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Réseaux intégrés de services aux personnes âgées

Réseaux intégrés de services aux personnes âgées. Réjean Hébert, Pierre J. Durand Gina Bravo, Johanne Desrosiers, Nicole Dubuc, Martin Buteau, Michel Tousignant, Danièle Blanchette André Tourigny, Lucie Bonin, Lysette Trahan, Linda Dieleman, Rémy Lavigne, Robert Bellefleur, Céline Bureau.

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Réseaux intégrés de services aux personnes âgées

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Presentation Transcript

  1. Réseaux intégrés de services aux personnes âgées Réjean Hébert,Pierre J. Durand Gina Bravo, Johanne Desrosiers, Nicole Dubuc, Martin Buteau, Michel Tousignant, Danièle Blanchette André Tourigny, Lucie Bonin, Lysette Trahan, Linda Dieleman, Rémy Lavigne, Robert Bellefleur, Céline Bureau

  2. Programme de recherche sur l’intégration des services de maintien de l’autonomie

  3. Financement • La Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé • les cinq Régies régionales de la santé et des services sociaux : • de l’Estrie • de la Mauricie – Centre du Québec • de Laval • de la Montérégie • de Québec • le Ministère de la santé et des services sociaux du Québec • le Fonds de la recherche en santé du Québec (FRSQ) • le Réseau de recherche en géronto-gériatrie du Québec. • l ’Institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke

  4. Opérationnalisation des réseaux intégrés Développement des méthodes d’évaluation - Satisfaction - Autonomisation - Qualité des services - Évaluation économique - Indicateurs de continuité - Évaluation de l’implantation Développement d’outils de soutien au réseau Profils Dossier clinique ISO-SMAF informatisé Implantation expérimentale et analyse d’impact . Étude Prisma - Bois-Francs . Étude Prisma - Estrie PRISMA

  5. Intégration des services • Liaison • protocoles pour faciliter références et transitions • Coordination • structure de concertation inter-établissement • Intégration complète • une organisation responsable de la prise en charge complète des usagers

  6. Admission Gestionnaire de cas et équipe multi. +/- Centre jour Comparaisons des modèles de services intégrés Modèle imbriqué (PRISMA) Modèle niché (SIPA, PACE, CHOICE) Guichet unique Soutien à dom. Héber- gement Triage Soutien à dom. Héber- gement Gestionnaire de cas Soins aigus & réadap. Soins aigus & réadap.

  7. Éléments d ’un réseau intégré 1. Concertation des partenaires 2. Porte d'entrée unique 3. Gestion par cas 4. Plan de services individualisé 5. Outil unique d ’évaluation (avec système de classification) 6. Système d ’information

  8. 1. Concertation des établissements • Stratégique (gouverne): table de concertation des directeurs d ’établissements ou d ’organismes • Tactique (gestion): comité de coordination des services • Opérationnel (clinique): gestionnaires de cas et équipes multidisciplinaires

  9. 2. Porte d'entrée unique • Porte d ’entrée du système peu importe le nombre et la nature des besoins accès à un continuum de services • services à domicile • services gériatriques • hébergement • Accueil - information • Triage (repérage)

  10. 3. Gestion par cas • Gestionnaires de cas • Par territoire • Fonctions • Évaluation • Planification (avec client + famille) • Organisation et coordination (courtage) • Suivi et réévaluation

  11. Critères d'admissibilité Table de concertation de la région de Sherbrooke • Avoir plus de 65 ans • Résider sur le territoire de Sherbrooke • Présenter des incapacités fonctionnelles reliées à une perte d'autonomie modérée à grave • Avoir un potentiel de maintien à domicile • Avoir besoin des services d'au moins deux établissements ou programmes (excluant le médecin traitant)

  12. Aide à domicile Soins à domicile Ergothérapie, etc. Entreprises d’économies sociales Tâches domestiques CLSC Médecin de famille Accompagnement Repas, etc. Organismes communautaires Médecins spécialistes Établissements hospitaliers et de réadaptation Établissements d’hébergement Services gériatriques Services hospitaliers généraux et spécialisés Services de réadaptation Centre de jour Hébergement temporaire ou définitif Porte d’entrée unique TRIAGE Gestionnaire de cas

  13. 4. Plan de services individualisé • Défini par l ’équipe multidisciplinaire • Suite à l ’évaluation • Comprend les plans d ’intervention des divers professionnels impliqués • Révision périodique

  14. 5. Outil unique d’évaluation • SMAF intégré à l’Outil multiclientèle • Système de classification (case-mix) • Groupes iso-ressources (Resources Utilization Groups - RUG) groupement de sujets ayant des caractéristiques semblables et requérant des services similaires • Facilite suivi et gestion • Basé sur l ’autonomie fonctionnelle • Profils ISO-SMAF des clients • Profils d ’accueil des différents programmes

  15. 6. Système d’information • Outil informatique • Communications cliniques • horizontale : entre les intervenants • vertical : entre les niveaux (ex. domicile, institutions) • Suivi de gestion • Information descriptive (tableau de bord)

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