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TRAUMATISME CRANIEN BENIN DE L’ENFANT

TRAUMATISME CRANIEN BENIN DE L’ENFANT. H. Le Hors-Albouze, J.L. Jouve Urgences Pédiatriques. CHU Timone-Enfants. TRAUMATISME CRANIEN BENIN DE L’ENFANT. Incidence annuelle :  5 ans : 1.5/1000  5 ans : 5.5/1000 ORLIAGUET, MEDECINE D’URGENCE, 1996: 89-97

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TRAUMATISME CRANIEN BENIN DE L’ENFANT

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Presentation Transcript

  1. TRAUMATISME CRANIEN BENIN DE L’ENFANT H. Le Hors-Albouze, J.L. Jouve Urgences Pédiatriques. CHU Timone-Enfants

  2. TRAUMATISME CRANIEN BENIN DE L’ENFANT Incidence annuelle :5 ans : 1.5/1000 5 ans : 5.5/1000 ORLIAGUET, MEDECINE D’URGENCE, 1996: 89-97 FréquenceMortalité TC graves (Glasgow Coma Score <8) 9 % 25% TC modérés (GCS : 9-12) 11 % 0.4 - 4% TC bénins (GCS 13-15) 80 % 0 - 2% Motif de recours très fréquent !

  3. TRAUMATISME CRANIEN BENIN DE L’ENFANT • Evaluation clinique : • Circonstances du choc • - Type d’impact • - Perte de connaissance initiale • témoins ? • statistiquement non significative sauf > 1min • mécanisme violent • circonstances confuses !

  4. TRAUMATISME CRANIEN BENIN DE L’ENFANT • Evaluation clinique : • Circonstances du choc • Age • - mortalité TC < 1 an >>> mortalité TC enfants • - fréquence LIC si l ’âge Etude prospective : 608 TC < 2 ans Greenes Pediatrics. 1999;104:861-67 LIC < 3 mois13% 3-11 mois 6% 1 - 2 ans 2% LIC : lésions intra-craniennes ! Age < 3-6 mois

  5. TRAUMATISME CRANIEN BENIN DE L’ENFANT • Evaluation clinique : • Circonstances du choc • Age • Signes cliniques • -Vomissements : non significatifs sauf > 5 ou > 6h • - Trouble de conscience, convulsion, agitation :inconstants

  6. Score de Glasgow Adulte Enfant

  7. TRAUMATISME CRANIEN BENIN DE L’ENFANT • Evaluation clinique : • Circonstances du choc • Age • Signes cliniques • -Vomissements : non significatifs sauf > 5 ou > 6h • - Trouble de conscience, convulsion, agitation :inconstants • - Constantes vitales : signes d ’anémie aiguë • - Palpation du crâne : déformation • volumineux hématome du scalp +++

  8. TRAUMATISME CRANIEN BENIN DE L’ENFANT • Evaluation clinique : • Circonstances du choc • Age • Signes cliniques un examen clinique normal n’élimine pas une LIC! Recommandation classique : TC + PCI > 1min, vomissements ou céphalées = hospitalisation

  9. TRAUMATISME CRANIEN BENIN DE L’ENFANT Années 70 : LIMITER LES DEPENSES … • Recherche d’une solution alternative à l’hospitalisation systématique de tout TC associé à des vomissements ou céphalées Critère discriminant/ risque complication = FRACTURE DU CRANE Radiographies du crâne aux urgences

  10. TRAUMATISME CRANIEN BENIN DE L’ENFANT Années 80 :LA CONTROVERSE • POUR Tous les enfants ayant une histoire ou des lésions en faveur d ’un TC doivent avoir des rx à la recherche d ’une fracture … Gorman DF. Arch. Em.Med., 1987; 4 141-150 • CONTRE Coût exorbitant / utilisation systématique Faux négatifs / clichés mal interprétés Vrais négatifs = faussement rassurants

  11. TRAUMATISME CRANIEN BENIN DE L’ENFANT Valeur médico-légale des radiographies du crâne ….! Ne pas diagnostiquer une fracture du crâne peut-il nuire au patient?

  12. TRAUMATISME CRANIEN BENIN DE L’ENFANT Années 90 : LE CONSENSUS… 1979 :Conférence d ’experts (F.D.A.) Emergency room skull radiography in: National conference on referral criteria for X-ray examinations [DHEW publication n° (FDA) 79-8083] 1987: Etude prospective de validation 7035 patients : 51% de LIC sans fracture Masters SJ et al., N.E.J.M. 1987;316: 84-91 1990 : 6e conférence de consensus en Réanimation et Médecine d ’Urgence. (Urgences, 1990 ; 9: 348-351)

  13. TRAUMATISME CRANIEN BENIN DE L’ENFANT Stades de gravite clinique des TC(d ’après Masters et al.)

  14. TRAUMATISME CRANIEN BENIN DE L’ENFANT Attitude pratique / 6e CCRMU Groupe 1 risque faible Groupe 2 risque modéré Groupe 3 risque élevé (Rx du crâne possibles) Pas de Rx Hospitalisation brève Aggravation Impossible Scanner + Neurochir. Surveillance à domicile conseils écrits

  15. TRAUMATISME CRANIEN BENIN DE L’ENFANT Expérience Urgences pédiatriques Timone enfants : Étude rétrospective sur 977 enfants de 0 à 16 ans venus aux urgences à la suite d un TC Oct.Nov.1991 1996 nb. enfants 525452 moyenne d’âge4a 10m5ans

  16. TRAUMATISME CRANIEN BENIN DE L’ENFANT

  17. TRAUMATISME CRANIEN BENIN DE L’ENFANT 19911996 Perte de connaissance initiale : 28/525(5.3%)28/452(6.2%) Signe(s) Fonctionnel(s) : 145/525(27%)109/452(24%) Signes Neurologiques : 1 8

  18. TRAUMATISME CRANIEN BENIN DE L’ENFANT 19911996 Nb rx du crane1168 45 Nb enfants 498 (94.9%) 26 (5.75%) Nb rx/enfant 2.34 1.7 Nb Z 12590 Z485 Z économie de clichés…et de rayons !

  19. TRAUMATISME CRANIEN BENIN DE L’ENFANT 19911996 Nb fractures dg 15 3 Taux dgc+/rx1.28%6.6% Scanner si fracture 5(2 contusions)0 si S neuro 2(1 HED)1 examens plus « rentables »

  20. TRAUMATISME CRANIEN BENIN DE L’ENFANT 1991 1996 • Taux d ’hospit. 96/525 (18.2%) 76/452 (16.8%) • Evolution hospitalisés 1 HED 0 compl. non hospitalisés 4 revus/429 3 revus/376 (0 compl.) (1 HED non chir) pas plus d’hospitalisation pas de retard au diagnostic

  21. TRAUMATISME CRANIEN BENIN DE L’ENFANT Années 80 00 :LA CONTROVERSE /TDM…! • POUR Tous les enfants ayant une histoire ou des lésions en faveur d ’un TC doivent avoir une TDM à la recherche d’une LIC … Gorman DF. Arch. Em.Med., 1987; 4 141-150 Simon B. J Trauma.2001;51:231-8 • CONTRE Coût exorbitant / utilisation systématique Risques de la sédation « Incidentalomes »: devenir des lésions asymptomatiques donc non chirurgicales ?

  22. TRAUMATISME CRANIEN BENIN DE L’ENFANT Recommandations de l ’A.A.P. et de l ’A.A.F.P. Pediatrics 1999; 104:1407-15 Enfant > 2 ans sans ATCD neuro, pas de trouble de coagulation, pas de suspicion de maltraitance • TC sans PCI, examen neurologique normal pas de rx(en cas de doute, rx possibles ou TDM) surveillance à domicile par un adulte responsable • TC avec PCI brève, examen neurologique normal • surveillance ( +/- à domicile par un adulte responsable) • ou TDM(sans sédation pour permettre un retour à domicile)

  23. Enfants < 2 ans Masters : groupe 2 =hospitalisation brève +/- Rx Etude prospective 608 enfants < 2 ans Greenes Pediatrics. 1999;104:861-7 30 LIC : 14/30 asymptomatiques 27/30 fractures ou hématomes 4 opérés TRAUMATISME CRANIEN BENIN DE L’ENFANT fracture hématome du scalp circonstances indéterminées chute > 1 m ou escalier Risques LIC

  24. Enfants < 2 ans Recommandations d’un groupe d’experts Schutzman SA, Barnes P, Duhaime AC et al.Pediatrics. 2001;107:983-93 Plus l’enfant est jeune, plus le seuil de demande d’imagerie est bas 3 groupes à risque décroissants TRAUMATISME CRANIEN BENIN DE L’ENFANT • Groupe 1 : risque élevé de LIC = indication de TDM • - trouble de conscience, signe neurologique de focalisation • - signes de fracture basilaire ou embarrure • - bombement de la fontanelle • - fracture cliniquement évidente ou à la rx si elle est faite • - vomissements >5 épisodes ou >6h • - PCI > 1 min

  25. Enfants < 2 ans Recommandations d’un groupe d’experts Schutzman SA, Barnes P, Duhaime AC et al.Pediatrics. 2001;107:983-93 Groupe 2 : risque modéré de LIC TRAUMATISME CRANIEN BENIN DE L’ENFANT Groupe 2.1 : LIC possible = TDM ou surveillance 4-6h - 3 à 4 vomissements - PCI < 1 min - comportement inhabituel, abattement ou irritabilité - fracture du crâne > 24h Groupe 2.2 : fracture possible = Rx (TDM) ou surveillance 4-6h - mécanisme violent, chute sur un plan dur - hématome du scalp - traumatisme sans témoin, potentiellement violent - circonstances vagues ou absentes

  26. Enfants < 2 ans Recommandations d’un groupe d’experts SchutzmanSA, Barnes P, Duhaime AC et al.Pediatrics. 2001;107:983-93 Groupe 1 : risque élevé de LIC = indication de TDM Groupe 2 : risque modéré de LIC Groupe 2.1 : LIC possible = TDM ou surveillance 4-6h Groupe 2.2 : fracture possible = Rx (TDM) ou surveillance 4-6h Groupe 3 : risque faible = surveillance à domicile - traumatisme à faible énergie, asymptomatique 2h après - surtout si âge > 3-6 mois TRAUMATISME CRANIEN BENIN DE L’ENFANT

  27. Groupe 1 Groupe 2.1 Groupe 2.2 Groupe 3 Observation 4-6h Rx crâne TDM ou TDMen fonction : disponibilité TDM, histoire clinique, besoin de sédation, expertise dans l’interprétation Aggravation Fracture Pas d’anomalie Anormale Lésion intracrânienne Embarrure Fracture basilaire Retour à domicile Conseils de surveillance +++ Hospitalisation Avis neurochirurgical TRAUMATISME CRANIEN BENIN DE L’ENFANT

  28. Enfants < 2 ans Recommandations d’un groupe d’experts SchutzmanSA, Barnes P, Duhaime AC et al.Pediatrics. 2001;107:983-93 TRAUMATISME CRANIEN BENIN DE L’ENFANT La validation de ces recommandations est problématique -Objectiver des lésions / TDM systématique ( ou IRM?): difficile, valeur? - Rechercher des troubles cognitifs ou d ’acquisition / Surveillance à long terme: difficile,durée ? Recommandations raisonnables et prudentes ( consensus mou !)

  29. CONDUITE A TENIR TRAUMATISME CRANIEN BENIN DE L’ENFANT Enfant > 2 ans ~critères de Masters (6e CCRMU) Pas de Rx Surveillance à domicile : Conseils écrits et expliqués Attention à l’exploration des plaies

  30. CONDUITE A TENIR TRAUMATISME CRANIEN BENIN DE L’ENFANT Enfant < 2 ans Risque plus élevé si mécanisme violent age < 3-6 mois hématome du scalp circonstances confuses Surveillance clinique +++ Rx si suspicion de fracture (< 3 mois) TDM si suspicion de LIC ... mais pour toute fracture ??? Protocoles à valider +++

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