1 / 44

Hormon Replasman Tedavisi (HRT) - Meme Kanseri Güncel Durum

Hormon Replasman Tedavisi (HRT) - Meme Kanseri Güncel Durum. Doç. Dr . Gülnur Özakşit Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi. Kadınlarda Kanser insidansı. %. Kanserden ölüm oranı. %. Mortalite İleri Yaşta Artar. Meme Kanseri İçin Risk Faktörleri.

korbin
Download Presentation

Hormon Replasman Tedavisi (HRT) - Meme Kanseri Güncel Durum

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Hormon Replasman Tedavisi (HRT) - Meme KanseriGüncel Durum Doç. Dr.GülnurÖzakşit Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi

  2. Kadınlarda Kanser insidansı % Kanserden ölüm oranı %

  3. Mortalite İleri Yaşta Artar

  4. Meme Kanseri İçin Risk Faktörleri RR>4RR 2-4RR<2 -İleri yaş -Bir tane 1.derece akraba -Endojenestrojene (anne, kızkardeş) maruziyet(nulliparite geç gebelik) -BRCA1, BRAC2 genetik -Atipikduktal ve lobuler -HRT kullanımı mutasyonu hiperplazi -İki tane 1.derece akraba -Yüksek radyasyona -Hayat tarzı (sigara, (anne, kızkardeş) maruziyetobezite,alkol,fizik aktivite) -Mamografide >%75 -Artmış kemik yoğunluğu dens meme Hulka BS ve Moorman PG 2001 Maturitas

  5. Meme kanseri - Östrojen ilişkisi • Kadınlarda görülmesi • Östrojenin etkili olduğu duktal ve alveoler lokalizasyonlarda görülmesi • Geç menopoz ve erken menarşda riskin artması • Obesitenin risk faktörü olması • Düşük paritede riskin artması • Prematürover yetmezliği ve erken ooforektomide riskin azalması

  6. E (prolaktin...E rec.) Progesteron İnsülin ,kortizol, tiroxin, Glukokortikoıdler, IGF-1 E......duktalproliferasyon P......alveolarproliferasyon Hormonların Meme Dokusundaki Etkileri Lob3- 4

  7. Hormonlar ve Hücre Proliferasyonu Hormonal tedavilere bağlı riskin temeli hücre proliferasyonununregulasyonu’ndadır. Yüksek hücre proliferasyonuneoplastik transformasyon riskini arttırır İn vitro çalışmalar Normal ve transforme olmuş meme hücrelerinde Eproliferasyonu arttırır Peklenmesi bu etkiyi azaltır İn vivo çalışmalar Normal memede Pproliferasyonu arttırır . Normal menstruelsiklustaluteal fazda E rec. azalırken P rec. P düzeyi ile dogru orantılı olarak yüksek kalır.Ancak P ‘nun uzayan dozlarda proliferasyonu sınırladığını gösteren yayınlar vardır ( Fertil&Steril 1998)

  8. Ekzojen hormon alınması

  9. HRT ve Meme Kanseri Arasında İlişki Var mı? Mack et al, 1975 Hoover et al, 1976 Casagrande et al, 1976 Byrd et al, 1977 Wynder et al, 1978 Ravnihar et al, 1979 Jick et al, 1980 Ross et al, 1980 Hoover et al, 1981 Kelsey et al, 1981 Thomas et al, 1982 Hulka et al, 1982 Vakil et al, 1983 Gambrell et al, 1983 Sherman et al, 1983 Kaufman et al, 1984 Horwitz and Stewart, 1984 Hiatt et al, 1984 Nomura et al, 1986 McDonald et al, 1986 Brinton et al, 1986 Buring et al, 1987 Wingo et al, 1987 Hunt et al, 1987 Rohan and McMichael, 1988 Dupont et al, 1989 Mills et al, 1989 Bergkvist et al, 1989 All Studies (Dupont and Page, 1991) Steinberg et al, 1991 (ERT use <5 yrs)* Steinberg et al, 1991 (ERT use >15 yrs)* Kaufman et al, 1991 Palmer et al, 1991 Sillero-Arenas et al, 1992* Hulka, 1992 Natchtigall et al, 1992 Schairer et al, 1994 Colditz et al, 1995 Stanford et al, 1995 Relative risk 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 Bush T et al. ObstetGynecol 2001;98:498-508.

  10. HRT meme kanseri riskini arttırır mı? Üç önemli çalışma • Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer – metaanaliz • MillionWomenStudy (MWS) - Prospektifkohort • WomenHealthInitiative (WHI) - Prospektifrandomize • Collab.Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet. 1997;350:1047 • Beral V et al. Lancet. 2003;362:419 • Rossouw JE et al. JAMA 2002;288:321 • Chlebowski SABCS 2010 Abstract # 1151

  11. Collaborative Grup Çalışması • 51 çalışmadan oluşan metaanaliz • 52705 meme kanseri ve 108411 kontrol • 5 yıldan uzun süreli HRT kullanımında, meme kanseri riski 1.35 kat ↑.(CI: 1.21-1.49) Hastaların yalnız %39 unda HRT tipi biliniyor Hastaların yalnız %12 si kombine HRT kullanmış Lancet. 1997;350:1047-59

  12. Milyon Kadın ÇalışmasıMeme Kanseri ve HRT 1.084.110 kadın (50-64 yaş) (1996-2001) Meme kanseri riski (RR) Halen kullananlar: 1.66 Risk kullanım süresine bağlı olarak artmaktadır Geçmişte kullananlarda risk artmamaktadır Kombine HRT preparatlarında kanser riski kullanılan spesifik östrojen ve progesterona, progesteron protokolüne, uygulama şekline, dozuna (düşük-standart)göre farklılık göstermemektedir BMI düşük olanlarda risk fazla. NatlcancerInst 2000 92:328-32 JAMA 2000283:485-91

  13. Milyon Kadın Çalışması 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 2.894/392.757 3.202/285.987 991/115.383 1.934/142.870 184/18.186 93/9.548 HT hiç kullanmayanlar 1.00 (0.97-1.04) Şu anda kullanan 1.66 (1.60-1.72) Sadece estrojen 1.30 (1.22-1.38) Estrojen+Progestagen 2.00 (1.91-2.09) Tibolon 1.45 (1.25-1.67) Bilinmeyen / diğer 1.44 (1.17-1.76) Sadece progestagen 2.02 (1.05-3.89) 1.084.110 kadın(50-64 yaş 1996-2001 arası Meme kanseri sıklığı Relatif Risk (95% GA)

  14. WHI (TheWomen’sHealthInitiative) Randomizeplasebo kontrollü (50-79) E+P 8 506 / plasebo 8102 Çalışma 1996- 2002 5.2 yıl (meme ca. ,CVS) E 5310 / 5429 plasebo 2004 7.1 yıl (stroke riski)

  15. WHI

  16. HRT ve Meme Kanseri Riski Odds Ratio (95% CI) Sequential HRT Kontinü Kombine HRT Hormon Kullanımı ERT 5 Yıl Kullanım Başına 1.06 (0.97-1.15) 1.38* (1.13-1.68) 1.09 (0.88-1.35) Vaka Sayısı 1-5 yıl 5-10 yıl >10 yıl 353 151 238 218 75 27 59 23 23 Ross RK, et al. J Natl Cancer Inst. 2000;92:328-32.

  17. HRT ve Meme Kanseri Riski Toplam OlguSayısı ET/EPT Kullanımı RR (%95 GA) ET halen kullanıyor EPT halen kullanıyor4 yıldan daha kısa süredir4 yıl ya da daha uzun süredirZayıf ≥4 yıllık kullanımZayıf olmayan, ≥4 yıllık kullanım 243 7726222613 1,1 (1,0-1,3) 1,4 (1,1-1,9)1,1 (0,8-1,7)1,5 (1,0-2,4)2,0 (1,3-3,0)1,3 (0,7-2,4) Schairer C at al. JAMA. 2000;283:485-91. Toplam vaka sayısı = 2082.

  18. HRT / İnvaziv Meme Kanseri Oranı Lancet 2005

  19. Kombine E ve T Kullanımı RR (95% Cl) • Hiç HRT kullanmayanlar 1.00 • Eski HRT kullanıcıları 0.91(0.84-0.99) • Halen HRT kullananlar E 1.18 (1.08-1.30) E+T 1.87 (1.29-2.71) T 2.69 (0.86-8.43) T, invaziv meme ca riskini artırır ArchInternMed. 2006;166:1483-1489

  20. HRT MMG Bulgularını Değiştirir mi ? HRT meme dansitesini artırmakta, bu da Mamografi duyarlılığını azaltmaktadır, dolayısıyla: İnterval kanser atlanabilir (MMG sensitiviteyi %7-21 azaltmakta). Ortaya çıkan yalancı (+) sonuçlar anksiyeteye yol açabilir (MMG, spesifiteyi %12-50 azaltmakta) Uzun süreli HRT kullanımında meme ca riski artmaktadır. Ancak, daha sık tarama ile sonuçlar değişmemektedir.

  21. HRT- Mamografi(WHI) • Mamografi yoğunluğu artışı • E+P 1. yılda %6 (kontrolde %0.91 ) 2. yılda %4.9 (kontrolde %0.8 ) McTiernan A et al. J NatlCancerInst 2005; 97:1366 • E 1. yılda %2.6 (kontrol grubuna göre) 2. yılda %2.9 (kontrol grubuna göre) McTiernan A et al. J ClinOncol. 2009;27(36): 6135

  22. HRT- Mamografi(WHI) • Anormal Mamografi • E+P %9.4 , kontrol %5.5 1 yıl takip sonunda Chlebowski RT et al JAMA 2002; 288:321 • E %7.3 , kontrol %7.0 7.2 yıl takip sonunda NAMS 2010

  23. HRT- meme biyopsisi gerekliliği

  24. HRT kullanım süresi ve meme kanseri riski • E+P 5 yıl RR 1.35 (Collab. Group) • E 20 yıl RR 1.42 (NHS) ER+ / PR+ meme ca. riski15 yılda RR 1.48 • E alanlarda 5 yıldan önce de risk artışı görülmüş (MWS)

  25. 0.04 0.03 0.02 0.01 0.0 Ağırlıklandırılmamış HR = 1.24 Ağırlıklandırılmış Z = 2.98, p = 0.003 WHI Sonuçları: İnvazivMemeKanseriYıllara GöreGenel Özet E + P Plasebo Zaman (yıllar) E+P Plasebo 0 8506 8102 1 8396 8006 2 8309 7905 3 8209 7611 4 7963 7609 5 5771 5448 6 3027 2707 7 1316 981 HT s (%) Plasebo s(%) Hazard Ratio* Yıl 1 2 3 4 5 6+ 12 (0,14) 26 (0,31) 29 (0,35) 44 (0,54) 43 (0,61) 45 (0,61) 19 (0,24) 32 (0,40) 22 (0,28) 27 (0,35) 21 (0,32) 29 (0,45) 0,60 (0,29-1,23) 0,77 (0,46-1,30) 1,26 (0,73-2,20) 1,54 (0,95-2,49) 1,99 (1,18-3,35) 1,35 (0,85-2,16) s = hasta sayısı; (%) = 5,6 yıllık sürede ortalama maruz kalma düzeyinden hesaplanan yıllık yüzde. *bütün yılları kapsayan eğilim için z skoru = 2.56; zamana bağımlı tedavi etkileriyle birlikte Cox orantılı tehlike modelini esas alan eğilim testi. Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. JAMA 2003;289:3243-3253.

  26. WHI Tek Östrojen Sonuçları 2004 TheWomen’sHealthInitiativeSteeringCommittee, JAMA 2004;291:1701

  27. Milyon Kadın Çalışması 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 0-1 yıl önce bırakan1.14(1.01-1.28) 0-5 yıl önce bırakan 1.04(0.95-1.12) 5-9 yıl önce bırakan1.01(0.88-1.16) 10 yıl önce bırakan0.90(0.72-1.12) Meme kanseri sıklığı Relatif Risk (95% GA)

  28. Agnes F et al. BreastCancerResTreat . 2008; 107:103-111

  29. HRT Tipine ve Kullanım Süresine Göre Meme Kanseri Agnes F et al. BreastCancerResTreat . 2008; 107:103-111

  30. Son Kullanım Süresi ve HRT Tipine Göre Meme Kanseri Agnes F et al. BreastCancerResTreat . 2008; 107:103-111

  31. HRT Başlama Zamanı – Meme Kanseri 1.3 milyon kadın , 15759 meme kanseri (7017 HRT kullanan) Valerie B et al. J NatlCancerInst. 2011; 103:296-305

  32. HRT ve Meme Kanseri Prognozu

  33. HRT ve Meme Kanseri Prognozu • GözlemselÇalışmaların sonuçlarına göre: • Tümör çapı daha küçük • Tümör daha iyi diferansiye • Tümör daha lokalize • Tanı daha genç yaşta olmakta • Rekürrens oranları daha az • Mortalite daha az

  34. Meme Kanserinde HRT • Gözlemsel çalışmalar HRT nin meme kanseri rekürrensini artırmadığı yönünde • Klinik çalışmalar(sonuçları çelişkili !): • HABITS • STOCKHOLM

  35. HABITS: 442 meme kanseri olan kadın hasta çalışmaya alınmış- 4 yıllık takip • Estradiol± NETA • HRT kullanan 221 kadından 39 unda, • HRT kullanmayan 221 kadından 17 sinde yeni meme kanseri görülmüş • Daha az tamoxifen alan, daha fazla LN(+) grup • NatlCancerInst 2008; 100: 475-482

  36. STOCKHOLM Çalışması • HRT ile meme kanseri rekürrensi arasında ilişki gösterilemedi(RR 0.82) • Estradiol ± MPA • J Natl Can Inst 2005;97(7):533-535

  37. Meme Kanserini Önlemede Tamoxifen • NationalSurgicalAdjuvantBreastandBowel Project P-1 study (NSABP-1) • InternationalBreastCancerInterventionStudy (IBIS-1) • HRT opposedtolowdosetamoxifen (HOT)

  38. NSABP-1 • 13.388 kadın- 5 yıl • 60 yaş • 35-59 yaş RR (Gail) = 1.66 olan • Lobulercarcinomainsitu • 6707 kontrol – 6681; 20 mg/gün tamoxifen • TMX grubu: • invaziv meme ca. %49 (ER+ de %68 ) • Noninvaziv meme ca. %50 • Lobulerca. insitu %56 • Atipikhiperplazi %86 • TMX grubunda inme, pulmoneremboli, DVT ve endometrialca. , kemik kırıkları

  39. IBIS-1 • 7145 meme ca. riski taşıyan kadın –5 yıl(35-70 yaş) • %40 önceden HRT alan • 3575 kontrol 195 meme ca • 3579 tmx 20 mg/gün 142 meme ca • TMX grubunda ER+ meme ca. %34. 10 yıla kadar devam eden takiplerde azalma devam etmiş, TMX’ in yan etkileri azalmış • TMX’ in profilaktik etkisi, HRT hiç kullanılmayan veya çalışma öncesi kullananlarda görülmüş, çalışma sırasında kullananlarda görülmemiş.

  40. HOT • 5408 histerektomize 35-70 yaşlarında kadın hastaya - 5 yıl 20 mg/gün tmx veya plasebo uygulandı • 79 meme ca. görüldü ( 34 tmx grubunda, 45 plasebo grubunda) • ERT kullanan 1580 kadının 23 ünde meme ca görüldü ( 6 tmx grubunda, 17 plasebo grubunda) • Faz III çalışması olarak; HRT + Low doz tmx – plasebo - devam etmektedir.

  41. Meme Kanserinde Azalma? • 49-55 yaş grubunda HRT kullanımında 2001-2006 yılları arasında %70 azalma saptanmıştır • Buna karşın aynı yaş grubunda Meme Kanserinde azalma sadece %4.9 olmuştur • Bu durumda: • Tanıda gecikme? • Taramalarda aksama?

  42. Hastalara Ne Söyleyeceğiz? Hayatta “sıfır risk” yoktur HRT kullanımı, meme kanseri riskinde az da olsa bir artışa neden olabilir (166 kadın X 5 yıl=1 ekstra meme Ca) HRT meme kanserini başlatıcı değil, hızlandırıcıdır. Risk artışı, alkol kullanımından veya şişman olmaktan daha fazla değildir. Uzun süreli kullanımda risk belirginleşmekte (>4-5 yıl) tedavi kesilince risk azalmaktadır. Düzenli takiplerle oluşabilecek hastalıklar erkenden farkedilecektir.

  43. Kimlere HRT Uygulanmamalı? • Son 5 yıl içinde meme Ca tanısı olanlar • DCIS, ADH tanısı olanlar • Artan mikrokalsifikasyonlar nedeniyle yakın takipte olanlar • Ailede 1.dereceden akrabalarda birden çok meme kanseri olanlar • HRT-meme konusunda bilgilendirildikten sonra hala isteksiz olan kadınlar

  44. Sonuç • EPT, 3-5 yıl kullanım güvenli görünmekte • P’un siklik-kombine kullanımının fark oluşturup oluşturmayacağı aydınlanmamış (gözlemsel çalışmalar siklik P) • Progestagen tipi önemli • EPT başlama zamanı önemli • E’nin tek başına kullanımı EPT’ye göre daha güvenli. 10-15 yıl geçince risk artıyor • Meme kanseri olanda HRT kullanımı ? • Yüksek riskli grupta TMX kullanılabilir

More Related