URGENŢE OBSTETRICALE

1. Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie “N.Testemitanu” URGENŢE OBSTETRICALE Sindromul HELLP Prezentator- prof.univ. Valentin Friptu

2. Principalele modificări ce pot cauza diferite perturbări în timpul sarcinii sunt: hipervolemie, hipercoagulabilitate, insulinorezistenţa şi imunosupresie. Sunt 3 condiţiile patologice, care în cursul sarcinii pot duce la apariţia insuficienţei hepatice acute, ducând la aspecte de morbiditate şi mortalitate fetală şi maternă: preeclampsia, HELLP sindromul, şi atrofia galbenă acută de ficat, formă severă.

3. AcronimulHELLP a fost întrodus deWeinstein Louis (1982) pentru a descrie un sindrom unic la om caracterizat prin hemoliză, creşterea enzimelor hepatice, scăderea trombocitelor (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count). Sindromul HELLP aduce cea mai mare morbiditate maternă şi fetală. Fără tratament aproximativ 1,1-3,5% din cazuri mor prin sindromul HELLP. Decesele înregistrare sunt prin insuficienţă multiviscerală, hemoragii incoercibile, eclampsie, insuficienţă respiratorie acută, insuficienţă renală.

4. Etiologie Sindromul HELLP este un proces complexmediat de numeroşifactori. • Multiparitatea • Rasa albă • Vârsta maternă peste 35 ani • Istoric încărcat al sarcinii • Preeclampsia • - Sarcina anterioară cu sindrom • HELLP • Sarcină cu tripleţi • Anticorpi antifosfolipidici • Trombofilii congenitale (deficienţa de proteină C, S, • antitrombină III, mutantele factorului V, protrombinei)

5. Patogeneza Patogeneza sindromului HELLP este neclară până la un punct asemănătoare cu preeclampsia. Alţi factori atribuiţi sindromului HELLP sunt: vasospasmul, tulburările de coagulare, anomaliile de imunitate mediată celulară, anomaliile placentaţiei ce conduc la ischemie placentară şi afectarea celulelor endoteliale. Numai naşterea poate opri cascada sindromului HELLP.

6. Sindromul vasospasmului a fost apreciat prin RMN la nivel cerebral – pe arterele cerebrale medie şi posteriaoră, celiac- pe arterele hepatice. Disfuncţia endotelială induce activarea trombocitară, care determină eliberarea de tromboxan A şi serotonină, generatoare de vasospasm, aglutinare şi agregare plachetară şi agravarea în continuare a alterărilor endoteliale, ca şi consum trombocitar. Trombocitopenia se atribuie creşterii consumului şi/sau distrucţiei plachetare.

7. Hemoliza este o anemie hemolitică microangiopatică; eritrocitele se fragmentează la trecerea prin micile vase cu endoteliu alterat şi cu depozite de fibrină; frotiul sanguin periferic evidenţiază sferocite, schizocite, celule triunghiulare şi urme celulare. Creşterea transaminazelor este secundară obstrucţiei fluxului hepatic prin depozitele fibrinoide din sinusoide, fapt ce conduce la necroze periportale şi în cazuri severe la hemoragii intrahepatice, hematoame subhepatice sau chiar ruptură hepatică. Disfuncţia imunologică este la nivelul endoteliului vascular şi/sau la nivelul parenchimului hepatic.

8. Clinica Simptomele cu care se prezintă pacientele sunt vagi, neclare şi prin aceasta îngreunează stabilirea diagnosticului. Aproximativ 90% din cazuri se plâng de oboseală, slăbiciune, alterarea stării generale, 65% au epigastralgii, 30% greţuri şi vărsături, 31% cefalee, diaree. Se poate desfăşura şi în timpul travaliului. Se descrie în 30% cazuri cu debut postpartum.

9. Examenul fizic poate fi normal; îmăstarea în hipocondrul drept se poate depista la 90% cazuri, edemele nu au valoare diagnostică – ele fiind prezente la 30% din sarcinile normale, hipertensiunea şi proteinuria sunt absente sau uşoare. Sângerarea ce apare la sau după naştere, sau intraoperator sau postoperator este o manifestare tipică a sindromului.

10. Diagnostic Datorită variabilităţii simptomelor, diagnosticul sindromului HELLP este în general întârziat cu 8 zile. Koenen S.V. et al (2006) arată că există o întârziere considerabilă între debutul simptomelor şi momentul când sunt îndeplinite criteriile diagnosticului de laborator. Cele 3 anomalii principale – hemoliza, creşterea enzimelor hepatice şi trombocitopenia pot fi însoţite de scăderea hematocritului, care este ultima anomalie ce apare după cele 3; haptoglobina serică redusă confirmă hemoliza când hematocritul este normal.

11. Cele trei anomalii sunt: • Hemoliza: frotiu periferic anormal, creşterea bilirubinei > 1,2 mg/dL, şi creşterea lactic dehidrogenazei >600 IU/L • Creşterea enzimelor hepatice: aspartat aminotransferaza (AST) >70 IU/L />2 DS peste medie), lactat dehidrogenaze (LDH) > 600 IU/L • Trombocitopenie: < 100 000/nim3.

12. Diagnosticul diferenţial: În unele cazuri simptomelesindromului HELLPsunt primele ce avertizează preclampsia; Wolf (1996) arată că acestea sunt diagnosticate drept hepatită, patologie veziculară – colecistită, esofagită, gastrită, purpura trombocitopenică idiopatică sau purpura trombotică trombocitopenică, sindrom hemolitic uremic, atrofia galbenă acută gestaţională. Determinarea de laborator a celor 3 anomalii: hemoliza, creşterea enzimelor hepatice, trombocitopenie şi suplimentar lactat dehidrogenaza şi fosfotaza alcalină în complex cu tabloul clinic pot confirma sau exclude diagnosticul suspectat.

13. Prima clasificare(după Tenessee): se bazează pe prezenţa numărului de anomalii din sindrom, astfel încât există sindrom parţial (cu una sau două anomalii) şi sindrom complet (cu cele trei anomalii). Pacientele cu sindrom complet au risc mai crescut de complicaţii, inclusiv CIVD, decât femeile cu sindrom parţial. În acest context se apreciază că la pacientele cu sindrom HELLP complet, naşterea trebuie să se producă în interval de 48 ore, pentru celelalte cazuri existând posibilitatea unei atitudini mai conservatoare. CLASIFICARE

14. A doua clasificareare în vedere scăderea numărului de trombocite. Sistemul Mississipi de 3 clase: Clasa I– trombocite < 50 000/mm3 Clasa II– trombocite 50 000 – 100 000/mm3 Clasa III– trombocite 100 000 – 150 000/mm3 Hemoliza + transaminaze ridicate LDH > 600 ui/l !!! Riscul matern este mai mare pentru cazul clasei I decât clasa II şi III de sindrom HELLP.

15. Evoluţie şi complicaţii Unii autori au arătat pe baza modificărilor imagistice şi bioptice hepatice ca alterările hematologice şi biochimice nu se corelează cu severitatea sindromului; de aceea la cazurile cu dureri în hipocondrul drept, la nivelul gâtului şi umărului drept, indiferent de severitatea alterărilor de laborator trebuie efectuată examinarea imagistică hepatică pentru a aprecia prezenţa hematomului subcapsular hepatic.

16. Atitudine În adaptarea unei atitudini conservatoare se ţine cont de: - vârsta sarcinii sub 32 şi peste 34 săptămâni, vârsta la care se poate termina sarcina, - prezenţa sau nu a tuturor anomaliilor de laborator, - prezenţa CIVD, - răspunsul matern şi fetal la tratament; sub 32 săptămâni şi până la 34 săptămâni se propune: administrarea de corticosteroizi şi monitorizarea gravidei sub terapie şi în funcţie de răspuns la tratament şi evoluţie adoptarea unei atitudini de expectativă sau de terminare a sarcinii. Maximum de prelungire a sarcinii între 28 şi 32 săptămâni a fost de 15,4 zile (cu limite între 4 şi 36 zile).

17. Tratamentul • Spitalizare (în servicii terţiare cu personal specializat şi echipament adecvat). • Transfuzie de sânge şi derivaţi (pentru anemie şi trombocitopenie severe). Transfuzia se impune când trombocitele scad sub 20 000/mm3. Transfuzia trombocitară la naştere nu reduce incidenţa hemoragiei postpartum şi nici nu grăbeşte normalizarea numărului de trombocite.

18. Administrarea de factor VII recombinat (Novoseven) - a fost folosit în condiţiile sângerărilor masive legate de ruptura hepatică sau a hematoamelor subcapsulare. • Sulfat de magneziu (pentru a preveni convulsiile, chiar dacă TA este normală: iniţial 4-6 g în bolus din soluţie 20%, apoi 1,5-2 g/oră, cu monitorizarea magneziemiei şi a simptomelor şi semnelor de toxicitate). • Medicaţie hipotensoare: administrată dacă TA este peste 160/110 mmHg chiar dacă se administrează sulfat de magneziu; scopul este menţinerea distolicei la 90-100 mmHg. Se recomandă cel mai frecvent hidralazina. • Monitorizarea fetală: mişcările active fetale: regula lui 10; schimbarea numărului şi frecvenţei mişcărilor active fetale poate semnifica stresul fetal NST; profil biofizic; Studii Doppler pe vase fetale.

19. Monitorizarea probelor sanguine materne – schimbarea lor semnifică alterarea sindromului HELLP. • Administrarea de corticosteroizi pentru ameliorarea probelor de laborator materne – bazat pe rolul antiinflamator şi imunosupresor, şi pentru prevenirea detresei respiratorii neonatale. • Plasmafereza se indică pacientelor cu anomalii severe de laborator (trombocite sub 30 000/mm3, nivele crescute ale enzimelor hepatice).

20. Consideraţii anestezice • Anestezia epidurală poate fi efectuată dacă se realizează în condiţii de siguranţă, inserţia cateterului se efectuiază când trombocitele sunt peste 100 000/mm3, timpul de coagulare este normal. • Anestezia generală este indicată atunci când anestezia regională nu este sigură.

21. Prognosticul În timpul naşterii la gravidele cu HELLP sindrom mai frecvent se poate dezvolta naşterea prematură, decolarea de palcentă şi moartea intrauterină a fătului. Pe viitor aceste paciente au un risc crescut de dezvoltare a sterilităţii feminine de tip imunologic. Pot dezvolta trombofilii dobândite ca, sindrom antifosfolipidic cu consecinţele sale (avort spontan, sarcini oprite în evoluţie, moarte antenatală). Prezenţa anticorpilor anticordiolipinici se determină timp de 42 luni după naştere. La 19-27% din aceste paciente sindromul HELLP se poate repeta la sarcinile ulterioare, în 43-48% apare preeclampsie în sarcinile subsecvente.

25. Numarul de naşteri î n Republica Moldova

26. Mortalitatea maternă în Republica Moldova La 100 000 născuţi vii Coeficientul mortalităţii materne în lume ≈ 400 După OMS CMM < 25 este apreciat ca “jos”

27. 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Au decedat femei (fără Transnistria) 8 9 7 6 7 Născuţi vii 35745 36472 38273 37694 37591 37973 Mortalitatea maternă la 100.000 copii născuţi vii 28 21,8 23,5 18,6 16,0 15,8 Dinamica mortalitătii materne 10

28. Mortalitatea maternă anul 2007 CoeficientulMM la 100 000 născuţi vii 16 cazuri de decese materne Risc obstetrical direct 1 cazuri Risc obstetrical indirect 6 cazuri (100%)

29. Cauzele de deces matern în Republica Moldova , 2007