La Dysfonction Érectile en 2007

1. La Dysfonction Érectileen2007

3. Définition de la fonction érectile « Ce qui caractérise l’érection c’est qu’elle atteint brusquement son maximum, souvent de façon inattendue , inadaptée et gênante, dure peu et disparaît très vite » (Kobelt 1844)

4. Plan du cours • Référentiel en 2005 • Données anatomiques et physiologiques • Données étiologiques • La première consultation • Les examens complémentaires • Les consultations ultérieures • Les principes thérapeutiques

5. Plan du cours • Référentiel en 2005 • Données anatomiques et physiologiques • Données étiologiques • La première consultation • Les examens complémentaires • Les consultations ultérieures • Les principes thérapeutiques

6. Référentiel pour 2005

7. Prévalence de la DE en France« DE 25% en moyenne et augmente avec l’age » • La prévalence de la DE est estimée entre 11 % et 44 % , selon que l’on considère des tranches d’âge différentes ou des niveaux de dysfonctions érectiles d’intensité légères, modérées ou sévères *, ** • La dernière enquête sur la sexualité des français confirme que 42 % d’hommes d’un échantillon représentatif de la population générale souffrent de pannes d’érections *** *Costa P et al. Progr.Urol., 2003 ; 13 : 85-91. ** Giuliano F et al. Prog.Urol., 2002 ; 12 : 260-267 *** Lemaire A. et al., Sexual Quality of Life in men with Erectile Dysfunction –A French 2004 Survey, J Sexual Med2005.; 2 (Suppl.1), Abstract P-050

8. Prévalence de la DE en France • Les difficultés augmentent avec l’âge : • Enquête Costa P. et al., 2003* : • 15 % des hommes < 45 ans • 44 % des hommes > 45 ans • Autre enquête réalisée en 2002** : • 11% des hommes âgés de 40 à 49 ans • 61% des hommes âgés de 50 à 69 ans • 67% des hommes > 70 ans • Les hommes confrontés à un trouble de l’érection se sentent isolés et perdent confiance en eux. • disent avoir présenté au moins une fois des troubles de l ’érection ont rapporté des problèmes d’érection *Costa P et al. Progr.Urol., 2003 ; 13 : 85-91. ** Giuliano F et al. Progr.Urol., 2002 ; 12 : 260-267

9. Données épidémiologiques« DE un paramètre fondamentale de la Qualité de Vie » • L’insuffisance érectile est à l’origine d’une importante souffrance chez l’individu qui en est atteint ainsi que chez sa partenaire, • Ces hommes montrent une diminution significative de leurs scores de santé générale, sociale et mentale ainsi qu’une baisse de l’estime de soi et de leur bien être émotionnel alors que leurs scores de dépression augmentent significativement. Litwin MS., et al. Health-related quality of life in men with erectile dysfunction. J. Gen. Intern. Med. 1998 ; 13 : 159-166. Buvat J., et al. Les problèmes d’érection : une souffrance encore trop souvent cachée. Andrologie 2002 ; 12(1) : 73-83.

10. De l’intention à la réalité …. « DE une problématique sous-déclarée et sous-traitée » Prévalence en fonction de l’âge : (n=5099) Hommes < 45 ans : 15 % Hommes > 45 ans : 44 % • Prévalence moyenne de la dysfonction érectile • 22 % seulement des hommes ayant déclaré une dysfonction érectile ont consulté un médecin • 37 % des hommes ayant consulté ont bénéficié d'un traitement 25 % 5,6 % 2,1 % P. Costa, C. Avances, L. Wagner. Dysfonction érectile : connaissances, souhaits et attitudes. Résultats d’une enquête française réalisée auprès de 5099 hommes âgés de 18 ans à 70 ans. Progr.Urol. 2003 ; 13 : 85-91.

11. Données de l’Observatoire Thales (2003)«DE : Le Médecin généraliste un interlocuteur de choix » • Troubles de la Sexualité au premier rang des motifs de consultation (30% DE, 25% diabète, 18% patho.cardio vasc…..) • Trois fois sur quatre c’est au MG que le patient confie pour la première fois sa DE • 75% des premières prescriptions d’IPDE5 émanent de MG

12. La découverte d’une DE est une excellente opportunité pour effectuer un bilan de santé« DE Fenêtre sur l’état de santé générale » • La dysfonction érectile (DE) est souvent le premier signe d’atteintes cardiovasculaires, d’un diabète, d’une dépression ou d’un adénome prostatique. • Plus de 30 % des patients ayant une DE ignorent leur problème de santé sous-jacent et les prendre en charge s’inscrit dans une véritable démarche de médecine préventive. Guirao Sanchez L et al. Atencion Primaria, 2002 ; 30 (5) : 290-296

13. la DE révèle la présence d’une pathologie cardiovasculaire ?«  la dysfonction endothéliale » • Dans une population de sujets présentant une DE* : Risque CV intermédiaire à élevé Indemne de pathologies CV Angine de Poitrine * Solomon H et al. Int J of Clinical Practice, 2003; 57 (2) : 96-99 HTA

14. Plan du cours • Référentiel en 2005 • Données anatomiques et physiologiques • Données étiologiques • La première consultation • Les examens complémentaires • Les consultations ultérieures • Les principes thérapeutiques

15. Données Anatomiques et Physiologiques

16. Neuro Anatomie • Les corps caverneux - la Fibre musculaire lisse dans les espaces sinusoides • Un système nerveux autonome -intégré au niveau médullaire - le Sympathique « anti-érectile » - le Parasympathique « pro-érectile » - intégré au niveau encéphalique - Noyaux sous corticaux paraventriculaire de l’Hypotalamus • Un système nerveux volontaire - les muscles striés bulbo et ischiocaverneux

18. Les neuromédiateurs • Au niveau des corps caverneux Proérectiles:ACH, VIP, NO Antiérectiles: NorADR, NPY • Au niveau médullaire Proérectile: Ocytocyne • Au niveau encéphalique Proérectile: Dopamine

19. Dopamine Ocytocyne Proérectiles:ACH, VIP, NO Antiérectiles: NorADR, NPY

20. Les Stimuli Le Contact - à partir de la peau périphérique - intégré au niveau médullaire - érection « réflexe » Les organes des sens et l’imaginaire - intégré au niveau encéphalique - érection « réfléchie »

21. Encéphalique Organes des sens Imaginaire « érection réfléchie » Périphérique Le Contact «érection réflexe »

23. Relaxation de la FML • Baisse de la Concentration intra cell. de Ca++ • Sous l’effet du GMPc et de AMPc (production de GMPc et AMPc à partir du No ) •GMPc et AMPC détruits par PDE spécifiques

24. Diagram of Penile Erection

25. Terminaisons Nerveuses FML Calcium Cellules Endothéliales

26. Physiologie de l ’érection AU TOTAL Un phénomène vasculo-tissulaire sous l’action de    neuro-médiateurs. Unité fonctionnelle:FML Myorelaxation :Tumescence -> Rigidité Un phénomène réflexe sous contrôle encéphalique Un déterminisme encéphalique dominant UneSynergie SN. ParaS. ( myorelaxation FML et tumescence puis rigidité) SN.CérebroS. ( contraction muscles striés et « super rigidité»)

27. Plan du cours • Référentiel en 2005 • Données anatomiques et physiologiques • Données étiologiques • La première consultation • Les examens complémentaires • Les consultations ultérieures • Les principes thérapeutiques

28. Plan du cours • Référentiel en 2005 • Données anatomiques et physiologiques • Données étiologiques • La première consultation • Les examens complémentaires • Les consultations ultérieures • Les principes thérapeutiques

29. La première consultation

30. Approche clinique • Objectifs : • Confirmer le diagnostic • Préciser la demande et la motivation du patient • Rechercher une étiologie • Évaluer l’opportunité d’une consultation spécialisée ou d’explorations complémentaires • Expliquer les mécanismes en cause • Informer sur les nouveaux traitements • Débuter la prise en charge • Diagnosis and management of erectile dysfunction. Bennett AH ed., Saunders Company, 1994

31. Approche clinique • Interrogatoire +++ • Sur le profil du patient : - Âge, profession, contexte culturel, psycho-affectif et conjugal, ATCD médico-chirurgicaux - Traitements médicamenteux, tabac, alcool - Personnalité • Sur ses troubles : - Circonstances déclenchantes - Évaluation des différents types d’érections: lors des relations, réflexes nocturnes et matinales, dans d’autres circonstances (masturbation, fantasmes, stimulation visuelle) - Évaluation des autres aspects de la sexualité : désir, orgasme et éjaculation - Déformation de la verge en érection ? NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993; 270 : 83-90

32. Approche clinique • Interrogatoire : • Sur sa ou son partenaire • Âge, motivations, difficultés relationnelles • Examen : • Examen de la verge, palpation, extensibilité • Recherche de signes d’hypogonadisme • Examen du contenu scrotal • Toucher rectal : prostate • Palpation des pouls aux membres inférieurs • Examen neurologique périnéal et des membres inférieurs en cas de contexte évocateur • Pression artérielle NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993; 270 : 83-90

33. Plan du cours • Référentiel en 2005 • Données anatomiques et physiologiques • Données étiologiques • La première consultation • Les examens complémentaires • Les consultations ultérieures • Les principes thérapeutiques

34. Les examens complémentaires

35. Introduction •Essor certain (fin 80 - début 90) • Intérêt limité aujourd’hui dans la D.E.  force de la première consultation  pas ou peu de TRT étiologique  aucune validation des valeurs normales  si invasifs : non physiologiques  raccourci thérapeutique saisissant • Intérêt certain dans dépistage patho. associée méconnue

36. Plan du cours • Référentiel en 2005 • Données anatomiques et physiologiques • Données étiologiques • La première consultation • Les examens complémentaires • Les consultations ultérieures • Les principes thérapeutiques

37. Les consultations ultérieures

38. Elle sont essentielles • Elles s’articulent autour d’un délai variable à adapter pour chaque patient . • La Deuxième consultation • La consultation d’évaluation d’un traitement de relance spécifique

39. La deuxième consultation • Etablir une approche étiologique • Si possible voir la partenaire • Evaluer l’opportunité d’une consultation spécialisée ou d’examens complémentaires spécialisés • Expliquer les mécanismes de la dysfonction • Commencer la prise en charge thérapeutique spécifique

40. La consultation d’évaluation d’un traitement de relance spécifique • Savoir dépister les signes en faveur d’une amélioration • Savoir proposer une adaptation posologique • Savoir reconnaître et évaluer les potentiels effets latéraux du traitement • Gérer les échecs des premières prescriptionsmédicamenteuses • Savoir proposer des solutions instrumentales ou prothétiques

41. Plan du cours • Référentiel en 2005 • Données anatomiques et physiologiques • Données étiologiques • La première consultation • Les examens complémentaires • Les consultations ultérieures • Les principes thérapeutiques

42. Les principes thérapeutiques

43. Traitements de la DELes Méthodes • Voie orale : • Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), • Apomorphine • Voie injectable ou intra uréthrale • Prostaglandine E1, • Voies instrumentale ou chirurgicale • Vacuum, • Prothèses péniennes, • Chirurgie pénienne

44. Traitements de la DELes Méthodes • Voie orale : • Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), • Apomorphine • Voie injectable ou intra uréthrale • Prostaglandine E1, • Voies instrumentale ou chirurgicale • Vacuum, • Prothèses péniennes, • Chirurgie pénienne

45. Inhibiteurs des PDE type 5 • • Sildénafil : VIAGRA°( PFIZER ) • • Tadalafil : CIALIS °( LILLY ) • • Vardenafil : LEVITRA ° ° ( BAYER )

46. Inhibiteurs de PDE

48. MÉCANISME D’ACTION DES IPDE 5 para- , sildénafil, vardénafil

49. Traitements de la DELes Méthodes • Voie orale : • Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), • Apomorphine • Voie injectable ou intra uréthrale • Prostaglandine E1, • Voies instrumentale ou chirurgicale • Vacuum, • Prothèses péniennes, • Chirurgie pénienne

50. TraitAPOMORPHINE • IXENSE °° ( TAKEDA ) • UPRIMA °° ( ABOTT ) • Effet Dopaminergique au niveau encéphalique