Řízení motorových vozidel s implantovanými přístroji

1. Řízení motorových vozidel s implantovanými přístroji M. Táborský I.IKK FNOL XX. Výroční sjezd ČKS Brno 15.5.2012

2. Medicínské příčinydopravních nehod • EU: 3-4 % nehod je způsobeno náhlou medicínskou příčinou • USA: 1-2 % nehod z medicínských příčin • Alkohol, spánek a drogy  výrazně vyšší podíl na nehodách s fatálními následky • SRN: 1.2 % nehod je v souvislosti s SCD www.dkg.de

3. ICD a řízení motorových vozidel • 1996: první dokument ŘMV a ICD – sekundární prevence  restrikce řízení na 6 M • zvyšující se počty PP indikací ICD v EU a USA • novelizace dokumentu – PP indikace, základ sjednocení evropské legislativy Jung W: Pacing Clin Electrophysiol 1996;19:981-4

4. Psychologické a etické problémy restrikce řízení MV • zákaz řízení je vnímán jako zásadní problém pro pacienty • zhoršení kvality života • zhoršení dostupnosti služeb včetně medicínského servisu • řada pacientů doporučení proto nerespektuje (European Survey) James J: Coronary Health Care 2001;5:80-88.

5. Řízení po implantaci ICD– evropské zkušenosti • Fatální nehody spojené s ICD terapií jsou velmi vzácné • Naprostá většina evropských kardiologů doporučuje v každodenní praxi neřídit motorové vozidlo:9 – 12 M: sekundárně preventivní indikace6 M: primárně preventivní indikace • Neexistují jednotná doporučení pro EU– úprava národními legislativami

6. Řízení motorových vozidel – analýza ze studie AVID 100 80 60 Percent driving 40 KM-% driving0%39%58%80%85%87% N-at-risk8024723091316332 20 0 0122436 Months post randomization KM curve showing % of pts driving at various follow-up periods after random assignment. There wasno difference in time to resumption of driving between pts treated with an ICD and those who receivedantiarrhythmic drugs.

7. Prediktory rizik SCD vztahujícím se k řízení Multivariate predictors of driving resumption within 6 months Hickley K.: Am J Heart 2001;142:99-104.

8. Klinické projevy arytmií během řízení motorových vozidel Reported events among patients who resumed driving within 6 months of arrhythmic event Hickley K.: Am J Heart 2001;142:99-104.

9. Frekvence ICD terapií u sekundárně preventivních indikací Role of Device Discharges and Therapies Circulation 2007; 115:1170

10. Výpočet rizika nehody na základě arytmické epizody • Canadian Cardiovascular Society: RH = TD x V x SCI X Ac • RH: yearly risk of harm • TD: time behind the wheel/1 year • V: constant based upon the type of veh. • SCI: yearly risk of SCD • Ac: probability of fatal accident Závěr: 10x vyšší riziko pro profesionály Can J Cardiol 1996;12:1164-82.

11. TOVA Study • TriggersofVentricularArrhythmia Study • 1188 pacientů s ICD • FU 562 dnů • Analýza 193 ICD výbojů • Absolutní riziko výboje v první hodině za volantem: 25 116 hodin řízení • Závěr:ICD u hemodynamicky a arytmicky stabilizovaných pacientů není nutno restrihovat J Am Coll Cardiol 2007;50:2233-2240

12. Letecké nehody • Standardy Joit Aviation Authorities • 1 fatální nehoda z medicínských příčin / 2 miliony letových hodin • Díky přísnější kontrole  medicínské příčiny < 1 % • Výrazně vyšší riziko u privátních a malých letadel www.rlp.cz

13. EHRA: Koncensus řízení motorových vozidel u ICD Vijgen J: Eur J C Nurs 2010;9:13-14

14. EHRA doporučení: Vijgen J: Eur J C Nurs 2010;9:13-14

15. Stanovisko HRS Epstein A E: Heart Rhythm 2007;4:386-393

16. Závěry doporučení HRS: Circulation 2007;115:1170.

17. Doporučení pro řízení nemocných se synkopami Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine (2010) 12:443–456 DOI 10.1007/s11936-010-0088-3

18. Změna pohledu na reimplantaci ICD Recommendations for Improving Decisions Surrounding ICD Replacement • A comprehensive medical evaluation should occur before ICD replacement with direct communication between the implanting physician and primary care physician, as well as other specialists involved in each patient's care. • Patient preferences, past experiences, and advance care planning should be explicitly included in decision making. • Advance care planning should be revisited and patients should be educated about the pos­sibility of device deactivation at the time of potential ICD replacement. • A multidisciplinary task force should be created to establish guidelines regarding the clinical, ethical, and logistic aspects of ICD replacement. • Prospective studies should be conducted of patients at high or low risk for sudden death who are eligible for ICD replacement to identify populations that are unlikely to benefit from therapy. Kramer DB: N Engl J Med 2012;4:291-3.

19. Situace v ČR: Doporučení ČKS 2004Arytmie a řízení motorových vozidel www.kardio-cz.cz

20. Současná legislativa v ČR

21. Příloha 3 Vyhlášky IIV. Nemoci, vady nebo stavy oběhové soustavy vylučující nebo podmiňující zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel • Nemoci, vady nebo stavy oběhové soustavy vylučující zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel jsou nemoci, vady nebo stavy způsobující náhlé selhání kardiovaskulárního systému tak, že může nastat náhlá porucha mozkových funkcí, která je nebezpečná pro provoz na pozemních komunikacích, a to zejména • skupina 1 • vážné srdeční arytmie (poruchy srdečního rytmu), • stenokardie během klidu nebo psychického zatížení (vzrušení), • srdeční selhávání ve funkční třídě IV. NYHA klasifikace, nebo • těžké formy chronické obstrukční plicní nemoci s globální respirační nedostatečností. • skupina 2 • nemoci, vady nebo stavy stanovené pro skupinu 1, pokud není dále stanoveno jinak, • závažná onemocnění srdce a cév jako jsou například těžké formy srdečních onemocnění vrozených i získaných s funkčním omezením III. stupně, závažnějšími poruchami srdečního rytmu nebo prodělanou synkopou, • těžší formy obliterující aterosklerózy periferních tepen s trofickými defekty nebo hemodynamicky závažnými stenózami karotid nebo většími aneuryzmaty aorty, • opakovaný výskyt transitorních mozkových cévních příhod ischemického nebo embolického původu i bez trvalejšího funkčního omezení, • stavy po cévních mozkových příhodách s těžkým omezením fyzických nebo duševních funkcí, • cévní nemoci mozku s následnými poruchami, • těžko korigovatelná hypertenze, hypertenzní nemoc s pokročilými orgánovými změnami vyvolávajícími závažné poruchy jejich funkcí a maligní hypertenze, nebo • stavy po implantaci defibrilátoru a trvalá kardiostimulace.

22. Příloha 3 Vyhlášky IIIV. Nemoci, vady nebo stavy oběhové soustavy vylučující nebo podmiňující zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel • Nemoci, vady nebo stavy oběhové soustavy, které ovlivňují bezpečnost provozu na pozemních komunikacích a u kterých lze žadatele nebo řidiče uznat za zdravotně způsobilé k řízení motorového vozidla pouze na základě závěrů odborného vyšetření, a to s výjimkou nemocí uvedených v položce 1 pro příslušnou skupinu, zejména • skupina 1 • infarkt myokardu s výjimkou nekomplikovaných, nezávažných stavů, kde odborné vyšetření provede posuzující lékař, • stavy po implantaci defibrilátoru a trvalá kardiostimulace s výjimkou nekomplikovaných nebo nezávažných stavů, kde odborné vyšetření provede posuzující lékař; pravidelná lékařská kontrola zdravotního stavu je podmínkou zdravotní způsobilosti vždy, • těžko korigovatelné hypertenze, hypertenzní nemoc s pokročilými orgánovými změnami vyvolávajícími závažné poruchy jejich funkcí a maligní hypertenze, • závažná onemocnění srdce a cév jako jsou například těžké formy srdečních onemocnění vrozených i získaných s funkčním omezením III. stupně, závažnějšími poruchami srdečního rytmu nebo prodělanou synkopou, • těžší formy obliterující aterosklerózy periferních tepen s trofickými defekty nebo hemodynamicky závažnými stenózami karotid nebo většími aneuryzmaty aorty, • opakovaný výskyt transitorních mozkových cévních příhod ischemického nebo embolického původu i bez trvalejšího funkčního omezení, • stavy po cévních mozkových příhodách s těžkým omezením fyzických a nebo duševních funkcí, nebo • cévní nemoci mozku s následnými poruchami. • skupina 2 • nemoci, vady nebo stavy stanovené pro skupinu 1, pokud dále není stanoveno jinak, nebo • hypertenzní nemoc s výjimkou nekomplikovaných, nebo nezávažných stavů, kde odborné vyšetření provede posuzující lékař.

23. Koncensus právních oddělení nemocnic  individuální řešení Právní oddělení: IKEM, FNOL, FNHK...

24. Kontroverze • Cíl: inovace dokumentu ČKS: „Posuzování způsobilosti kardiologických nemocných k řízení motorových vozidel“ (ČKD XI/2012) • vyčkávací období – hlásit x nehlásit ??? • rozpory mezi dokumentem ČKS a odbornými nesmysly přílohy 3 vyhlášky MZ 277/2004 Sb. iniciace změny vyhlášky/přílohy • různé právní názory – není jednotnost výkladu • zatím bez sankcí pro lékaře za nedodržení ohlašovací povinnosti

25. Závěr • Zásadní inovace Stanoviska ČKS k řízení motorových vozidel • Stanovení pracovní skupiny ČKS k této problematice (Hradec, Skalická, Toušek, Táborský) • Prezentace: České kardiologické dny 2012 • Významný pracovně – právní charakter tohoto dokumentu a dopad na praktické kardiology, internisty a OL • Respektovat lokální řešení v nemocnicích, amb. sféra konzultuje v indiv. případech právní odd. ČLK

26. L. Fuchs, Hotel AVION Brno, 1928