370 likes | 669 Views
Tegobe u naporu od ambulante do ICD. As. Dr Goran Vukomanović Univerzitetska dečja klinika. Najčešći razlozi upućivanja dece dečjem kardiologu. Šumovi na srcu Bolovi u grudima Poremećaji ritma Tegobe u naporu Krize svesti S portska kardiologija. Tegobe u naporu. Zamor Bolovi u grudima
E N D
Tegobe u naporu od ambulante do ICD As. Dr Goran Vukomanović Univerzitetska dečja klinika
Najčešći razlozi upućivanja dece dečjem kardiologu • Šumovi na srcu • Bolovi u grudima • Poremećaji ritma • Tegobe u naporu • Krize svesti • Sportska kardiologija
Tegobe u naporu • Zamor • Bolovi u grudima • Nedostatak vazduha, gušenje • Palpitacije • Presinkope: vrtoglavice, nesvestice, omaglice • Krize svesti – sinkope • Iznenadna smrt - SD
Značajne tegobe u naporu Javljaju se tokom napora ili unutar 60 minuta posle aktivnosti • Palpitacije • Presinkope • Sinkope • Pulsirajuća glavobolja
Anamneza • Porodična • SD pre 50. godine • Rana koronarna bolest • Simulacije – želja da se izbegne svaki ozbiljniji napor • Disimulacija - sportisti
Povremni zamor, lošija tolerancinja napora • Uvod u virusne infekcije • Afebrilne viroze • Nedovoljno oporavljeno dete posle respiratorne infekcije • Arterijska hipotenzija, “hipohidracija”, anemija • Dobra anamneza, fizikalni pregled i KKS
Povremni zamor, lošija tolerancinja napora • Konstitucija - mali AP prečnik grudnog koša • Prekomeran nivo opterećenja • Neadekvatni odabir sporta • Nepovoljni ambijentalni uslovi • Loša priprema za sportsku aktivnost • Nadekvatna ishrana i hidracija • Kratkotrajno spavanje, previše obaveza
Zamor – loša tolerancija napora uputiti u tercijarnu ustanovu • Progresivno pogoršanje tolerancije napora • Zamor praćen otežanim disanjem koji se ponavlja pri (skoro) svakom treningu ili jačem naporu - pulmologu • Zamor praćen palpitacijama, ili presinkopalnim tegobama - kardiologu
Astma indukovana naporom • Najčešći uzrok loše tolerancije napora kod dece koja nemaju drugih tegoba, a imaju uredan fizikalni nalaz • Može se javiti izolovano, ali i u sklopu dijagnostikovane astme • Često je praćena prekordijalnim tegobama • Postoji efikasna terapija!
Anamneza • Pitajte da li je imalo astmu (bronhitise) • 2/3 dece koja dođu u kardiološku ambulantu zbog prekordijalnih smetnji ima ili je imalo astmu! • Saradnja kardiolog - pulmolog
Zabluda: Svako dete koje zaboli u grudima u naporu mora hitno kod kardiologa.
Bezazleni bolovi u naporu • Bolovi u predelu rebarnih lukova • Probadi u levom ili desnom hemithorax-u • Prestaju brzo posle prekida aktivnosti • Javljaju se periodično – prođe par nedelja (ili meseci) između epizoda bola • Nema drugih tegoba (izolovan bol) • Fizikalni nalaz uredan
Prekordijalni bolovi - uputiti u tercijarnu ustanovu • Jak retrosternalni bol praćen: • Presinkopalnim smetnjama • Palpitacijama koje ne prestaju posle prekida aktivnosti • Recidivirajući retrosternali bolovi koji teraju dete da prekine fizičku aktivnost
Sinkope i presinkope u naporu Odmah kod kardiologa! • Strukturne bolesti srca: HCM, ARVC, koronarne anomalije… • Aritmije u naporu: VT (SVT) • Membranske kardiomiopatije (kanalopatije): LQTS, Brugada Sy, SQTS
Palpitacije u naporu • Fiziološka sinusna tahikardija koju deca osećaju kao palpitacije • Nema simptoma I znakova malog udarnog volumena • Postepeno prestaje po prekidu napora • Naporom indukovana VT • Kateholaminergična polomorfna VT • Naporom indukovana SVT
CPVT – kateholamin-zavisna polimorfna VT • Devojčica 11 godina, lečena kao EPI • Strukturno neoštećeno srce • CPVT otkrivena na testu opterećenja • Na beta blokerima bez tegoba • SD u 20. godini
Dečak 9 godina • Svaki put kada se zatrči za autobusom “srce mu se uzlupa i probode ga u predelu srca”.Majka meri “puls – 20 otkucajaja u 10 sekundi”, a kad sedne “smiri se za nekoliko minuta” • Na fizičkom se ponekad požali “ da mu je teško da trči” • Našli vezu i stigli “kod specijaliste za decu koja imaju probleme u naporu”
DIjagnostička evaluacija • Anamneza i fizikalni pregled • 12-kanalni EKG • Ehokardoigrafija • Test opterećenja • Holter monitoring • Invazivna dijagnostika: EPS
Modifikovani protokoli za sportiste McMaster 60 okr/min Bruce - tradmill
Prednosti modifikovanog testa16-godišnji vaterpolista Standardni Bruce Max: 7. stepen (9,7 km/h, 22%) Max. Fr. 179/min Max. TA 185/60 Boravak deteta u amb. 25 min ModifikovaniBruce Max: 8. stepen (11.9 km/h, 24%) Max. Fr. 194/min Max. TA 190/60 Boravak deteta u amb. 13 min
Supramaksimalni protokol Maksimalan kateholaminski stres Simulacija situacija na treningu ili utakmici 11/18 EIVT je registrovano na supramaksimalnom opterećenju
Recidivantne palpitacije u naporu • 19 godina, profesionalni fudbaler • 7 Holtera, 9 testova opterećenja • SVT otkrivena na supramakimalnom testu opterećenja
Košarkaš, 15 godina • Kratkotrajna (20-tak sekundi) kriza svesti dok je trčao na treningu • Pre krize “osetio da je srce naglo ubrzalo ritam” • Prekinuo trening, ali se “osećao loše” • Kompletna neinvazivna kardiološka I neurološka obrada NIJE otkrila uzrok krize
Košarkaš 14 godina • Bez tegoba, dovodi ga brat koji je bio deo Projekta (pregledi kadetskih reprezentativaca sa teritorije Beograda) • Benigne VES – gube se u naporu • Ehokardiografski nalaz uredan • Posle 6 meseci naporom indukovane VES, pa je urađen Holter:
ICD Venrtikularna fibrilacija Sinusni ritam DC udar
CPVT – kateholamin-zavisna polimorfna VT • Devojčica 11 godina, lečena kao EPI • Strukturno neoštećeno srce • CPVT otkrivena na testu opterećenja • Na beta blokerima bez tegoba • SD u 20. godini
Bezazlene tegobe u naporu • Povremeni zamor • Bolovi u predelu rebarnih lukova, • Bolovi u levom (“boli me srce”) i desnom hemithoraxu • Kratkotrajni nedostatk vazduha u naporu • Palpitacije bez simptoma i znakova malog udarog volumena, koje prestaje po prekidu aktivnosti
Tegobe u naporu – odmah uputiti! • Sinkopa • Presinkopa • Palpitacije praćene simptomima i znacima malog udarnog volumena • Pulsirajuća glavobolja, ili glavobolja praćena epistaksom
Tegobe u naporu – uputiti pulmologu • Zamor praćen otežanim disanjem koji se ponavlja na treningu • Gušenje ili osećaj nedostatka vazduha koji se ponavlja (progresivno pogoršava) • Bolovi u grudima kada postoji podatak o recidivantnim bronhoopstrukcijama
Tegobe u naporu – uputiti kardiologu • Recidivirajući retrosternali bolovi koji teraju dete da prekine fizičku aktivnost • Progresivni zamor praćen palpitacijama (koje prestaju prekida aktivnosti)