GERİATRİK HASTALARDA AMELİYATHANE DIŞI ANESTEZİ UYGULAMALARI

1. GERİATRİK HASTALARDA AMELİYATHANE DIŞI ANESTEZİ UYGULAMALARI Doç. Dr. Leyla İyilikçi DEÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, 2009

2. 138 YAŞ 20-08-2008’de öldü

3. GERİATRİK YAŞ (>YAŞ 65) • Ülkemizde halen yaklaşık 4 milyon olan geriatrik yaş grubu • 2010 yılında 5 milyon • 2020 yılında 7-8 milyon • 2050 yılında 12 milyona “ulaşacağı tahmin edilmektedir”

4. Günümüzde geriatrik hastalara çok çeşitli alanlarda tanı ve tedavi amaçlı ameliyathane dışı anestezi uygulamalarına ihtiyaç duyulmaktadır Hasta grubunun geriatrik grup olması anestezi riskini ve komplikasyonlarını artırmaktadır

6. Yaşlılar; pediatrik olgular gibi farklı fizyoloji ve farmakolojik yanıt paternine sahip olgulardır

7. Ameliyathane Dışı Anestezi Uygulamaları Hasta Özellikleri • Yandaş hastalıklar (HT, KAH, KOAH, DM, RY,Demans vb) • Geçirilmiş operasyonlar • Fizik muayenede değişiklikler • Laboratuvar bulgularında değişiklikler • Kullanılan ilaçların çokluğu (Polifarmasi) • ASA III veya IV grubu hastalar • Dolu mide (Acil girişimlerde) • Yasal ve etik sorunlar (onam alma zorluğu, yasal varis olmaması, girişim yapılmalı mı?)

8. Ameliyathane Dışı Anestezi Uygulamaları Yapılan Bölümler • Radyoloji Bölümü • MRI, BT • Girişimsel Radyoloji • Kisthidatik aspirasyonu, • Karaciğer biyopsisi • Böbrek biyopsisi • Meme biyopsisi • Tiroid biyopsisi • Aort anevrizması nedeniyle stent konması • Karotid arter stenozu nedeni ile stent konması • Transjugular intrahepatik portosistemik şant (TIPS) • Serebral embolizasyon • Gastroenteroloji Bölümü • Gastroskopi • Kolonoskopi • Perkutan endoskopik gastrostomi (PEG açılması) • Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) • Üroloji Bölümü • Ekstracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)

9. Erişkin kardiyoloji • Pace maker takılması • Automatic implantable cardioverter-defibrillator (AICD) takılması, • Koroner anjiografi • Radyasyon Onkolojisi • Çeşitli nedenlerle radyoterapi planlanan olgular (beyin, akciğer, brakiterapi uygulamaları) • Hematoloji ve Onkoloji Bölümleri • Kemik iliği uygulaması • Intratekal kemoterapi uygulaması • Psikiyatri Bölümü • Elektrokonvülzif Tedavi (EKT) • Göğüs Hastalıkları Bölümü • Bronkoskopi

10. Ameliyathane Dışı Anestezi Uygulamalarında Teknik Donanım • Oksijen Kaynağı • Aspiratör • Acil hava yolu şartları için ekipman ve ilaçlar • Anestezi Makinası • Monitör (SpO2,KAH,TA,ısı) • BIS Monitörizasyonu • Yeterli elektrik çıkışları • Yeterli ışıklandırma • Defibrilatör • Yeterli, çalışma sahası • İletişim aracı Minerva Anesthesiol 2000,66(5),398-402

11. Anestezi tekniğinin seçimi Geriatrik yaş grubunun özelliklerine, kullanılan ilacın hemodinami üzerine olan etkilerinin iyi bilinmesine göre değişmektedir

12. Ameliyathane Dışı Anestezi UygulamalarındaAnestezi Tekniği • Sedasyon (Bilinçli veya derin sedasyon) • Genel Anestezi • Rejyonal Anestezi Iyilikci L,Çakmak S,Ögdül E Türk Anest Rean Der. Dergisi;34(3) 169- 1, 2006

13. Sedasyon uygulamasında riskli durumlar • Solunum Sistemine ait(Pnömoni, trakeal stenoz, kronik akciğer hst.) • KVS(KKY, KAH, HT) • GİS(reflü, karaciğer hst, dolu mide, gastroparezi) • Nörolojik sisteme ait(İKB artma, apne, epilepsi,demans) • Diğerleri(elektrolit bozuklukları, anatomik bozuklukları vd.)

14. Bilinçli Sedasyon Tekniği • Koruyucu reflekslerin sürdüğü, hastanın kendi havayolu açıklığını koruyabildiği • Fizik uyarı ve sözlü komutlar ile istenilen yanıtı verdiği “Ameliyathane dışı anestezi uygulamalarında en sık kullanılan yöntemdir”

15. Kullanılan İlaçlar • Midazolam • Tiyopental-Metoheksital • Propofol • Ketamin (??) • Etomidate • Opioidler (Fentanil, remifentanil) • Flumazenil-Nalokson (??)

17. ElektroKonvülzif Tedavi (EKT) • Feokromasitoma • Artmış IKB, enfarkt • Aorta ve serebral anevrizma • KVS de iletimde defekt • Ağır solunumsal problemler • ASA 4-5

18. Metoheksital 20 mg • Remifentanil 60 µg • Süksinilkolin JECT 24:1,2008,96-98

19. EKT • Metoheksital • Tiyopental • Propofol • Remifentanil • Süksinilkolin • Rokuronyum

20. 69 yaşında • Orbital Kavörnöz Hemanjiyom • Major Depresyon • Tiyopental-Süksinilkolin • Kan basıncı EKT sonrası 195/90 mmHg esmolol tedavisi J ECT 20:4, 2004, 267-271

21. EKT’de Komplikasyonlar • Parasempatik uyarı:Bradikardi, asistoli, prematür atımlar • Hipotansiyon • Salivasyon, başağrısı • Konfüzyon • Ajitasyon • Nöroendokrin yanıtta artma • Hiperglisemi

22. Hipertansiyon ve taşikardi için esmolol, esmolol nöbet aktivitesini azaltır • Glikopirolat, bradikardi ve asistoliyi önlemede atropinden daha etkili, antikolinerjik etkisi santral değildir.

23. MRG • Manyetik alana ait sorunlar • Anestezi ekipmanına ait sorunlar • Hastayla ilişkili sorunlar

24. Manyetik alana ait sorunlar • Pace maker, ICD • Nikel ve kobalt içeren her türlü materyal (implante cihazlar,vb)

25. Hastaya ait sorunlar • Hastaya ulaşabilme • Hipotermi tehlike (tüpün içinde hava akımı ısı kaybına yol açar) • Psikolojik sorunlar (Panik atak, klostrofobi, anksiyete)

26. Girişimsel Radyolojide Uygulamalar • Girişimsel Radyoloji • Kisthidatik aspirasyonu • Karaciğer biyopsisi • Böbrek biyopsisi • Meme biyopsisi • Tiroid biyopsisi • Aort anevrizması nedeniyle stent konması • Karotid arter stenozu nedeni ile stent konması • Transjugular intrahepatik portosistemik şant (TIPS) • Serebral embolizasyon

27. Endovasküler Girişimler

28. Anestezi Tekniği • Genel Anestezi • Rejyonal Anestezi (Spinal,epidural,KSE) • Lokal Anestezi • Sedasyon

29. Endovasküler Girişimler • 72 Yaş kadın hasta, kritik TAA • Arteriyel hipertansiyon, lipid metabolik bozukluğu, Takayasu hastalığı, obesite, dermatopolimyozit, lokal ve kontras madde allerjisi • Epidural anestezi ve sedasyon • Stent sonrası hemodinamik bozukluk sonucu genel anestezi • Sonuç olarak;TAA da genel anestezi tercih edilebilir Monsma M, Herrera P, Moreno ve ark. Rev Esp Anesthesiol Reanim 52:2005

30. 231 hasta AAA için girişim • 14 hastaya Deksmedetomidinile sedasyon(alfa-2 reseptör agonisti) • 22 hastaya ise genel anestezi Brown JB, Zakhary S, Roger L ve ark. Proc (Baylor Med Cent) 19(3):2006

32. 10 hasta (4 hasta AAA, 5 hasta TAA, 1 hasta TAA-AAA) • Yaş ortalaması 71.7 ± 7.1 yaş(62-83) • Epidural anestezi – lokal anestezi ile destek • Hastane mortalitesi yok • Mortalite 2 ay sonra 1 hastada MI nedeniyle Köksal C, Özcan V, Sarıkaya S, Aydın B ve ark. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 12:2004

33. TAA’da perioperatif stroke(2000-2006) • 196 hasta • Yaş ortalaması 68.6±13.5 • 2 hastada hemisferik infarkt • 5 hastada serebellum da (akut posterior sirkulasyonda) infarkt • 1 hastada anterior ve posterior sirkulasyon da infarkt • Nörolojik defisitin erken saptanması önemlidir Feezor RJ, Martin TD ,Hess PJ ve ark. J Endovasc Ther 14:2007]

34. DEÜTF Hastanesinde uygulanan (KSE ile) girişimler (n=85) • Yaş (65-92 yıl) • Hastanede ortalama kalış süresi 2-3 gün • Kan transfüzyonu 2 Ünite • Perioperatif mortalite yok • 2 olguda iliak tromboz (fem-fem bypass)

35. Gastroenterolojik Girişimlerde Anestezi • Endoskopi • Kolonoskopi • ERCP • Double balon • PEG Açılması

36. 85 hasta üst gastrointestinal endoskopi • Yaş ortalaması 84 • Sedasyon 30 µg/kg midazolam-salin (placebo) • Midazolam ve salin grubunda benzer kognitif değişikler (Akut konfüzyon; 1 hasta Midazolam-1 hasta salin grubu) • Endoskopi sonrası; hipoksemi midazolam Christe C, Janssens JP, Armenian B ve ark, J Am Geriatr Soc,2000,48(11):1398-403

37. 1995-2000 yılları arasında >80yaş hasta • 781 kolonoskopi-181 sigmodoskopi • Yaş ortalaması 84.3 • Midazolam 179 hasta Kirchgatterer A, Hubner D, Aschl G ve ark, Z Gastroenterol,2002,40(12):951-6

38. 2007-2008 DEÜTF Endoskopi Ünitesinde Yapılan Girişimler >65 Yaş

41. Radyasyon Onkolojisi • Brakiterapi (spinal-epidural anestezi) • Radyoterapi (sedasyon)

42. KVS girişimlerinde anestezi • Arteriografi • Koroner anjiografi • Pace maker-ICD takılması

44. Premedikasyon • Kalp patolojisinin iyi saptanması • Sedasyonda seçilen ilaçların kardiyak sistem üzerindeki etkilerinin iyi bilinmesi • İşlem sırasında monitörizasyon • Yoğun bakım ünitesi • Ameliyathaneye yakın olması

45. Automatic implantable cardioverter-defibrillator (ICD) uygulaması • ICD; batarya kaynaklı elektrik enerji uyarılarını, kalple temas eden elektrotları aracılığı ile kalbe gönderen bir cihazdır • VT/ VF’ yi tanıdığında miyokard liflerinin normal sinüs ritmine döndürülmesi için elektriksel olarak depolarizasyonu sağlamak için uygulanmaktadır

46. Kullanılan ilaçlar • Midazolam (oral-iv) • Fentanil • Etomidate • Propofol Singh VP, Shahi BN, Dhall A, Chawla ML,Sinha A. Ann Card Anaesth. 2004 Jul;7(2):149-54. İyilikçi L, Çiftçi L,,XIII. Kış sempozyumu , Uludağ, 2007

47. DEÜTF işlem sayısı (2003-2008) • >65 yaş üzeri 40 hasta • 65-102 yaş arası • Midazolam-Fentanil/Etomidat-Fentanil • Mortalite yok • Morbidite 1 hasta • Tüm olgular işlem sonrası Koroner Yoğun Bakım da izlendi.

48. Sonuç Olarak • Geriatrik hastaların fizyolojik rezervleri kısıtlı (bradikardi,hipotansiyon, hipoksi, hiperkarbi, apne eğilimi, hipotermi, hipovolemi, ilaçların farmakodinamisi bozulmuş, renal klirens kısıtlı, hepatik klirensde azalma) • Yaşla birlikte perioperatif komplikasyon artışı • Kısa etkili ajanların kullanılması, metabolitlerinin toksik etkili olmayan, yan etkisi az olan ilaçlar, doz hesabının mg/kg olarak yapılıp titre edilerek verilmesi Thomas E. Shaughnessy, Safe Sedation of the Elderly Outside the Operating Room,ASA,2008

49. Midazolam,pethidine,antikolinerjikler,uzun süreli ağızdan alımın kısıtlanması, immobilizasyon delirium da artış • Midazolam-fentanil en sık kullanılan kombinasyon, propofol-remifentanil standart doz %50 azaltılarak verilmesi, hipoventilasyona dikkat • Hasta kontrollü analjezi ile sedasyon (propofol) • BIS monitörizasyonu • Geriatrik hastanın derisinin frajil olması,flaster yapıştırılmasına dikkat edilmesi Thomas E. Shaughnessy, Safe Sedation of the Elderly Outside the Operating Room,ASA,2008

50. “Ameliyathane dışı anestezi uygulamaları geriatrik hastalarda • teknolojik olarak yüksek kaliteli servisler, • deneyimli ekip, • personel, • uygun monitörizasyon yöntemleri • ilaçların titrasyonu, • uyandırma ve işlem sonrası bakım ile başarıyla günümüzde uygulanabilinmektedir”