Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

1. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 15 Temmuz 2014 Salı Ar. Gör. Dr. Aslı Ece Yapıcı

2. Pediatri Sabah Toplantısı Çocuk Hematoloji Vaka Sunumu

3. 3.5 yaşında kız hasta: 8 ay önce Akut Lenfoblastik Lösemi tanısı konarak tedavisi başlandı.

4. Şikayet: Ateş ve genital bölgede kızarıklık ve siyah renkli lezyon • Yaklaşık 2 saat içinde ortaya çıkan bu şikayetler nedeni ile tarafımıza başvurdu.

6. Özgeçmiş: • Prenatal:Annenin 1.gebeliği,düzenli doktor kontrollü,özellik yok. • Natal: Sezaryanla,miadında 3300gr doğmuş • Postnatal: özellik yok.

7. Soygeçmiş: • Anne: 29yaşında, ev hanımı, sağ- sağlıklı • Baba: 35 yaşında,işçi,sağ- sağlıklı • Anne ve baba arasında akrabalık yok • Ailede sürekli hastalık: Yok • 1. çocuk: Hastamız.

8. Fizik Muayene: • Ateş:38.5° C Boy: 90 cm(10-25 pers) • Nabız: 110/dk Kilo: 10 kg(3-10 pers) • TA: 90/60 mm/Hg

9. Fizik Muayene • Genel durumu: Orta, kaşektik • Cilt: Turgor- tonus doğal, ikter, siyanoz, pigmentasyon değişikliği yok. • Baş-boyun: Kitle, LAP yok. • Kardiovasküler: S1,S2 doğal,ek ses üfürüm yok,KTA 4.interkostal aralıkta solda. • Solunum sistemi: Akciğer sesleri bilateral eşit doğal,ral ronküs yok. • Gastrointestinal : Batın rahat,defans rebound yok,organomegali yok.Traube açık • Genitoüriner sistem: Mons pubis üzerinde eritemli, ödemli, nekroz içeren lezyon • Nöromuskuler sistem: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Meninks irritasyon bulguları yok. Ek nörolojik bulgu yok. Diğer sistem muayeneleri doğal.

11. Ön tanılar

12. Hastaya pseudomonas enfeksiyonu düşünülerek meropenem ve amikasin tedavileri başlandı. • Yatışının 24. saattinde kan ve port kültüründe gram negatif sinyal olduğu öğrenildi.

15. Antibiyoterapinin 72. saatinde demarkasyon hattı gelişti. Ateşi geriledi. Ancak lezyonda belirgin gerileme olmaması nedeni ile plastik cerrahi konsültasyonu istendi. • Antibiyoterapinin devamı önerildi.

16. 2 gün sonra rekonsülte edildi. • Nekrotizan fasiit düşünülen hastaya debridman yapılmasına karar verildi.

17. foto

20. Pseudomonas Gram-negatif rod. Polar flagellya sahip hareketli. Obligate aerobe. Oxidase-positive. Karbonhidratları fermente etmez. Çoklu ilaç rezistansı.

21. P. Aeruginosa kültürlerinde; Kültürlerinde yeşilimsi yuvarlak kolonileri, tatlı kokulu veb-hemoliz yapar. Pyocyanin-floresan yapmayan mavimsi pigment; pyoverdin- floresan veren yeşilimsi pigment; pyorubin, vepyomelanin

22. Pseudomonas Suyu sever, nemli ortamlarda kolay barınır. Yüzme havuzları, küvetler, lens çözeltileri Hastane ortamında su kaynaklarına bulaşmada çok yeteneklidir,

23. Patogenez ve immunite Hastanelerde nemli ortamlarda bulunur. Savunma sistemi bozulduğunda kolayca patojen olur: 1. Cilt ve mukoz menbranların bozulması. 2. intravenöz ve idrar kataterlerinin kullanımı. 3. Nötropeni P. aeruginosaorganları veya external dokuları daima enfekte edebilir. P. aeruginosainvazif ve toksiktir. Cilt ve mukoz menbranlarda kolanize olup sistemik hatalık veya sepsise neden olur. P. aeruginosapek çok antibiyotiğe dirençlidir.

25. P. aeruginosa Klinik hastalıklar Kulak enfeksiyonları Otitis eksterna: yüzücülerdehafif enfeksiyon olurken diyabetik hastada ciddi invazif enfeksiyon yapar. Kronik otitis media Ayaklardaki osteokondrit İYE Sepsis: Enfeksiyon genelde alt GİS veya üriner sistemden yada cilt veya yumuşak doku enfeksiyonu olarak başlar. Ecthyma gangrenosum(cildin hemorajik nekrozu) Yara ve yanık enfeksiyonu (mavi-yeşil püy). Cilt ve tırnak enfeksiyonu Menenjit Pulmoner enfeksiyon Trakeobronşit Nekrotizan pnömoni: (kistik fibrozlu hastalarda diffuz bilateral mikroapse ve nekrozlarla sereden bronkopnömoni) Göz enfeksiyonu: korneal ülser.

26. Pseudomonas Bakteriyemisi Gram (-) etkenler arasında en ölümcül olanı, Sistemik infeksiyonun öncül cilt göstergeleri X Subkutan nodüller X ‘Echtyma gangrenosum’ X Gangrenöz Selülit

27. Echtyma gangrenosum Kan akımı ile cilde yerleşim Yerel cilt tutulumu (doğrudan temas ile) Tipik olarak küçük bir papül olarak ortaya çıkar, nekrotik siyah alana dönüşür ve etrafında eritemli halo belirir. Histoloji: epidermis ve dermisin üst bölgelerinde nekroz izlenir.

28. Primary ecthyma gangrenosum as a presenting sign of leukemia in a childMatthew Fink BS1, Dennis Conrad MD2, Mark Matthews MD3, John C Browning MD1,2Dermatology Online Journal 18 (3): 3

29. P. aeruginosa Laboratuvar tanı Cilt lezyonu, püy, idrar kan spinal sıvı ve balgam gibi örnekler kanlı agar ve diğer besi yerlerinde kolayca ürer. Treatment Antipseudomonal antibiyotiklerle kombine tedavi gerekir.

30. Tedavi • Hızlı tedavi önemli, • Antibakteriyel direnç gelişimi!! • Monoterapi X Çoklu ilaç tedavisi …sinerjistik etki …dirençli suş gelişim riski az (en azından antibiyogram elde edilene kadar) • Debridman • Tüm infekte kateterler çıkarılmalı

31. Tedavi

33. Pseudomonas enfeksiyonlarının morbidite ve mortalitesi yüksek

34. İki ALL çalışması karşılaştırılmış. Tedavi ilişkili mortalitelere bakılmış • ALL-92 =>55/1645, ALL-2000=> 33/1090 hasta TRM • Ölümlerin %72 si enfeksiyon ilişkili ( 9 pseudomonas, 11 fungal enfeksiyon)

35. Bakteriyemiler • Nötropenik hastalarda mortalite %48 • Nötropenik olmayan hastalarda %31

37. P. aeruginosa Önleme ve kontrol Pseudomonas spp. normalde su toprak ve sebzeler ile sağlıklı insanların cilt boğaz ve gaitasından izole edilebilir. Medikal personel tarafından steril ekipman kontamine edilebilir. Yüksek riskli populasyon: geniş spektrumlu antibiyotik kullanan hastalar, lösemi, yanık, kistik fibroz ve immun suprese hastalar. Enfeksiyon kontrolu diğer nazokomiyal patojenler gibi Özellikle ıslak alanların sterilizasyonu önem kazanıyor (banyo, duş, tuvalet)

38. P. aeruginosa • ÖnlemeveKontrol • Kontrol: • Yüksek riskli hastalar pseudomonas enfeksiyonlu hastalarla aynı yerde tutulmamalı. • P. aeruginosaile enfekte hasta izole edilmeli. • 3. Bütün alet, eşyalar ve kıyafetler antimikrobik ajanlarla steril edilmeli.

39. 2007’den beri 8 hasta (8/209). 7 ALL, 1 R-AML Kan kültüründe Pseudomonas üreyen hastalar