L Canaud, Pierre Alric, Ch Mary-Ané CHU de Montpellier

1. Ruptures traumatiques de l’aorte thoracique:Traitement endovasculaire vs Traitement chirurgical L Canaud, Pierre Alric, Ch Mary-Ané CHU de Montpellier

2. Généralités • Pathologie rare 2 cas/an/millions d'habitant • Patient jeune Age moyen: 35 ans • Traumatisme sévère • Lesions associées: • Lésions thoraciques sévères : 85,2 % • Traumatismes crâniens ou rachidiens sévères: 48,1 % • Lésions abdominales sévères: 51,8 % Haut risque chirurgical

3. Introduction Traitement chirurgical: • Mortalité: 8% à 15% • Paraplegie: 2.3% à 14% Patel JVS 2009

4. Matériel / Méthode

5. Méthodes • Traitement chirurgical • Assistance circulatoire • Thoracotomie postéro-latérale • Suture directe ou interposition prothètique • Traitement endovasculaire • Collet 15 mm • Transposition sous clavière si hémodynamique stable • Oversizing 15 à 20%

6. Population • 1995-2010 • 81 patients: • 77 H • Ages moyen 37 ans

7. Groupe: Chirurgie36 patients34 hommes, age moyen: 35.8 • Chirurgie: • Suture directe: 13 • Interposition prothétique: 23 • Mortalité: 11.1% (n:4) • Peropératoire: 8.1% (n:3) Rupture libre: 3 • Périopératoire: 2.7% (n:1) SDRA

8. Groupe: Chirurgie36 patients34 hommes, age moyen: 35.8 • AVC, paraplégie: 0 • Morbidité: • 4 Paralysie récurrentielle • 1 Faux anévrysme

9. Groupe: Endovasculaire 45 patients33 hommes, age moyen: 41 • Succès technique 100%(4 abords de l’iliaque primitive) • Endoprothèses: • Diamètre 18 à 40 mm (moyenne: 27 ± 4 mm) • Longeur 100 à 200 mm (moyenne: 106 ± 22 mm). • Mortalité: 2.2% (n:1): hématome intracérébral • AVC, paraplégie: 0 • Sous clavière: 10 dont 2 revascularisation préalable • Carotide commune gauche: 1 transposition

10. Groupe: EndovasculaireMorbidité • Couverture accidentelle TSAO: n=2 • Carotide commune gauche: traction de l'endoprothèse • Tronc brachio-céphalique: • Stenting de l’ostium carotidien gauche • Pont aorte TABC CCG pour sténose du stent à 1 an

11. Groupe: EndovasculaireMorbidité • Collapsus de l’endoprothèse: n=2 • Explantation et remplacement prothètique • Nouvelle endoprothèse • Rupture iliaque: n=1

12. Résultats

13. Chirurgie ISS: 37±5 Lésions: Faux anévrysme 19 Hématome intramural 13 Rupture libre 4 Suivi moyen 13 ans (9-20) Mortalité: 11.1% (n:4) Morbidité:14.2% Chirurgie vs Endovasculaire Endovasculaire • ISS: 34±7 • Lésions: • Faux anévrysme 17 • Hématome intramural18 • Rupture libre 5 • Suivi moyen 3.1 ans (0.2-9) • Mortalité: 2.2% (n:1) • Morbidité:15 % Comparable p=0.6 Non significatif p=0.06

15. Discussion

16. Discussion: 1 de première intention?

17. Mortalité:Supériorité du TT endovasculaire • CHU Montpellier:11.1% vs 2.5% p=0.06 • AAST1 and AAST2 (n:193):J Trauma 1997/2008 • Prospective non randomisée • Différence significative: 7.2% vs 23.5%

18. Traitement de première intention • CHU de Montpellier • 1995-2002: Traitement chirugical • A partir de 2002: 46 patients • 45 Endovasculaire • 1 Chirurgical • AAST1 and AAST2 (n:193):J Trauma 1997/2008 • 1997: 100% tt chirurgical 2008: 65% tt Endovasculaire

19. Discussion2 Timing

20. Chirurgie différée • Diminution mortalité35% vs 14% • Mais risque de rupture secondaire4.5% Symbas Ann Surg 2002 Maggisano Ann Vasc Surg 1995

21. Délais traumatisme-traitement • Fonction du statut hémodynamique: • Instable: TT en Urgence • Stable: Dépendant des lésions associées • Autres lésions associées engageant le pronostic: après leur traitement • Pas d’autres lésions associées: tt dès que possible • Risque du traitement différé:Grabenwoger EJCTS 2003 • Risque de rupture secondaire+++ • Compliance pariétale modifiée, compression structure adjacente • Hypotension: hypoperfusion cérébrale: traumatisé cérébral

22. Discussion3 Traitment Chirurgical

23. Assistance circulatoire ou clamp-sew? • Assistance + héparinisation 18.2 % • Cross Clamping 16 % Von Oppel ATS 1994

24. Taux de Paraplégie • Pré-opératoire 8,4 % • En fonction de la technique • Cross clamping 19,2 % • Shunt actif 2,3 % (p<0.001) • En fonction du temps de clampage 1er cas à 24 min puis exponentiel (18 % à 34 min) Von Oppel ATS 1994

25. Assistance circulatoire • Circulation Extra-Corporelle partielle • Héparinisation générale • Fémoro-fémoral • Shunt actif: OG - Fémorale • Cell saver • Héparinistion • Shunt passif Shunt actif > passif 1.5% vs 7.5% Verdant JVS 2010

26. Assistance circulatoire: Shunt actif • Cannulation auriculo fémorale • Cell saver • Héparinistion 0.5mg/kg

27. Discussion4 Artère sous clavière gauche

28. Artère sous clavière gauche • Couverture: 25% des patients • Revascularisation: • Patient instable: secondairement si symptomatique • Patient stable: • Revascularisation préalable: Morbidité neurologique: AVC, Paraplégie • Transposition > Pontage EUROSTAR JVS 2008

29. Discussion5 Morbidité TT endovascualaire

30. Collapsus de l’endoprothèse • Patients: 2 • Stent-graft: Tag (Gore) • Symptomatique 1 • Treatment: • Endovasculaire: 2ème stent-graft • Conversion chirurgicale

31. Collapsus de l’endoprothèse • Diamètre proximal: 23.1 mm • Angulation: 104.5° • Oversizing: 24.75% • Défaut d’apposition proximal

32. Défaut d’apposition proximal • Facteurs favorisants: • Angulation • Oversizing: Aorte petit diamètre • Conformabilité de l’endoprothèse Facteurs liés

33. Collapsus de l’endoprothèse • Options thérapeutiques: • Explantation • Endovasculaire • Palmaz stent • Stent-graft • Strategie: • Endovasculaire • Conversion

34. Collapsus de l’endoprothèse: Prévention • En cas de facteur de risque • Chirurgie conventionelle? • Choix de l’endoprothèse Forceradiale / Conformabilité • En cas de défaut d’apposition proximal • Surveillance TDM • Améliorer la conformabilité • Stent-graft • Palmaz stent

35. Couverture accidentelle des TSAO • Couverture accidentelle TSAO: 2 cas • Traitement: • Traction ballon basse pression • Stenting: chimney • Revascularisation chirurgicale • Prévention: • Expérience • Système Tip Capture

36. Morbidité: Complications liées à la technique Rare actuellement: • Expérience des équipes • Nouvelles endoprothèses: • Système de largage précis: Tip Capture • Conformation aux angulations • Diamètre des endoprothèses disponibles 22 mm • Introducteur 20 Fr Aucune complication depuis 2007 3ème génération d’endoprothèses

37. Discussion6 Collet proximal

38. Anatomie de la crosse aortique: angulation/ topographie TSAO • 25 ans • Rupture splénique

39. Limite technique du TT Endovasculaire Anatomie de la crosse aortique: angulation/ topographie TSAO

40. Extension à la crosse aortique • 15 ans • SDRA • Trauma cérébral

41. Double transposition par cervico-manubriotomie

44. Conclusion

45. Conclusion • Traitement endovasculaire: Première intention Diminution de la mortalité • Limite: anatomie de la crosse • Angle aigu • Petit diamètre • Proximité des TSAO

46. Conclusion • Morbidité spécifique • Collapsus, couverture accidentelle des TSAO, accès • Prévention: • Expérience • Endoprothèses: • se conformant • système de largage précis • Suivi régulier et à long terme