COURS DE PSYCHIATRIE

1. COURS DE PSYCHIATRIE

2. ETAT DELIRANT AIGU OU BOUFFEE DELIRANTE AIGUE

3. LA BOUFFEE DELIRANTE AIGUE • DEFINITION -La BDA est la forme clinique des psychoses délirantes aigues ou apparaît brutalement un délire temporaire, elle se caractérise par l’éclosion brutale d’un délire riche et incompréhensible -Le pronostic est bon à long terme mais le diagnostic est parfois revu au décours, en fonction de l’évolution

4. CLINIQUE • Terrain : entre 18 et 25 ans , sans ATCD psy • Parfois personnalité prémorbide ( schizoïde ou schizotypique ) • Absence de facteur déclenchant • Parfois : moments propices au développement d’une BDA: -période de surmenage ( prof , affectif, scolaire ) -période du post-partum -fragilité organique : infection, intoxication, traumatisme crânien ( présence d’éléments confusionnels ) • Début brutal: «coup de tonnerre dans un ciel serein » 

5. LE SYNDROME DELIRANT • Un syndrome délirant s’analyse en 7 points : 1- Ancienneté < à 6 mois : épisode délirant aigu ou subaigu > à 6 mois : délire chronique 2- Mécanismes Permet la construction du délire, peut être unique ou multiple -Intuition : idée fausses admises -Interprétations : explication fausse apportée à une perception exacte -Hallucinations : 4 types Psychosensorielles : auditif, olfactif , gustatif, visuel, tactile ou cinesthésique Psychiques : image ou représentation plus que perceptions ( voix intérieures, transmission de pensée , impression de vol ou d devinement de la pensée ) Psychomotrices : mots imposés Automatismemental : c’est l’automatisation d’une partie de la pensée

6. 3- Thèmes : c’est l’objet du discours -Persécution/préjudice -Revendication : quérulent , inventeur, sinistrose -Mégalomanie -Influence :sentiment d’être commandé, téléguidé -Jalousie : idée prévalente d’être trompé -Erotomanie : conviction délirante d’être aimé -Mystique, scientifique -Hypochondriaque : idées fausses concernant le corps -Nosophobie délirante : conviction d’être malade

7. 4- Structure du délire • Délire systématisé : ordonné, compréhensible, cohérent -Caractéristique des délires paranoïaques -Degré d’extension : En secteur : centré sur un domaine affectif ( jalousie, érotomanie ) social, professionnel En réseau : extension à plusieurs personnes, à différents secteurs d’activité (paranoïa ) • Délire non systématisé : incohérence, multiplicité des thèmes et des mécanismes , absence d’enchaînements, ( délire flou )

8. 5- Adhésion/critique 6- Réaction affective Parfois forte participation affective : acte hétéro agressif, dépenses inconsidérés -Effet dépressif : mélancolie délirante avec risque de suicide -Effet euphorique : accès maniaque -Angoisse massive en rapport avec l’adhésion au délire -Fluctuation thymique rapide : BDA -Risque de dangerosité : si présence d’hallucinations, d’un persécuteur désigné et d’un thème passionnel

9. 7- Autres symptômes -Eléments dissociatifs avec discordance: schizophrénie -Syndrome dépressif : accès mélancolique -Syndrome confusionnel : étiologie organique -Signes neurologiques en foyer: processus expansif cérébral -Autres : perte de poids, fièvre, insomnie, prise de toxiques -personnalité prémorbide : schizoïde , paranoïaque , sensitif

10. LES DELIRES CHRONIQUES • Les délires chroniques non schizophréniques se différencient par le mécanisme prédominant qui compose le délire ( interprétatif, hallucinatoire, imaginatif ) • Il existe 3 formes cliniques : Les délires paranoïaques La psychose hallucinatoire chronique La paraphrénie

11. Les délires paranoïaques comprennent : -Les délires passionnels ( de revendication, de jalousie, érotomaniaque ) -Les délires d’interprétation ( la paranoïa ) -Les délires de relation des sensitifs (Kretschmer ) • Ce sont des constructions interprétatives , délirantes quasi-logiques, systématisées à thème de persécution.

12. La psychose hallucinatoire chronique : PHC est une psychose progressive avec idées de persécution et de grandeur coordonnée et des hallucinations multiples ( automatisme mental ). -Terrain : surtout femme de 45 ans avec isolement social important. • La paraphrénie : est un délire imaginatif riche et fantastique coexistant avec une vie quasi normale en société ( pathologie rare )

13. Personnalité schizoïde Résumé des principaux critères du DSM-IV Il s'agit d'un mode général de détachement par rapport aux relations sociales et de restriction des expressions émotionnels. Cette personnalité se caractérise par la présence d'au moins 4 des symptômes suivants • le sujet ne recherche ni n'apprécie les relations sociales y compris intrafamiliales proches • il choisit presque toujours des activités sans contact avec autrui • il présente peu ou pas d'intérêt pour le sexe • il n'éprouve du plaisir que dans de rares activités • il n'a pas de confidents en dehors des parents du 1er degré • il semble indifférent aux critiques autant qu'aux éloges d'autrui • il présente une froideur, un émoussement de l'affectivité

14. Trouble de la personnalité schizotypique • Le trouble de la personnalité schizotypique, ou simplement trouble schizotypique, est un trouble de la personnalité caractérisé par un besoin d'isolement social , d'anxiété durant des situations sociales accompagné de pensées ou d'un comportement bizarres ainsi que de délires • Le manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV-TR) décrit le trouble de la personnalité schizotypique comme étant un mode général de déficit social et interpersonnel marqué par une gêne aiguë et des compétences réduites dans les relations proches, par des distorsions cognitives et perceptuelles, et par des conduites excentriques. Le trouble apparaît au début de l'âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des symptômes suivants :

15. Résumé des principaux critères du DSM-IV • idées de référence (à l'exception des idées délirantes de référence) ; • croyances bizarres ou pensée magique qui influencent le comportement et qui ne sont pas en rapport avec les normes d'un sous groupe culturel ; • perceptions inhabituelles, notamment illusions corporelles ; • pensée et langage bizarres ; • Idéation méfiante ou persécutoire ; • inadéquation ou pauvreté des affects ; • comportement ou aspect bizarre, excentrique ou singulier ; • absence d'amis proches ou de confidents en dehors des parents du premier degré ; • anxiété excessive en situation sociale qui ne diminue pas quand le sujet se familiarise avec la situation et qui est due à des craintes persécutoires plutôt qu'à un jugement négatif de soi-même.

16. LA SHIZOPHRENIE

17. SYNDROMES SCHIZOPHRENIQUES • DEFINITION La schizophrénie est une maladie mentale sévère constituée d’une symptomatologie dissociative, délirante et autistique . L’évolution désorganise en profondeur la personnalité des sujets et peut conduire à un état pseudo-démentiel. • C’est une psychose chronique : évolution > 6 mois • Très fréquente : 1% de la population • Origine multifactorielle : 2 facteurs prépondérants psychologique et biologique , implication des facteurs génétiques et des neuromédiateurs

18. Définition d’Henri Ey « Un ensemble de troubles ou dominent la discordance, l’incohérence verbale, l’ambivalence, l’autisme, les idées délirantes les hallucinations mal systématisées et de profondes perturbations affectives dans le sens du détachement et de l’étrangeté des sentiments: troubles qui ont tendance à évoluer vers un déficit et une dissociation de la personnalité »

19. La dissociation est l’expression clinique de la rupture des processus unissant le psychisme de l’individu: l’affect, la pensée et le comportement ne sont plus reliés harmonieusement. Elle se produit dans les domaines de la pensée, des sentiments , du langage, du comportement…

20. DIAGNOSTIC PERIODE DE DEBUT • Formes à début brutal : -Bouffée délirante polymorphe -Etat confuso-onirique -Etat d’excitation maniaque -Etat dépressif atypique -Troubles des conduites : fugues , voyages , vol sans intérêt, agression absurde , dévergondage sexuel, TS inexpliquée ,automutilation, crimes immotivés

21. Formes à début progressif ; évolution insidieuse d’une symptomatologie dominée par: -Des troubles intellectuels -Des troubles affectifs -Des troubles du comportement -Des idées délirantes -Des troubles d’allure névrotiques

22. Période d’état Tableau clinique marqué par • L’ambivalence • La bizarrerie • L’impénétrabilité • Un détachement Tous ces caractères forment les traits essentiels de la discordance; caractère anarchique, incohérent et saugrenu des symptômes . On distingue 3 entités cliniques : le syndrome dissociatif , le délire paranoïde et l’autisme .

23. 1- Le syndrome de dissociation • Troubles du cours de la pensée et du champ de la conscience :pensée désorganisée, floue , embrouillée • Troubles du langage : néologisme , schizophasie, mutisme , monologue • Altération du système logique, pensée magique, anarchique, rationalisme morbide • Troubles affectifs: ambivalence, athymhormie(perte de l’élan vital) émoussement, froideur • Discordance psychomotrice : catatonie, bizarrerie du comportement, maniérisme, aboulie, apragmatisme

24. 2- Le délire paranoïde • Délire non systématisé, flou, abstrait et hermétique • Mécanisme variable • Thèmes multiples : persécution, grandeur, mystique • Sentiment d’étrangeté et de dépersonnalisation 3- L’autisme « C’est la perte du contact vital avec la réalité » d’après Minkowski: repli progressif du sujet avec isolement et désinvestissement de la réalité

25. LES FORMES CLINIQUES • Schizophrénie paranoïde : forme complète , délirante et dissociative • Hébéphrénie : repli autistique,apragmatisme • Catatonie :rare, troubles psychomoteurs • Schizophrénie simple : peu évolutive • Formes pseudo-névrotiques : mode de fonctionnement névrotique en arrière fond • Schizophrénie dysthymique : associée à un trouble de l’humeur, évolution périodique • Héboïdophrénie : mode pseudopsychopathique avec trouble du caractère et actes antisociaux

26. Les états limites. Borderline.

27. Généralités • L’état limite, ou borderline, serait la situation de sujets qui sont à la frontière de la névrose et de la psychose. • Il s’agit de malades difficiles à prendre en charge.

28. La clinique du Borderline • La personnalité borderline se traduit par: -instabilité comportementale, émotionnelle et relationnelle avec des changements d’humeur brutaux et fréquents. -dépendant des autres avec intolérance à la solitude et à l’abandon. -relations houleuses, à la fois fortes et conflictuelles avec ruptures fréquentes.

29. Les complications psychiatriques seront : -Des passages à l’acte impulsifs parfois hétéro-agressifs mais le plus souvent auto-agressifs (TS à répétition, automutilation, toxicomanie, boulimie, etc.) -Les syndromes dépressifs sont fréquents. -Les manifestations anxieuses aigues sont bruyantes (violence , passage à l’acte) -Des épisodes psychotiques brefs avec Hallu+ ou thèmes de persécution, + rares et critiqués.

30. L’évolution du borderline -Manifestations observées dès l’adolescence -Début révélé après rupture, difficultés relationnelles, conjugales, professionnelles. -Evolution émaillée de complications psychiatriques. -Répétitions des passages à l’actes et des hospitalisations, polytoxicomanies, actes délictueux violents, précarité sociales, etc.

31. CAS CLINIQUES

32. CAS N° 1 • Monsieur F. 40 ans, amené au SAU par sa sœur dans un accoutrement clownesque. Il a une manière de s’exprimer étrange , de temps en temps sa voix s’éteint progressivement et son sourire met très mal à l’aise. • Il pense qu’il est poursuivi par le FBI qui veut l’éliminer car il ont découvert qu’il est le grand chef des extraterrestres; « Ils veulent faire de moi un martyr mais ils ne m’auront pas, Dieu m’a promis toute son aide »

33. Tout a commencé au cours d’un séjour à New York il y a 7 mois. Il a même anticipé son retour de peur qu’ils réussissent à l’attraper, mais cela n’a rien changé, ils l’ont poursuivi jusqu’ici et sont partout maintenant. Dans la rue , il a bien remarqué que tout le monde l’observe et il entend les gens prononcer son nom sur son passage.

34. Même la télé parle de lui sans arrêt . Encore hier soir au journal de 20 heures, on a parlé de lui il en est sûr.De toutes les manières, ils ont réussi à s’immiscer en lui; ils devinent ce qu’il pense , ils diffusent même ses pensées par le satellite et il entend bien leurs voix lui parler. • Sa sœur dit qu’il vit très isolé , sans travail ni ami dans la plus grande insalubrité et qu’il se passionne depuis son adolescence pour l’astrologie et les extraterrestres.

35. ANTCD de plusieurs hospitalisations pour délire • Il refuse tout soin affirmant que le fou c’est vous et que vous faites partie du complot . • Faire l’analyse sémiologique du syndrome délirant . • Quel est le diagnostic précis.

36. Délire paranoïde: -Ancienneté: chronique car sup à 6 mois • Thèmes: polythématiques Syndrome d’influence, persécution, mégalomanie, mysticisme -Mécanismes multiples: intuition, hallucinations auditives, automatisme mental, interprétation, imagination -Structure: non structuré, non systématisé -Affects: variable et inadaptés, angoisse majeure -Adhésion: totale

37. Diagnostic précis : schizophrénie paranoïde

38. CAS N° 3 • Melle E., sans aucun ATCD, arrive aux urgences pour troubles du comportement. Après son échec au Bac, elle est partie en vacances dans le sud avec sa meilleure amie . Elle est bien équilibré, de nature plutôt discrète, solitaire mais ouverte, a brutalement élargi son cercle de connaissances. Elle sortait tous les soirs en boite se ventant le lendemain d’avoir eu de nombreuses relations sexuelles avec des stars telles que Brad Pitt ou Johnny Deep. Elle ne compte pas repasser son Bac car elle a des propositions de films et sa carrière est assurée.

39. A ces phases d’exaltation, succèdent des moments de prostration profonde. Elle décrit un phénomène d’écho dans sa tête, mais elle est surtout préoccupé par le fait qu’on essaye de lui voler ses pensées, cela l’angoisse beaucoup, mais elle sait que tant qu’elle ne dort pas, des voix bienveillantes la protègent. Elle s’est brouillée avec ses amis car ils veulent l’empêcher d’aller à Hollywood révéler sa vraie nature mais Dieu la soutient et c’est tout ce qui compte pour elle.

40. Quel est le diagnostic principal ? • Faire l’analyse sémiologique • Quelles sont les 5 étiologies d’un état délirant aigu ? • Quels sont les facteurs de bon pronostic présents dans l’énoncé ? • Organisez-vous un suivi au décours ? Si oui pourquoi ?

41. Bouffée délirante aigue • Femme jeune sans ATCD • Délire aigu , brutal , polymorphe -Thèmes: mégalo, mystique, d’influence -Mécanismes: intuitif, interprétatif, hallucinatoire -Automatisme mental -Participation affective intense -Fluctuation thymique très rapide • Signes négatifs: absence d’ATCD psychiatrique

42. Les 5 étiologies d’un état délirant aigu: -Psychoses aigue: BDA -Manie délirante -Mélancolie délirante -Exacerbation d’une psychose chronique -Origine organique

43. Les facteurs de bon pronostic : -Brutalité du début -Existence d’un facteur déclenchant -Personnalité antérieure bien adaptée -Richesse du délire -Importance des éléments thymiques • Les autres: -Brièveté de l’accès -Bonne critique du délire -Bonne réponse thérapeutique

44. Un suivi au décours de cet accès est nécessaire pendant au moins 12 mois • Car le risque majeur est l’évolution vers une schizophrénie