/veya proteinüri)
Glomerüler hastalıklar Konjenital Kazanılmış
Glomerüler hastalıklar Konjenital Alport sendromu Konjenital nefrotik sendrom Familyal hematüri
Glomerüler hastalıklar Kazanılmış Primer • MCNS • Mesenşial proliferatif glomerülonefrit • Fokal-segmental glomerüloskleroz • Membranoproliferatif glomerülonefrit • IgA nefropatisi
Glomerüler hastalıklar Sekonder infeksiyonla ilişkili olanlar • Poststreptokoksik glomerülonefrit • HepatitB • Konjenital sifiliz • Malarya
Glomerüler hastalıklar Sistemik hastalıklar • Henoch-Schönlein purpura • SLE • HÜS • DM
Glomerüler hastalıklar ilaçlar • Penisillamin • NSAID Malign hastalıklar • Lösemi • Lenfoma
Nefritik sendrom Hematüri Eritrosit silendirleri Değişken proteinüri Lökosit, granüler silendir Nefrotik sendrom Ağır proteinüri Serbest yağ damlacıkları Oval yağ cisimcikleri Yağ silendirleri Değişken hematüri Glomerüler hastalıklarda idrar
Akut Nefritik Sendrom • Ödem • Hipertansiyon • Hematüri • Oligüri
Akut proliferatif glomerulonefriteneden olan enfeksiyöz ajanlar Viruslar • Hepatit B • Varicella • Kızamık • Coxackie virus • Sitomegalovirus • Ebstein - Barr virus • Kabakulak Parazitler • Malarya • Toxoplasma • Trişinella • Riketsia Bakteriler • A grubu b hemolitik streptokok • Streptokok viridans • Streptokok pnömonia • Stafilakok aureus • Stafilakok epidermitis • Corynebacterium • Atipik mikobakteri • Mikoplasma • Brusella • Meningokok • Leptospira
Akut poststreptokoksik glomerulonefrit Streptokoksik farenjit: • 5-15 yaştaKış - ilkbahar aylarında • Asemptomatik okul çocuklarının %20’si strep. taşıyıcısıBu nedenle prodromal hastalık anemnezi ± • Prodromal hastalığın tedavisi ile AGN önlenmez ancak strep. ile ilişkili antikorların yükselmesini önler veya azaltır. sık görülür.
Streptokoksik pyoderma: • Farenjitten daha erken yaşta görülür. • Yaz aylarında sık görülür. • Tip 49 strep. ile pyoderma sonrası AGN riski %25 <6,5 yaşta %43 >6,5 yaşta %5
Herhangi bir nefritojenik suşla enfeksiyon (farenjit + pyodermi) sonrası AGN oranı %15 Okul öncesi ve erken okul çağında en sık Sıklık: <2 yaşta <%5 >40 yaşta %5-10
Glomerulonefrit oluşturan streptokok serotipleri(M - tipleri) Farenjit 1, 2, 4, 12, 18, 25 Pyoderma49, 55, 57, 60
Patogenez • İmmün kompleks GN’dir • Strep. antijenine yanıtta genetik yapıHLA-D ve HLA-DR ile ilişkili • Sitokin, oksijen radikalleri hasara neden olur
APSGN Patofizyolojisi İnflamatuar hücre infiltrasyonu Bazal membran geçirgenliğinde ¯ GFH ¯ Distal tüp ve kollektör tüp su-solüt reabsorbsiyonu Su ve solüt yüklenmesi OLİGÜRİ HİPERTANSİYON ÖDEM
Patoloji Işık Mikroskopisi: Erken evre: Glomerüller büyük Kapiller lümenler oblitere (GFH’ında azalma ile korele) Endokapiller ve mezanşial alanda proliferatif ve eksudatif değişiklikler (Endokapiller = intrakapiller GN) PMN hücre egemenliği (Eksudatif GN) Crescent (yarım ay) oluşumu çocuklarda %10-15 (ilk 4 hafta)
Akut poststreptokoksik glomerülonefrit Normal glomerül Hiperselüler Kapiller lümenleri seçilemiyor Hücre sayısı normal Kapiller lümeni açık
Işık mikroskobu PNL Hücre proliferasyonu Polimorfonükleer hücre infiltrasyonu
İmmün floresan mikroskopi: Kapiller loop ve mezanşiumda Sıklıkla IgG, C3, C1q Daha az IgA, IgM, C4, properdin
İmmunfloresan: Bazal membran boyunca ve mezengiumda granüler IgG ve C3 depolanması
EM: Kapiller obliterasyon Kapiller duvarda subepitelial elektron dense depolanma Geç dönem: Subendotelyal hipersellülarite ve nötrofil infiltrasyonu kaybolur. 2 yıla kadar sürebilir. > 6 hafta
FİZYOPATOLOJİ Hematüri Proteinüri Lökositüri BAZAL MEMBRANDA GEÇİRGENLİK ARTAR Silindirüri FİLTRASYON YÜZEYİ AZALIR GFR ÜREMİ Distal tubulusta reabsorpsiyon Na ve su reabsorpsiyonu Plasma renin aldosteron Ekstraselüler volüm ÖDEM, HİPERTANSİYON
Klinik Bulgular Latent evre • Akut farenjit sonrası 7-10 gün • İmpetigo sonrası 6 hafta
APSGN klinik bulguları Hematüri %100 Makroskopik Hematüri %25-33 Ödem %85-90 Hipertansiyon %60-80 Proteinüri %80 Dispne/kalp yetmezliği <%5 Nefrotik düzeyde proteinüri %4 Azotemi %25-40 SSS semptomları %10
Dizüri, pollakiüri • Sırt ağrısı - karın ağrısı • Bulantı - kusma • Ortopne - takipne - dispne - AC’de raller • Takikardi - Gallop ritmi
İdrar muayenesi: Proteinüri (Nefrotik düzeyde olmayan) Eritrosit, eritrosit silendiri, lökosit Hyalen ve granüler silendirler Tam kan sayımı: Dilüsyonel anemi Lökosit sayısı N. Kan: İsonatremi - hiponatremi Hiperpotasemi Üre N-, Creatinin N- Metabolik asidoz
Farenjitte %95 çocukta multiple antijene antikor yanıtı olur. ASO %80 ASO + Antihyaluronidaz (AHT) Streptozyme test (ASO + anti-DNAase B + antiNADase + AHT-1 + antistreptolizin) Sensitivite
İmmünolojik bulgular • Total hemolitik kompleman (CH50) ¯ • C3¯ (%11 normal) • C4 genellikle normal • C5¯ • Properdin ¯ • Hipergamaglobulinemi • IgG IgM (%90) • Cryoglobulinemi (%78) • RF + (%50-100) C3 > 6-8 haftada normale döner.
Hastaneye yatırma endikasyonları • Belirgin ödem • Hipertansiyon • Diğer volüm yüklenme bulguları • Böbrek fonksiyon testlerinin bozuk olması
Hastayı izleme planı • Yatak istirahati • Su ve tuz kısıtlaması • Hipertansiyon tedavisi • Hiperpotasemi tedavisi • Asidoz tedavisi • Hiperfosfatemi tedavisi • Streptokok enfeksiyonunun kanıtlanması • 7 gün içinde iyileşmeyi gözle • Diğer benzer hastalıkları düşün
Su kısıtlamasıİnsensıbl kayıp + idrar miktarı(400 cc/m2/gün) • Tuz kısıtlaması(400 mg/gün) • BFT bozuksa K ve P kısıtlaması
Hipertansiyon tedavisi Hafif-Orta HT Şiddetli HT Dikkat Diüretik Furosemide IV-PO Furosemide IV Şiddetli HT’da tek başına etkisiz Vazodilatör Hydralazine Diazoxide IV Hiperglisemi izle Sodyum Nitroprusside Tiosiyanat düzeyini izle CCB Nifedipine P.O. Nifedipin SL ± b bloker ve/veya diüretik ACE inhibitör Captopril P.O. K+ izle
Hiperpotasemi • IV ve PO alımı kısıtlaDiyetle 0,5 mEq/kg/gün • K+ 5-6 mEq/L ise Diyet + FurosemideK+ 6-6,5 mEq/L ise Kayexelate + NaHCO3K+ >6,5 mEq/L ise NaHCO3, Glukoz + insülin, diyaliz
Volüm yüküne bağlı kalp yetmezliği tedavisi • Su - tuz kısıtlaması • Diüretik • Diyaliz Digital yararlı değil