Enfermedad cerebrovascular

1. Enfermedad cerebrovascular

2. Epidemiología • 3ª causa de muerte a nivel mundial (despues de las cardiopatías y el Ca) • 85-90% son eventos isquémicos • 10-15% son eventos hemorrágicos • El vaso más frecuentemente afectado es la Arteria Cerebral Media • Rama de la Carótida Interna. • Recordar las Lenticuloestriadas que son ramas de ella.

3. Causas de ECV Isquémico Hemorrágico Hipertensión arterial crónica (la más frecuente) Sangrados pequeños periféricos Malformación arteriovenosa Causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea en niños y jóvenes. Angiopatíaamiloide: Sangrado en paciente sin HTA. Anticoagulación Transformación de ECV Isquémico. • Placa ateroesclerótica inestable y oclusión por trombo (la mas frecuente) • Cardioembolia (Arritmia) • Segunda causa • Instauración súbita con defectos neurológicos severos desde el principio. • Estenosis carotídea. • Alteraciones de la Coagulación. • Pueden existir infartos pequeños distales = Infarto Lacunar.

5. Territorios Vasculares AChA: Arteria Coroidea Anterior

6. Territorios Vasculares LSA: Arterias Lenticuloestriadas

7. Territorios Vasculares

8. Infarto de la Arteria Cerebral Anterior

9. Infarto de la Arteria Cerebral Media

10. Infarto de la Arteria Cerebral Posterior

11. Isquemia Cerebral Transitoria vs ECV Establecido • ICT: • Déficit neurológico que dura menos de 24 horas • Generalmente dura menos de 1 hora • No deja secuelas • Amaurosis fugax • Embolo que viaja desde la carótida interna a la arteria oftálmica. • Produce pérdida no dolorosa de la visión de escasa duración. • ECV establecido: • Déficit neurológico que dura mas de 24 horas. • Puede dejar secuelas.

12. Infartos Lacunares • Corresponden al 20% de los ECV Isquémicos. • > en Varones de edad avanzada con antecedentes de HTA, diabetes, fumadores o cardiopatía isquémica. • Oclusión aterotrombótica de ramos corticales distales. • Se define como un infarto < 2 cm. • Localización más frecuente: • Ganglios basales • Capsula Interna • Tálamo • Protuberancia • El Manejo es médico !!! : Controlar la HTA

13. Infartos Lacunares: Manifestaciones • Brazo anterior de la cápsula interna • Disartria y mano torpe • Brazo posterior de la capsula interna • Ataxia y Hemiparesia • Sindrome motor puro (el mas frecuente) • Núcleo ventral posterolateral del tálamo • Sindrome sensitivo puro (hemihipoestesia)

14. Claves en el Diagnóstico de ECV • Tomografía: • Siempre se hace una fase simple y si no hay hemorragia se hace una angiotomografía. • Utilidad limitada en: • 1ª hora de los eventos isquémicos • Fosa posterior (cerebelo) • Tomografía por perfusión: • Prometedora para detectar área de penumbra cerebral.

15. PARÉNTESIS Imágenes en el SNC

16. CT en ECV

17. Perfusión Cerebral por CT

18. Perfusión Cerebral por CT

19. Recordar Indicaciones de TC Simple y Simple y Contrastada en SNC CT Simple CT Simple y Contrastada Tumores Sospecha de malformación vascular Sospecha de trombosis venosa Neuroinfección complicada y en inmunosuprimidos Epilepsia tardía Cefalea sin hallazgos neurológicos • ECV • TEC • Control hidrocefalia sin tumor • Sospecha de hematoma subdural crónico • Sospecha de HSA

20. Resonancia Magnética • Es el método ideal para el estudio del SNC • Desventajas: • No útil en el paciente críticamente enfermo por los tiempos de adquisición • No útil en el paciente con ciertos tipos de dispositivos. • De elección para valorar fosa posterior, epilepsia y enfermedades desmielinizantes (Ej: Esclerosis Múltiple) • Idealmente debe ser un resonador de alta resolución (>1,5 tesla). • El contraste se pone en el T1

21. 1,5 vs 7 tesla

22. Secuencias Básicas de Resonancia T1 T2 Blanco (Hiperintenso): Líquido (LCR, Humor Acuoso) Negro (Hipointenso) Hemorragia aguda (deoxiHb) Hemosiderina Hierro fisiológico (Gangliops basales, etc.) Lesiones mucinosas. • Blanco (Hiperintenso): • Grasa • Hemorragia Subaguda (metaHb) • Agentes paramagnéticos(Gd, hipófisis)Líquido con contenido proteináceo (Quiste coloide) • Metástasis de Melanoma • Negro (Hipointenso) • Líquido (LCR, Humor acuoso)

23. Secuencias Básicas de Resonancia T1 • Blanco (Hiperintenso): • Grasa • Hemorragia Subaguda (metaHb) • Agentes paramagnéticos(Gd, hipófisis)Líquido con contenido proteináceo (Quiste coloide) • Metástasis de Melanoma • Negro (Hipointenso) • Líquido (LCR, Humor acuoso)

24. Secuencias Básicas de Resonancia Blanco (Hiperintenso): Líquido (LCR, Humor Acuoso) Negro (Hipointenso) Hemorragia aguda (deoxiHb) Hemosiderina Hierro fisiológico (Gangliops basales, etc.) Lesiones mucinosas. T2

25. Secuencias Básicas de Resonancia Es un T2 con supresión de líquido. Permite ver alteraciones periventiculares. Se ven hiperintensas El líquido se ve negro (hipointenso) FLAIR

26. Secuencias de Difusión B1000 y ADC Si brilla en el B1000 y es negra en el ADC se denomina Restricción a la Difusión e indica: Infarto Linfoma Abscesos Si no restringe la difusión: Tumor B1000 ADC

27. Secuencias de Difusión: Angio en TOF (Time of Fly)

28. ¿Cúal es el Gold Estándar y el método ideal para diagnóstico de ECV isquémico? • Gold Estandar = Arteriografia • De elección = Resonancia Magnética

29. Signos tomográficos que sugieren ECV Isquémico • Borramiento de los surcos • Pérdida de la diferenciación entre sustancia blanca y sustancia gris • Signo de la arteria hiperdensa.

34. ¿Que es ASPECTS? • Alberta Stroke Program Early CTScore • 10 puntos en territorio de ACM • < 7 contraindica trombolisis • Riesgo de muerte y sangrado

35. RadioGraphics 2006; 26:S75–S95

36. Tratamiento del ECV En las primeras 3 horas si no hay disponibilidad de manejo endovascular. El infarto debe ser pequeño. Antes de las primeras 6 h (Idealmente las primeras 3 h)

37. Principios generales • No disminuir la presión salvo si: • PAS > 220 mmHg • PAD > 120 mmHg • Evitar la fiebre • Evitar soluciones hipoosmolares (aumentan el edema cerebral) • Control de la hiperglicemia • Si hay convulsión = Fenitoína intravenosa • La convulsión temprana no aumenta el riesgo de epilepsia.

38. Cual es el trombolítico ideal • rtPA (Alteplase): • Se debe emplear en las primeras 3 horas de iniciado el cuadro. • 0.9 mg/kg hasta 90 mg; 10% en bolo y el resto en infusiónpara 60 minutos. • Si es en la primeras 4,5 horas: • No disminuye la mortalidad. • Mejoralevemente la morbilidad • No aumento el riesgo de sangrado de forma significativa. • La resonanciaescerebro??

39. Contraindicaciones de la Trombolisis • Tensión arterial >185/110. • Plaquetas <100.000; hematocrito <25; glucosa <50 ó >400. • Tratamiento con heparina en 48 h previas y TPP prolongado o INR elevado. • Síntomas que mejoran con rapidez. • Antecedentes de ictus o traumatismo craneal en los 3 meses anteriores; antecedente de hemorragia intracraneal. • Cirugía mayor en los 14 días previos. • Síntomas de ictus menor. • Hemorragia digestiva los 21 días previos. • Infarto de miocardio reciente. • Estupor o coma. • Edad menor de 18 o mayor de 80 años.

40. Manejo Farmacológico • Farmacosantiplaquetarios: • Aspirina en las primeras 48 h de iniciado • 160 - 300 mg/día • Disminuye el riesgo de recurrencia a 14 días. • No en pacientes que estenrecibiedotrombolíticos (alteplase), heparina intravenosa o anticoagulantes por riesgo de sangrado. • Clopidogrel + ASA si se realiza manejo endovascular. • Anticoagulantes: • No recomendados de entrada por: • Eficacia limitada y riesgo de sangrado. • Útil en: • Pcientes con ECV que se les documente: • Valvulopatía con trombos intracardiacos • Trombos intraluminales en un área de estenosis. • Disección larga de las arteria del cuello o intracraneales.

41. EndarterectmíaCarotídea vs Angioplastia y Stent Endarterectomía Angioplastia y Stent Estenosis >70% en pacientes con riesgo quirúrgico alto. • Estenosis sintomática de más del 70% • Estenosis asintomática >70% en pacientes con riesgo quirúrgico bajo.

42. ECV Hemorrágico • La causa no traumática más frecuente es la HTA. • Ruptura de microaneurisma de Charcot-Bouchard localizados en la penetrantes. • Localización: • Putamen (la más frecuente) • Hemiparesia y hemihipoestesia contralateral • Disminución del estado de conciencia • Desviación de la mirada al lado de la lesión. • Tálamo • Puente • Cerebelo • Cuando la hemorragia es más periférica pensar en: • Malformación Arterio-Venosa (MAV) • Angiopatíaamiloide (ancianos sin HTA) • Tumores

43. Manejo del ECV Hemorrágico de origen Hipertensivo • Recordar que la mortalidad en la fase aguda supera el 75%. • Evacuación quirúrgica del hematoma en: • Hematomas cerebelosos con compresión del tronco. • Hematoma creciente, de facil acceso y en paciente no comatoso. • Manitol solo si hay signos de hipertensión endocraneana. • No son útiles los corticoides.

44. Malformación Arterio-Venosa (MAV) • Principal causa de hemorragia intraparenquimatosa y subaracnoideaespontánea en los niños y adultos jóvenes. • Clínica: • Hemorragia • Epilepsia • Cefalea • Diagnóstico: • TC, RM e idealmente angiografía para confirmación y manejo. • Tratamiento: • Manejo endovascular con ONIX. • En malformaciones grandes se complementa con Radioterapia • Cirugía

45. Malformación Arteriovenosa

46. AngiopatíaAmiloide • Causa más frecuente de hemorragia intracerebral espontánea y no hipertensiva en el anciano. • Localización lobar subcortical. • Manejo es conservador

47. AngiopatíaAmiloide

48. AngiopatíaAmiloide

49. AngiopatíaAmiloide

50. AngiopatíaAmiloide