Il mantenimento in cura della persona con infezione da HIV: quali contesti e quali criticità?

1. Il mantenimento in cura della persona con infezione da HIV: quali contesti e quali criticità? Adriana Ammassari 9 Maggio 2014 INMI “L. Spallanzani” Seminario Nadir 2014 - Iniziativa resa possibile grazie al supporto di ViiV Healthcare .

2. Le fasi della retention in care 1. Linkage il contatto con l’ambiente di cura 2. Engagement l’impegno nel progetto di cura 3. Retention la ritenzione nel progetto di cura (4. Re-engagement) (il re-impegno nel progetto di cura)

3. Re-engagement Re-impegno nel progetto di cura Diagnosi dell’HIV Contatto con il progetto di cura Prescrizione della cART Aderenza alla cART Risultati Linkage Engagement

4. Fenomeni di scarsa retention in care e di non aderenza • Non aderenza al follow-up • Non aderenza alla visite e/o agli esami di laboratorio • Non aderenza all’approvvigionamento dei farmaci antiretrovirali • Non aderenza alla terapia antiretrovirale • Non aderenza alle profilassi primarie per le infezioni opportunistiche • Non aderenza all’uso del preservativo

5. Non aderenza al follow-up

6. L’offerta dell’inizio della cART nel momento migliore Linee Guida Italiane sull’utilizzo dei farmaci antiretrovirali e sulla gestione diagnostico-clinica delle persone con infezione da HIV-1. Novembre 2013

7. Non aderenza al follow-up: criticità • La gestione del paziente naive con malattia avanzata (advanced naive patient) • La prevenzione della trasmissione verticale da madre a bambino

8. La presentazione tardiva alla diagnosi dell’infezione da HIV è associata a un rischio di morte/AIDS più elevato Southern Europe Central Europe Mocroft A, et al. PLoSMed, 2013

9. La proporzione di soggetti che iniziano la terapia antiretrovirale nei 30 giorni dalla diagnosi di un evento AIDS-associato aumentano in epoca più recente Cingolani A, et al. PLoSOne, 2014

10. Il tempo necessario al raggiungimento della soppressione virologica è fortemente influenzato dal livello di carica virale pre-trattamento Santoro M et al. Antivir Ther 2013

11. Molti pazienti con inizio della cART a CD4<100/mmc non ricostituiscono il sistema immunitario a livelli accettabili nonostante una lunga soppressione virale >100 CD4+ >150 CD4+ >200 CD4+ >350 CD4+ >500 CD4+ O’Connor J, et al. AIDS, 2014

12. Il mancato raggiungimento di CD4 >200/mmc aumenta il rischio di mortalità a lungo termine nei soggetti trattati con cART e con viremia soppressa Engsig FN, et al. Clin Infect Dis, 2014

13. Fattori di rischio per la “non aderenza al follow-up” • Rimozione psicologica dell’infezione • Post traumatic stress disorder (p.es. morte del partner per l’infezione da HIV) • Sindrome depressiva • Abuso di sostanze stupefacenti • Potus • Instabilità sociale/abitativa • Immigrazione • Periodo post-partum • ….

14. Possibili punti di forza per contrastare la “non aderenza al follow-up” • Un clima accogliente presso il centro clinico • Atteggiamento di sostegno da parte del personale sanitario, in particolare infermieristico • Un approccio integrato multidisciplinare (assistente sociale, psicologo, psichiatra, specialista in dipendenze, etc) • Aver ricevuto i recapiti del centro/sanitari/medico • La chiamata da parte del centro clinico (qualcuno mi aiuta) • ….

15. Non aderenza alla visite e/o agli esami di laboratorio

16. Nel paziente stabile il monitoraggio della viremia è raccomandato almeno due volte all’anno

17. Le linee guida DHHS prevedono una “deintensificazione” relativamente al monitoraggio immunologico DHHS, May 2014

18. L’ottimizzazione della cART è un processo Linee Guida Italiane sull’utilizzo dei farmaci antiretrovirali e sulla gestione diagnostico-clinica delle persone con infezione da HIV-1. Novembre 2013

19. Non aderenza alla visite e/o agli esami di laboratorio: criticità • Perdurare in regimi non raccomandati dalle linee guida • Aumentato rischio di effetti collaterali • Incompleto e rallentato recupero immunologico • Più elevato rischio di fallimento virologico e sviluppo di mutazioni conferenti resistenza ai farmaci • Eventi clinici (HIV-relati e non) • Aumentata probabilità di trasmissione dell’infezione • Aumentati costi sanitari associati alla cura dell’infezione da HIV

20. Prevalenza di specifici regimi antiretrovirali nell’anno 2010 presso l’INMI “L. Spallanzani” 30 cART regimi (79% delle rpescrizioni) era prescritta con una prevalenza <1% Patient prevalence (%) N.r.

21. Pazienti con un più elevato numero di visite “mancanti” ottengono la soppressione della viremia più tardivamenteLa non aderenza alle visite è associata a un livello di viremia cumulativa più elevato Mugavero MJ, et al. JAcquir Immune DeficSyndr, 2013

22. Modifiche della terapia antiretrovirale associate a un contenimento dei costi sanitari che rappresentano anche un “vantaggio” per il paziente Llibre J, et al. ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013 c

23. Modifiche della terapia antiretrovirale effettuati nel contesto di una soppressione virologica associati a un contenimento dei costi sanitari Llibre J, et al. ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013 c

24. Fattori di rischio per la “non aderenza alla visite e/o agli esami di laboratorio” • Eccessiva medicalizzazione • Tempi di attesa lunghi • Costi troppo elevati per raggiungere il centro clinico • Altre priorità esistenziali (lavoro, famiglia, …) • ….

25. Possibili punti di forza per contrastare la “non aderenza alla visite e/o agli esami di laboratorio” • Ridurre il numero di visite/es. di laboratorio • Aumentare la facilità di accesso alla struttura sanitaria (orario di apertura, tempo di attesa, modalità di prenotazione, …) • “Task shifting” infermieristico • Avvalersi dell’aiuto del farmacista ospedaliero • ….

26. Non aderenza all’approvvigionamento dei farmaci antiretrovirali

27. Erogazione dei farmaci antiretrovirali in Italia • Dispensazione ogni 2 mesi • Scarsa possibilità di deroga anche per chi soggiorna all’estero • Ritiro in ospedale • Necessità di rinnovo della prescrizione/piano terapeutico • Assenza di diversificazioni in relazione al costo della terapia

28. I regimi più complessi sono associati a un maggior numero di comportamenti di non aderenza Personal data

29. Regimi STR sono associati a una aderenza nell’approvvigionamento dei farmaci superiore a regimi più complessi Sax P, PlosOne 2013

31. Innovative solutions are urgently warranted to reduce patient’s life-time economic and quality of life costs for medication refill

32. Fattori di rischio per la “non aderenza all’approvvigionamento dei farmaci” • Regimi terapeutici complessi • Scarsa capacità organizzativa • Difficoltà socio-economiche • ….

33. Possibili punti di forza per contrastare la “non aderenza all’approvvigionamento dei farmaci” • Ampliamento degli orari di accesso al servizio • Dispensazione per periodi più lunghi • Distribuzione sul territorio (ospedali, farmacie, MMG) • Spedizione per posta • Dispensazione mediante self-service • ….

34. Non aderenza all’assunzione dei farmaci

35. L’aderenza alla terapia rimane un tema importante nella relazione medico-paziente DHHS, May 2014

36. Non aderenza all’assunzione dei farmaci: criticità • E’ associata a una valutazione costo/beneficio della complessità posologica e tollerabilità del regime • Aumentato rischio di fallimento virologico • Aumentato rischio di selezione di mutazioni conferenti resistenza ai farmaci antiretrovirali • Aumentati costi sanitari • ….

37. Incidenza cumulativa di fallimento virologico sospensione per tollerabilità: A5257 Difference in 96 wk cumulative incidence (97.5% CI) ATV/r vs RAL Favors RAL 15% (10%, 20%) Favors RAL DRV/r vs RAL 7.5% (3.2%, 12%) Favors DRV/r ATV/r vs DRV/r 7.5% (2.3%, 13%) -20 -10 0 10 20 Landovitz RJ, et al. CROI 2014, Boston (MA). Abst.85

38. Una peggiore aderenza è registrata nei regimi con più somministrazioni quotidiane Parienti JJ, et al. CID 2009

39. L’aderenza è inferiore anche in regimi con più di una pillola % (N=151) (N=607) INMI, personal data

40. La probabilità di fallimento è la più elevata nei soggetti con viremia residua e riferiti comportamenti di non aderenza P at log rank <0.001 Ammassari A, EACS 2013

41. Community viral load is decreased by higher cART adherence behaviors media dell’HIV-RNA cp/ml Popolazione: 1176 soggetti trattati con ART per almeno 12 mesi Aderenza: 3557 questionari Omissione di dose Interruzione nell’approv- vigionamento Vacanze terapeutiche INMI, personal data

42. Fattori di rischio per la “non aderenza all’assunzione dei farmaci” • Regimi terapeutici complessi • Attrito tra quotidianità e schema posologico • Presenza di effetti collaterali • Scarsa convinzione e motivazione • Genere femminile • Giovane età • Sintomatologia depressiva • ….

43. Possibili punti di forza per contrastare la “non aderenza all’assunzione dei farmaci” • Ridurre il numero di visite/es. di laboratorio • Aumentare la facilità di accesso alla struttura sanitaria (orario di apertura, tempo di attesa, modalità di prenotazione, …) • “Task shifting” infermieristico • Avvalersi dell’aiuto del farmacista ospedaliero • Coinvolgimento di “persona significativa” (partner, famigliari, amici, etc) • ….

44. Non aderenza alle profilassi primarie

45. Non aderenza alle profilassi primarie: criticità • Aumentato rischio di infezioni opportunistiche (PCP; toxoplasmosi cerebrale, MAC) • ….

46. L’incidenza di PCP è bassa in pazienti con viremia sopprressa e CD4>200/mmc anche in assenza di profilassi primaria COHERE, CID 2010

47. Fattori di rischio per la “non aderenza all’assunzione delle profilassi primarie” • Polifarmacologia • Alterazioni neurocognitive • Scarsa comprensione della rilevanza • .....

48. Possibili punti di forza per contrastare la “non aderenza all’assunzione delle profilassi primarie” • Informare che la profilassi è necessaria per un periodo di tempo limitato • Dare ai farmaci un ordine gerarchico • Accertare gli effetti collaterali • Elaborare uno schema posologico quotidiano • ….

49. Non aderenza all’uso del preservativo

50. Non aderenza all’uso del preservativo: criticità • Aumentato rischio di trasmissione dell’infezione • Aumentato rischio di acquisizione di MST • Rischio di gravidanza non pianificata • ….