Frå medisinsk til kontekstuelt perspektiv - frå sjukehusdominert til lokalbasert tenestesystem Haugalandsseminaret 2012

1. Frå medisinsk til kontekstuelt perspektiv - frå sjukehusdominert til lokalbasert tenestesystem Haugalandsseminaret 2012 Trond F. Aarre trond.aarre@helse-forde.no

2. Dagsorden • Utfordringa v/ Aarre • Kunnskap og kompetanse v/ Hatling • Den medisinske modellen v/ Aarre • Psykisk helsearbeid i kommunen – er det behandling v/ Hatling • Drøfting av framtida til feltet i ljos av overordna føringar, ressursforvaltning og klinisk nytte v/ Hatling og Aarre

4. Utfordringa • føringar • epidemiologi • løysingar • oppsummering • konklusjon

5. WHO & EU: Declaration for Europe We believe that the primary aim of mental health activity is to enhance people’s well-being and functioning by focusing on their strengths and resources, reinforcing resilience and enhancing protective external factors.

6. Stategigruppe II – september 2010 Brukermedvirkning er en forutsetning og et bærende prinsipp i utvikling av tjenestene. Et viktig mål i en helhetlig behandling, er at brukernes og pårørendes erfaringskunnskap er likeverdig med den helsefaglige kunnskapen.

7. FN-konvensjonen om rettar for menneske med nedsett funksjonsevne Article 25 In particular, State Parties shall d) provide these health services as close as possible to people’s own communities, including in rural areas

8. HOD: Paradigmeskifte! Fra sykehusbaserte til lokalbaserte og tilgjengelige tjenester- fra institusjonalisering til normalisering Fra fokus på sykdom til mestring Fra makt-avmakt til likeverd – nye roller Fra tvang og stigma til frivillighet, trygghet og åpenhet Fra ideologi til kunnskap og kvalitet Fra fragmenter til samarbeid og helhet Fra pasient- til befolkningsperspektiv

9. HOD: Hva handler det om? • Muligheten til å leve et normalt liv • et sted å bo • noe å leve av • noe å leve for • noen å leve sammen med • Og: • lett tilgjengelig hjelp, behandling og oppfølging når det trengs • Trygghet for brukere, pårørende og lokalt hjelpeapparat • Verdighet og respekt

10. Samfunnsmandatet • Signala er eintydige og konsekvente • tilgjenge • brukarmedverknad • samhandling • ansvar for opptaksområdet • folkehelseperspektiv • Kan dei semjast med den medisinske modellen?

11. Helsedirektoratet • vidtgåande normering av klinisk praksis • fag og metode • nasjonale retningsliner • rettleiiarar • tilrådingar • krav til kompetanse og kapasitet • profesjonar • dimensjonering

12. Kva vil styresmaktene? • på eine sida ei vidareføring av tradisjonen • medisinske hierarki • metodar, rutinar, prosedyrar • på den andre sida eit paradigmeskifte

13. Utfordringa • føringar • epidemiologi • løysingar • oppsummering • konklusjon

15. Leveutsikter ved schizofreni og bipolare lidingar i Danmark

16. Disorder-specific global Sheehan Disability Scale ratings in high-income World Mental Health countries Ormel. BJP 2008

17. Nye kategoriar i DSM-V • attenuated psychosis syndrome • autism spectrum disorder • subsyndromal depressive condition • major depressive episode • exclusion of symptoms judged better accounted for by Bereavement is removed • mild neurocognitive disorder

18. Kostnadsfordeling i 2009 (IS-1908)

19. Utfordringa • føringar • epidemiologi • løysingar • oppsummering • konklusjon

20. Lynpoliti mot røvere I stedet for at sakene støver ned mens de venter på etterforskning, skal politiets nye ekspressenhet få sakene ferdig med en gang. (…) - Det er en stor utfordring for oss at vi er blitt færre politifolk. Vi må derfor forsøke å utnytte våre ressurser på en bedre måte enn før. Det er ikke til å legge skjul på at vi er helt avhengig av å se på våre arbeidsmetoder på en ny måte og prøve å tenke annerledes, sier Valland Holte MA. Bergens Tidende 5. juli 2011.

21. Døgnplassar pr. 100.000 innbuarar. WHO 2008

22. Einingsprisar i Noreg i 2009

23. det sosiale nettverket kommunalt psykisk helsearbeid fastlækjaren poliklinikken dagavdelinga ambulante tenester døgnpost på DPS akuttavdelinga

24. Kva var verkeleg akutt i 2006?Nordfjordingar innlagde i akuttavdelinga i Førde

25. Og i 2010 (kl. 22 – 08)?Nordfjordingar innlagde i akuttavdelinga i Førde

26. Psychiatrische Notfälle gibt es nicht. Ordspråk frå Nordfjord

27. free pass visitors talking to doctor talking to nurse drug treatment 6. hospital 7. occupational therapy 8. ward round 9. other patients 10. group What do psychiatric inpatiens really want? MacIntyre K. BMJ 1989; 298: 159-160.

28. What do psychiatric inpatiens really want? MacIntyre K. BMJ 1989; 298: 159-160. Ironically this study shows that the thing psychiatric inpatients value most about being in hospital is their ability to leave.

29. Kva er pasientane mest nøgde med? • fastlækjaren • oppfølginga etter utskrivinga • innleggingane • psykiateren • miljøkontakten • dei sosiale tenestene • psykoterapien • medikamenta Aarre TF, Ruud T, Kristiansen SA et al. Satisfaction guaranteed? WAPR, Paris 8. mai 2000

30. Kva meir ynskjer pasientane? • betre (somatisk) helse • meir aktivitet (helst betalt arbeid) • fleire vener • ein kjærast • betre seksualliv • mindre psykiatriske symptom

31. Utfordringa • vekt på døgnbehandling gjev • medisinsk orientert psykiatri • lite tilgjengelege tenester • tenester som brukarane er lite opptekne av • lite ressursar til å utvikle alternativ • me treng ei anna tilnærming • kontekstuelt orientert psykisk helsevern • utadretta og oppsøkjande tilbod • låge tersklar og korte ventetider

32. Utfordringa • føringar • epidemiologi • løysingar • oppsummering • konklusjon

33. Oppsummering • utfordringane er store • fagleg • organisatorisk • signala frå styresmaktene sprikjer • paradigmeskifte? • more of the same?

34. Utfordringa • føringar • epidemiologi • løysingar • oppsummering • konklusjon

35. Konklusjon • til lags åt alle kan ingen gjera • uansett perspektiv er det mykje å gå på • me har stor fridom • me har enorme ressursar å setje inn • men tankegangen vår set klåre grenser

36. Den medisinske • modellen • terapieffektar • organisatoriske konsekvensar • oppsummering • konklusjon

37. Komponentar – etter Wampold • ein pasient med ei plage • ei forklåring (biologisk eller psykologisk) • ein mekansime for endring • spesifikke ingrediensar i terapien • spesifikke terapeutiske effektar

38. Problem • den er neppe rett • brukarane kjenner seg ikkje alltid att i den • den gjev lite føremålstenleg organisering • den gjev ikkje dei resultata me ynskjer • den gjev dyre tenester • den er vanskeleg å sameine med samfunnsmandatet

39. STAR*DPigott HE et al.Psychother Psychsom 2010; 79: 267-279.

40. Medikamenteffekt som funksjon av initial symptomintensitet Kirsch I et al. PLoS Med. 2008 Feb;5(2):e45

41. CATIE Lieberman J et al. NEJM 2005; 353:1209-1223.

42. CATIE-AD. NEJM 2006; 355: 1525-38.

43. Bipolar I depresjon – steg 1 AM: antimanisk medikament, BUP: bupropion, LAM: lamotrigin Li: litium, OLZ: olanzapin, QTP: quetiapin, VPA: valproat

45. Conclusions The implications for healthcare are: • Psychological therapy services need to recognise that anxiety disorders tend to follow a chronic course and that good outcomes with CBT over the short term are no guarantee of good outcomes over the longer term. • Clinicians who go beyond standard treatment protocols of about 10 sessions over a 6-month period are unlikely to bring about greater improvement.

46. Den medisinske • modellen • terapieffektar • organisatoriske konsekvensar • oppsummering • konklusjon

47. Organisatoriske konsekvensar • eit sjukehusdominert system • metodeorientert • diskutabel nytte • høge kostnader • sentraliserte tenester • dårleg tilgjenge • lange ventetider • problematiske prioriteringar

48. Opphaldsdøger pr. 10 000 innb.

49. Konsultasjonar pr. 10 000 innb.