BLOQUEO EPIDURAL

1. BLOQUEO EPIDURAL Elena Navas Armero Servicio de Farmacia Marzo 2005

2. Administración de una solución anestésica/analgésica en el ESPACIO EPIDURAL

3. Anatomia De La Columna Vertebral 33 vértebras: 7 cervicales 12 dorsales 5 lumbares 5 sacras 4 coxis

4. Anatomia De La Columna Vertebral VÉRTEBRA: cuerpo Arco vertebral o arco neural Apófisis transversa y espinosa Apófisis articulares superiores e inferiores

5. Anatomía de la Columna Vertebral LIGAMENTOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL • ligamento longitudinal anterior, comienza en el axis y se prolonga hacia abajo por la parte anterior de los cuerpos vertebrales • Ligamento longitudinal posterior, por la cara posterior del cuerpo vertebral • Ligamento amarillo,. Se encuentra a ambos lados de las apófisis espinosas. Auxiliares de los músculos para mantener la postura erecta y recuperarla • Ligamentos interespinosos, unen entre si las apófisis espinosas adyacentes. • Ligamentos supraespinosos, unen entre si los extremos de las apófisis espinosas.

6. Anatomia De La Columna Vertebral CUBIERTAS DE LA MEDULA ESPINAL La ME es una continuación del bulbo raquídeo y termina en el borde inferior de la L1 DURAMADRE ARACNOIDES PIAMADRE Se divide en 2 capas: perióstica y envolvente. Espacio entre ellas ESPACIO EPIDURAL Es la mediana de las 3 capas que recubren la médula Está estrechamente unida a la médula espinal

8. Espacio Epidural • - Es la separación de las dos capas de la duramadre espinal. • - Está limitado por arriba por la fusión de las dos capas de la duramadre a nivel del agujero occipital y por debajo por el ligamento sacrococcígeo que cierra el hiato sacro. • - Los 31 pares de nervios raquídeos atraviesan el espacio antes de salir por los agujeros intervertebrales. • - Contiene además de nervios, grasa, tejido conectivo, vasos sanguíneos y de vasos linfáticos.

9. Tipo De Anestesias Del Canal Espinal • Espinal, intradural, raquídea o subaracnoidea • Epidural o peridural • - Lumbar • - Torácica • - Cervical • - Caudal

10. Anestesia Epidural Consiste en la administración de solución anestésica en el espacio epidural Aguja atraviesa piel, tej. subcutáneo, ligamentos (supraespinoso, intervertebral, amarillo) hasta llegar al espacio epidural Puede ser simple o contínuo, desde la región cervical hasta la lumbar • Se caracteriza por: • mayor latencia • bloqueo menos predecible en altura

11. Anestesia Espinal Consiste en la administración de una solución anestésica en el espacio subaracnoideo. Aguja tiene que atravesar: piel, tej. subcutáneo, ligamentos (supraespinoso, intervertebral, amarillo), espacio epidural, duramadre y aracnoides, para llegar al LCR Se realiza solo a nivel lumbar para evitar la punción de la médula espinal Se caracteriza por: - menor latencia - bloqueo más predecible en altura

14. Técnica Área de trabajo que estuviera equipado con toda la maquinaria para la ventilación y la reanimación facilidades para la monitorización de la presión sanguínea y la función cardiaca. El paciente debe ser informado de los posibles riesgos y complicaciones se debe chequear especialmente : - estado cardiovascular - coagulación - daños en la espalda

15. Técnica POSICIÓN DEL PACIENTE 1- decúbito lateral: con la columna y el cuello flexionados para abrir el espacio interlaminar y así es más fácil la entrada al espacio epidural.

16. Técnica POSICIÓN DEL PACIENTE 2- paciente sentado: en pacientes obesos o en la anestesia epidural torácica. Posición curvada para abrir los espacios intervertebrales y facilitar su identificación

17. Técnica • la piel debe de desinfectarse con alcohol o con alguna solución esterilizante que contenga yodo • se anestesia la zona seleccionada habitualmente con una infiltración subcutánea.

18. Técnica METODOS PARA IDENTIFICAR EL ESPACIO EPIDURAL - El espacio epidural se encuentra a lo largo de toda la columna desde la C3-C4 hasta el hiato sacro S4-S5. - El bloqueo epidural puede ser a nivel torácico, lumbar, cervical y sacro (anestesia caudal) - La médula espinal acaba a la altura de L1-L2 el punto más común de entrada epidural es a nivel lumbar - El abordaje del espacio epidural es más fácil a nivel lumbar por: - apófisis espinosas no son tan anguladas - el espacio epidural es más grande

19. Técnica METODOS PARA IDENTIFICAR EL ESPACIO EPIDURAL El espacio intervertebral más utilizado entre L1-L2 y L3-L4 • 1-Técnica de la pérdida de resistencia: • se basa en: existe una considerable resistensia a la inyección cuando la aguja avanza a través del ligamento amarillo y del interespinoso. En el punto en el que entra en el espacio epidural la resistencia desaparece • los cambios de resistencia se aprecian ejerciendo una presión continua sobre el émbolo de una jeringa llena de líquido (5-10 ml de salino) o aire Mas empleada

20. Técnica METODOS PARA IDENTIFICAR EL ESPACIO EPIDURAL • Inconveniente: • falsos positivos: se percibe la pérdida de resistencia pero la aguja no se encuentra en el espacio epidural si no en la grasa del espacio intervertebral • falsos negativos: no percibir la perdida de resistencia pero estar en el espacio epidural. Causas: talco de los guantes que impide que se deslice la aguja o la presencia de material extraño que ocluya la aguja (coagulo de sangre, piel, grasa..)

21. Técnica METODOS PARA IDENTIFICAR EL ESPACIO EPIDURAL 2- Signo de la gota suspendida de Gutierrez: se deposita una gota de líquido en el pabellón de la aguja, cuando esta entra en el espacio epidural la gota es aspirada. Inconveniente: falsos negativos: la técnica solo depende de la observación de la gota y en ocasiones no es succionada Indicador de Odom: la gota contenida en un tubo capilar

22. Factores que afectan al bloqueo epidural • 1- Lugar de inyección: • Lumbar: 75% cefálica 25% caudal • Torácico: 50% cefálica 50% caudal • Cervical: 25% cefálica 75% caudal • Caudal: 100% cefálica •  La solución analgésica/anestésica se puede inyectar en cualquier espacio intervertebral •  Para que la dosis sea mínima debe de efectuarse a la altura del segmento correspondiente al área a bloquear

23. Factores que afectan al bloqueo epidural 2- Volumen y dosis del anestésico:  1-2 ml por segmento a bloquear  La dosis es una función del volumen empleado: la respuesta no es la misma con igual dosis en distinto volumen:  V conc de AL bloqueará a segmentos pero  bloqueo sensorial y motor  El estado de los agujeros invertebrales (salida de la solución epidural): ancianos =V  bloqueo

24. Factores que afectan al bloqueo epidural 3- Posición del paciente después de la inyección:  gravedad: sentada: los nervios del sacro y de la zona baja lumbar son preferentemente bloqueados decúbito lateral: el bloqueo depende más de la densidad del AL 4- Edad, peso y altura:  edad bloqueo. Causas: obstrucción de los agujeros intervertebrales con tejido fibroso y  espacio epidural  altura V para el =bloqueo  baja relación peso-V AL. Obesidad mórbida el espacio epidural es comprimido por la presión abdominal

25. Factores que afectan al bloqueo epidural 5- Rapidez de la inyección:  rapidez area de bloqueo 6- Embarazo y tumores abdominales: compresión de la vena cava que desvía el retorno venoso a los plexos venosos espinales y epidurales. La distensión resultante de las venas epidurales hace que un = volumen se extienda más. 7- Concentración: conc  área bloqueada 8- Vasoconstrictores: prolongan el efecto, reducen la absorcion sistémica reducen el riesgo de toxicidad 9- Alcalinización de AL: AL son base débil en solución alcalina aumentará la % de forma no ionizada, más rápida absorción. Las soluciones comerciales pH=3.5-5.5, se añade bicarbonato sódico para bloqueos de urgencias.

26. Destino de los Fármacos • Absorción: por los vasos epidurales, se retarda con vasoconstrictores • Aclaramiento: se extiende longitudinalmente por el espacio epidural, atraviesa barreras meningeas y desde allí: • Absorción a través de las vellosidades aracnoideas • Absorción a través de los capilares • Absorción hacia los senos venosos Los estados de hipotensión prolongan la anestesia

27. Efectos Fisiológicos • En la región torácica y lumbar hay fibras nerviosas sensitivas, motoras y autónomas. • Sensitivas y autónomas tienen menor diámetro bloqueo + fácil • Simpático T1-L2 • Parasimpático S2-4 • El efecto del bloqueo de los nervios autónomos efectos fisiológicos + importantes

28. Efectos Fisiológicos 1- Sistema Cardiovascular: •  resistencia vascular periferica • hipotensión bloqueo simpático (T1-L2) vasodilatación  Liberación de catecolaminas (bloqueo de gln. Suprarenales) Inadecuada perfusión de los órganos vitales Vasoconstrictores y fluidos

29. Efectos Fisiológicos 2- Sistema respiratorio:  Solo afecta a bloqueos lo suficientemente altos como para afectar los nervios que inervan los músculos intercostales  vigilar: insuficiencia respiratoria  dilatación bronquial para compensar la reducción del volumen sanguíneo pulmonar (hipotensión, disminución del V-min) 3- Sistema endocrino: Bloqueo de glnd. Suprarrenales: disminución de liberación de catecolaminas

30. Efectos Fisiológicos 4- Sistema gastrointestinal: • peristaltismo • relajación de esfinteres  bloqueo simpático Predominio parasimpático 5- Sistema genitourinario:  Caida de la presión arterial puede afectar a la filtración glomerular Retención urinaria 6- Hipo:  se presenta por una estimulación de las terminaciones vagales (=que las nauseas)

31. Fármacos en el Bloqueo Epidural • Anestésicos locales • Opioides • Vasoconstrictores

32. Anestésicos Locales ASPECTOS GENERALES Suprimen de una forma localizada y reversible el proceso de excitación-conducción de las membranas neuronales. • Estructura química: grupo hidrofílico (amina secundaria o terciaria) y uno lipofílico (anillo aromático) unido por un enlace ester o amida. • Los esteres se metabolizan rápidamente por la colinesterasa plasmática menor toxicidad. • Las aminas son muy estables y se metabolizan en el higado. • Esteres: cocaina, procaina, tetracaina, benzocaina. • Amidas: lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina

33. Anestésicos Locales ASPECTOS GENERALES Suprimen de una forma localizada y reversible el proceso de excitación-conducción de las membranas neuronales. • Estructura química: grupo hidrofílico (amina secundaria o terciaria) y uno lipofílico (anillo aromático) unido por un enlace ester o amida. • Los esteres se metabolizan rápidamente por la colinesterasa plasmática menor toxicidad. • Las aminas son muy estables y se metabolizan en el higado. • Esteres: cocaina, procaina, tetracaina, benzocaina. • Amidas: lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina

34. Anestésicos Locales ASPECTOS GENERALES Suprimen de una forma localizada y reversible el proceso de excitación-conducción de las membranas neuronales. • Estructura química: grupo hidrofílico (amina secundaria o terciaria) y uno lipofílico (anillo aromático) unido por un enlace ester o amida. • Los esteres se metabolizan rápidamente por la colinesterasa plasmática menor toxicidad. • Las aminas son muy estables y se metabolizan en el higado. • Esteres:cocaina, procaina, tetracaina, benzocaina. • Amidas: lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina

35. Anestésicos Locales ASPECTOS GENERALES Suprimen de una forma localizada y reversible el proceso de excitación-conducción de las membranas neuronales. • Estructura química: grupo hidrofílico (amina secundaria o terciaria) y uno lipofílico (anillo aromático) unido por un enlace ester o amida. • Los esteres se metabolizan rápidamente por la colinesterasa plasmática menor toxicidad. • Las aminas son muy estables y se metabolizan en el higado. • Esteres: cocaina, procaina, tetracaina, benzocaina. • Amidas: lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina

36. Anestésicos Locales  Admon del AL en el esp. Epidural impide la transmisión nerviosa a nivel de la médula espinal.  El AL alcanza y actúa sobre las fibras nerviosas que constituyen las raíces anteriores y posteriores de la médula. Penetra en el tej. medular potenciando el bloqueo.  Bloqueo simpático (vasodilatación), sensorial (analgesia) y motor (parálisis) dependiendo de la extensión del bloqueo (del V de AL inyectado)

37. Anestésicos Locales FACTORES QUE MODIFICAN LA ACTIVIDAD ANESTÉSICA 1- Solubilidad en lípidos: los fármacos liposolubles: - inicio de acción más rápido (atraviesa las meninges fácilmente para alcanzar la médula espinal) - acción más localizada en el nivel donde se inyecta (se fijan en mayor proporción al tej. nervioso medular) - duración de acción más corta (para la eliminación desde el esp. epidural tienen que atravesar las distintas membranas hasta alcanzar la circulación general)

38. Anestésicos Locales FACTORES QUE MODIFICAN LA ACTIVIDAD ANESTÉSICA 2- pKa:  Determina el inicio de acción. El comienzo de acción estará relacionado directamente con la cantidad de sustancia no ionizada presente.  La forma activa es la forma ionizada 3- Unión a proteinas:  Vd está directamente relacionado con la capacidad del fármaco de unirse al tejido e inversamente relacionado con la unión a proteinas

39. Anestésicos Locales Importancia del paso de AL a través de la placenta: - favorecido por la gran superficie de difusión y por la rica irrigación placentaria. - Cuanto: - mayor sea el coeficiente de partición lípido/agua del AL, - menor su grado de ionización - menor su unión a proteinas plasmáticas Más rápidamente alcanzará la circulación fetal, pudiendo producir efectos indeseables sobre el mismo.

40. Anestésicos Locales MECANISMO DE ACCIÓN: • Los AL bloquean las corrientes de Na+ y K+ a nivel de membrana neuronal. • Participan en la vía NO-GMPc (efecto vasodilatador) EFECTOS TOXICOS: • Dependen de la velocidad de inyección y de la dosis. • Parestesias de labios y lengua, tinnitus, transtornos visuales, dificultad del habla, irritabilidad, delirio, convulsiones, coma, apnea.

41. Anestésicos Locales EFECTOS TOXICOS: • toxicidad cardíaca • toxicidad hística local: neurotoxicidad y toxicidad muscular • reacciones alérgicas • dolor en la inyección • hipotensión • bloqueo motor • Acidosis  la toxicidad porque  la % fracción ionizada El AL en su forma levo o enantiómero S(-) es menos tóxico

42. Anestésicos Locales BLOQUEO DIFERENCIAL SENSITIVO-MOTOR Hay algunos anestésicos locales con capacidad de producir un bloqueo preferentemente sensitivo, con menor o escasa afectación motora. Bupivacaína, que utilizada a bajas concentraciones (< 0,25%) es capaz de producir este efecto, mientras que a concentraciones del 0,5% pierde esta característica. Se debe a que por su alto pKa, pocas moléculas en forma no iónica atraviesen las membranas lipídicas de las fibras mielinizadas, mientras que es suficiente para la membrana de fibras amielínicas.

43. Anestésicos Locales BUPIVACAINA • Indicación: anestesia y analgesia epidural • pKa=8.1 • Comienzo de acción intermedio • Se une a proteínas plasmáticas en un 95% • Duración prolongada (180-600 min) • la admon junto a vasoconstrictores prolonga el efecto y reduce la concentración plasmática del anestésico local (adrenalina) • Liposoluble • bloquea las fibras sensitivas y simpáticas + que las motoras

44. Anestésicos Locales BUPIVACAINA • La bupivacaína, es una mezcla racémica que contiene porciones iguales de enantiómeros S(-) y R(+). • Escaso bloqueo motor • Afectación mínima al estado neonatal • Baricidad es una propiedad que tiene relación con la densidad de la solución comparada con LCR. La solución hiperbara tiende a concentrarse “hacia abajo” Lidocaina y mepivacaina producen taquifilaxia de forma precoz y por tanto no son útiles para la administración en infusión

45. Anestésicos Locales BUPIVACAINA VENTAJAS 1.Duración de la anestesia relativamente larga. 2.Capacidad a baja concentración, de producir analgesia asociado con mínimo bloqueo motor. Añadir Fentanilo: útil para el control del dolor post-operatorio. 3.Efectividad para administrarla mediante infusión espinal continua (IEC), o por medio de la analgesia epidural controlada por las pacientes (AECP). (aumenta la satisfacción de la madre).

46. Anestésicos Locales BUPIVACAINA • INCONVENIENTES: • 1.Marcada toxicidad cardiovascular (bradicardia, hipotensión) tras la admon epidural • 2.Necesidad de añadir opioides, para disminuir sus concentraciones y no producir bloqueo motor. • 3.Bloqueo motor si se administran concentraciones al 0.125% y mayores.

47. Anestésicos Locales BUPIVACAINA • 0.75% s/v • 0.25% c/v y s/v • 0.5% c/v y s/v

48. Anestésicos Locales ROPIVACAINA (NAROPIN®) • Primero como enantiómero puro (enantiómero S(-)). Su estructura es similar a la bupivacaína: tiene una cadena lateral propilo en lugar de de butilo de la bupivacaína. • a dosis altas: anestesia quirúrgica y a dosis bajas: bloqueo sensorial con bloqueo motor limitado y no progresivo. Mejor disociación del bloqueo sensitivo motor. • pKa=8 • unión a proteinas plasmáticas en 94% • comienzo de acción intermedio. Duración de acción prolongada (180-600 min)

49. Anestésicos Locales ROPIVACAINA (NAROPIN®) • Indicaciones: anestesia y analgesia epidural(continua o intermitente) • El inicio y la duración de acción no están influidas por la presencia de un vasoconstrictor. • Produce un inicio del bloqueo motor más lento y más corto y a concentraciones bajas no existe prácticamente bloqueo motor • Menos tóxica a nivel cardíaco y SNC. No aumenta la toxicidad durante la gestación. • liposoluble • Menos potente que la bupivacaina

50. Anestésicos Locales ROPIVACAINA (NAROPIN®) VENTAJAS: 1.Menos toxicidad cardiovascular y del SNC. 2.Concentraciones al 0.5% , 0.25% y 0.125% produjeron bloqueo sensorial idéntico a los de las concentraciones equivalentes de bupivacaína, pero con un considerable bloqueo motor menor. Mas bolqueo diferencial, mejor separación entre el bloqueo sensitivo y el motor (Stienstra R. Acta Anesthesiol Bel. 2003). 3.No se necesitan opiáceos, los cuales se relacionan con prurito, náusea, vómito y retención urinaria.