L’INTERCETTAZIONE DEGLI ESORDI e Prevenzione

1. L’INTERCETTAZIONE DEGLI ESORDI e Prevenzione Giuseppe Fàzzari AO Spedali Civili di Brescia Intercettazione e cura degli esordi 25 ottobre 2014

9. La distribuzione dei disturbi psichici nella popolazione: Il modello di Goldberg e Huxley (1980) 17 x 1000 Morbilità cospicua: 140 x 1000 Morbilità nella popolazione generale: 250 x 1000

10. Genere e comorbidità nel disturbo bipolare: • Nel sesso femminile prevalgono: • Disturbi d’Ansia • Disturbi del Comportamento Alimentare • Nel sesso maschile prevalgono • Disturbi da uso di alcol • Disturbi da uso di sostanze Tohen et al 1998

11. Il disturbobipolarenei bambini enegliadolescenti Reviewed by Barbara Geller, M.D., San Diego January 2004 I bimbiegliadolescentipossonoessereaffettidadisturbobipolare? Il disturbobipolarepuòesordire sin all’etàdiseianni. Quantoèdiffusoildisturbobipolaretra bambini edadolescenti ? Sebbene un tempo sipensavache fosse raro, utilizzandocriteridiricercastandardizzatisièottenutaunaprevalenza del 7%

12. Osservazione prospettica di bambini con depressione maggioreBarbara Gelleret al, AJP, 2001 72 bambini affetti da depressione maggiore con esclusione di ADHD, BP e disturbi psicotici, seguiti per 10 anni Disturbo bipolare totale 68,6% Disturbo bipolare I 33,3% Disturbo bipolare II 15,3% Pensiero suicidario 22,2% Da G.LFaedda, 2006

13. E’ possibiledifferenziare l’ ADHD eDisturbobipolare? Unagrandeevoluzioneèconsistitaneldifferenziare I bambini con mania daquelli con attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Entrambi I gruppiinfattipresentanoirritabilità, iperattivitàedistraibilità. Questisintomi non sonoperòpatognomonicidelladiagnosidi mania in quantopresentianchenella ADHD. Ma, umoreelevato, grandiosità, fugadellaidee, diminuitobisognodisonnoeipersessualitàdiverificano in particolarenella mania e non sonocertofrequentinell’ADHD.

14. Inoltreè molto comunecheiragazzichepresentano mania, abbianociclimultiplidurante la giornata, passandodamomenti in cui possonoappariregiocosi ad altri in cui hannoumoredepressoepensierisuicidari. E’ molto importantericonoscerequesticicli per ilrischiodisuicidio.

15. Com’èilfunzionamentointerepisodico? Gliadultihannogeneralmente un buonfunzionamentointerepisodico. I ragazzi pare abbianoinvece un andamento continuo dimalattia C’è un rischiodisuicidio? Alcuniriferisconodidesiderare la morte, altrisichiedonoperchèsianonatio non vorrebberomaiesserenatiedevonoesserepresi molto sulserioancheperchèpersino bambini piccolipossonoimpiccarsialladoccia, spararsiotentareilsuicidio in altromodo. Reviewed by Barbara Geller, M.D., January 2004

16. I sintomimaniacalicomprendono: .-Energiaaumentata-Diminuitobisognodisonno, possibilitàdidormire molto pocooadditìrittura non dormire per niente per alcunigiorni consecutive senzaaccusarestanchezza.Dormono al massimo 4-6 ore edilgiornosuccessivosisentonoriposati. Questi bambini trascorrono la notte a giocare al computer ooccupandosidimoltealtrecose. -Logorrea, Eloquioeccessivo, accellerato; impossibilitàdiinterruzione-Distraibilità, attenzionechesimuovecostantemente ad un pensieroall’altro.-Ipersessualità, aumentodeipensieri, sentimenti, ocomportamentisessuali; utilizzodi un linguaggiosessualeexplicito. E’ presentefugadelleidee, i bambini saltanoda un argomentoall’altro in rapidissimasuccessione. L’ipersessualitàècomune ; arrivano a toccare in partiintimeadulti (compresiiloroinsegnanti), edutilizzano un linguaggiosessuale molto esplicito - Agitazionefisica.-Disprezzodel rischio; eccessivocoinvolgimento in comportamentioattivitàfortementerischiosi. Child and Adolescent Bipolar Disorder: An Update from the National Institute of Mental Health

17. I sintomidepressiviincludono: -Tristezzapersistenteoumore -Perditadiinteresse in attivitàche prima eranopiacevoli. -Cambiamentisignificativinell’appetitoonel peso corporeo. -InsonniaoIpersonnia -Agitazioneorallentamentopsicomotorio -Perditadienergia -Sentimentidiinadeguatezzaocolpainappropriata -Difficoltàdiconcentrazione -Pensieriricorrentidimorteodisuicidio. Child and Adolescent Bipolar Disorder: An Update from the National Institute of Mental Health

18. Sintomidi mania edepressione in bambini edadolescentipossonomanifestarsiattraversounavarietàdicomportamentidifferenti. Quandosono in fasemaniacale, I bambini egliadolescenti, diversamentedagliadulti, sonopiiùfacilmenteirritabilioinclini ad esplosionidistruttive, piuttostocheeccitatioeuforici.

19. Un ragazzoo un adolescentechesimostradepressoepresentasintomiassimilabili ad un ADHD-like grave, con irritabilitàedimpulsivitàeccessiveecambiamentid’umoredeveesserevalutatodaunopsichiatraodaunopsicologo con esperienzadidisturbobipolare, specie se c’èunastoriafamiliaredidisturbobipolare, Questa valutazioneèparticolarmenteimportante specie quandosiprevede la possibilitàdiprescrivereunopsicostimolante, utilizzatispessonell’ ADHD, chepuòpeggiorareisintomimaniacali.

20. I risultatidello studio Findings NIMH- suggerisconoche la malattiasiaequamentedistribuitaneiragazzienegliadulti. In questo studio nell’ 1% degliadolescentitrai 14 tei 18 sisonotrovatiicriteridiagnostici per disturbobipolareociclotimia. Inoltre, il 6% degliadolescentistudiati ha avutoesperienzadi un periododiumoreanormaleepersistentementeelevato, espansivooirritabileanchesenzagiungere a rispettareicriteridiagnostici per disturbobipolareociclotimia.Lo studio sottolineailbisognodimiglioririconoscimento, trattamentoeprevenzioneanchenelleformepiùlievieneicasisubclinici del disturbobipolarenell’adolescenza.

21. Ottimizzare la diagnosi Anamnesi familiare: • presenza di familiarità sia temperamentale che per il disturbo bipolare, importanza dell’influenza genetica. • I soggetti con familiarità per disturbi psichiatrici presentano generalmente un esordio di 4 o 5 anni più precoce degli altri Diagnosi differenziale in asse 1: • Porre particolare attenzione alla diagnosi differenziale con il deficit dell’attenzione con iperattività: umore elevato, idee di grandezza, aumento dell’attività sessuale, diminuzione del bisogno di dormire sono più frequenti nel disturbo bipolare che nel disturbo ADHD.

22. Disturbo Bipolare Prepuberale Andamento subcontinuo Affettività mista o rapidamente oscillante, disforia Irritabilità, ostilità, aggressività verbale o fisica Grandiosità (identificazione con personaggi onnipotenti, convinzione di possedere facoltà superiori, intolleranza autorità, essere al di sopra delle regole o della legge) Piccoli atti dissociali, vittimizzazione altrui Impulsività ed iperattività “finalizzata” Ipersessualità (iperseduttività, esibizionismo, linguaggio ipersessuale, masturbazione) Logorrea, tono concitato, ideorrea Disturbo attentivo Improvvisi momenti di depressione,autosvalutazione, idee di morte, ruminazioni esistenziali Adolescenza • Andamento più spesso episodico • Irritabilità • Accelerazione del pensiero e del linguaggio • Iperattivismo “pleasure-seeking” • Ipersessualità confusa ed a rischio • Riduzione del sonno • Comportamenti a rischio (alta velocità) • Dipendenza da sostanze d’abuso • Rischio suicidario • Sintomi psicotici (deliri, allucinazioni, comportamento e pensiero disorganizzato)

23. ComorbiditànegliAdolescenti con DisturboBipolare (N=34) West et al, Biol Psych 1996;39:458-460

24. Disturbodausodisostanze (DUS) eDisturboBipolaregiovanile NelDisturboBipolaregiovanile la probabilitàdisviluppare un Disturbodausodisostanze (DUS) è 2,5 volte maggiorerispetto ad unapopolazionegiovanilesana 28% 12% % di DUS Wilens et al, JAACAP 38:1999

25. Disturbo Bipolare I e Comorbidità Kessler,1999

34. Caso n°1, Diana Diagnosi del 2003 disturbo borderline di personalità. Abuso e dipendenza da sostanze

35. La storia • Nata nel 1986 da madre sieropositiva, tossicodipendente, con cui ha vissuto nel primo anno di vita, é stata poi affidata fino ai 4 anni ad una famiglia e successivamente adottata dalla famiglia attuale, composta da padre, madre e due fratelli, figli naturali della coppia genitoriale, rispettivamente di 10 e 4 anni. • Sul piano patologico somatico segnaliamo: sieropositività HIV alla nascita, con negativizzazione successiva; un ricovero prima dei 4 anni per epatite.

36. Sul piano psicopatologico: dall'età di 6 anni comparsa di problemi relazionali con la famiglia adottiva, associati a calo del rendimento scolastico ed importante compromissione dell'adattamento scolastico e familiare. E' stata quindi seguita dallo psicopedagogista ed a domicilio per l'insegnamento. Ha iniziato una psicoterapia a Gennaio 2001 e, con la famiglia, é stata seguita al consultorio dell'adolescente. • Dall'estate 2001 diviene gravemente aggressiva verbalmente e fisicamente, disforica, instabile sul piano emotivo ed inizia a presentare abusi di sostanze, cannabinoidi, oppiacei e cocaina, presentando overdose nel giugno 2001 e con successivo ricovero presso la Neuropsichiatria Infantile di Brescia, con diagnosi alla dimissione di "Disturbo borderline di personalità.

37. Segue un nuovo ricovero in Settembre 2001, sempre per discontrollo degli impulsi, contrasti con i famigliari, uso di stupefacenti con modalità impulsiva; trattata con tioridazina, paroxetina, levomepromazina a dosaggio imprecisato, ha presentato una scarsissima risposta in termini di stabilizzazione del quadro psicopatologico. • I rapporti tra i curanti ed i genitori erano molto difficili. A loro era imputata una sorta di incapacità genitoriale e il fatto di avere probabilmente trascurato Diana alla nascita dei loro figli naturali. • Le aspettative sia dei genitori che dei curanti rispetto ad un futuro di Diana erano inesistenti

38. Per quanto possibile Diana era seguita con molto impegno da una medico, da una psicologa e da un’educatrice dell’UOPIA, ma i risultati erano costantemente negativi • Trasferita in SPDC a Montichiari in data 04/10/2001, per difficoltà di gestione in NPI. Inizia terapia con sali di litio (900 mg), carbamazepina (400 mg), poi sospeso per intolleranza, olanzapina (15 mg). Ritrasferita in data 02/11/01 presso il reparto di NPI.

39. Alla dimissione viene trasferita presso una Comunità per minori di Reggio Emilia, dove rimane fino ad Ottobre 2002, quando si verifica un peggioramento del quadro psicopatologico, con ripetuti episodi di aggressività eterodiretta e ricoveri presso SPDC di Reggio Emilia. In data 14/10/02, viene ricoverata presso il nostro reparto. La degenza si protrae fino al 09/12/02, con successivo trasferimento alla CRA, per avvio di un programma riabilitativo in ambiente protetto, comprendente il recupero dei rapporti con la famiglia, un sufficiente controllo degli impulsi (anche nel corso della degenza si verificano importanti episodi di discontrollo, fra cui un "patto di sangue con un codegente HIV positivo con necessità di istituzione di terapia antiretrovirale profilattica), una ripresa della scuola. Proseguita terapia con sali di litio, al dosaggio di 1200 mg/die, cui viene associato valproato, 100 mg eseroquel 600 mg.

40. Rientro al CRT in data 17/01/03, con successivo inizio di terapia con citalopram. In data 24/01/03 nuovo ricovero a seguito di comparsa di irrequietezza motoria, impulsività, umore elevato, con persistente tendenza alla fuga. Nel corso della degenza impostata terapia con clozapina, che dopo il rientro al CRT viene aumentata. • Da allora verrà ricoverata solo una sola volta nel 2008 dopo un’interruzione volontaria di gravidanza, molto sofferta. Era in gravissimo stato misto farmacoresistente con grave ideazione suicidaria. E’ stata trattata con un ciclo di terapia elettroconvulsivante, con buon risultato. • Da allora non è più stata ricoverata.prosegue con un’associazione tra litio carbonato 900 mg e clozapina 50+50+100. • Vive in famiglia ed i rapporti tra di loro sono molto buoni

41. Ha conseguito il diploma professionale di cuoco al CFP Canossa. • Ha effettuato un SAR attraverso il CPS di via Romiglia nel 2007. • Ha ultimato il corso ASA ed ha già garantita un’assunzione a tempo determinato presso una RSA

42. Caso n°2 Emanuele, nato ad ottobre 1982, start up a 17 anni

43. Vedo i genitori l’11 mag 2002 diplomato istituto perito agroambientale a Bargnano, per 4 anni con ottimi voti, l'anno della maturità non ha mai studiato, ha presentato una tesina in cui si diceva che i campi di sterminio erano un bluff, poi l’ha cambiata con una tesina eutanasia, ha conseguito comunque 67/100. • Sino ai 17-18 anni benone, una sorella che frequenta il Gambara, papà pensionato per 30 anni capo del magazzino centrale del supermercato in cui lui lavora da quando ha terminato la scuola. La mamma casalinga, ha una sorella gemella che scoprirò successivamente ha una figlia affetta da disturbo bipolare I, seguita al nostro CPS a Brescia e a suo tempo ben nota alla UONPIA.

44. Un anno orsono è morto improvvisamente lo zio materno, febbraio 01, maturità a luglio 01, alla fine di luglio coma etilico con ricovero una notte a Chiari, vari incidenti, in ottobre, al matrimonio della cugina altra "balla ", quindi ha cominciato a lavorare alla supermercato dove lavorava il padre. Odio per i genitori tra novembre e dicembre voleva andare a vivere da solo, diceva che la vita è una “merda” e non voleva più vivere, allora faceva uso di spinelli e anfetamine mischiate ad alcool. Spende molto. Viene visto dal responsabile del CPS di zona, che gli aveva consigliato 1/4zyprexa da 10, al bisogno, mai assunte.

45. il 21/12/01 ha assunto molte cpr di zyprexa ed è stato in rianimazione a Chiari, quindi trasferito ad Iseo in SPDC, quindi a Leno in SPDC sino al 2/1/02, dimesso per abuso di sostanze e ts. Lo rivede lo psichiatra che gli prescrive 15gtt di Serenase a sua insaputa. Il 22/3 distrugge la sua nuova auto. • Il padre mi dice che nonostante tutto è un bravo ragazzo, uomo di fiducia della ditta in cui lavora. Dimostrazione di ciò è che ha l’accesso alla cassaforte centrale.

46. Il mattino dell’11 mag 2002 lui rimane a letto a dormire. Quando i genitori tornano a casa non lo trovano. Tornerà, dopo due notti insonni, in compagna di cocaina, il lunedì mattina. Poco dopo arrivano i Carabinieri. In compagnia di due tossicodipendenti appena conosciuti aveva rapinato la cassa del supermercato con la sua tessera magnetica personale. • Lo ricovero presso l’SPDC di Montichiari da dove verrà dimesso con diagnosi di disturbo bipolare NAS e abuso di sostanze stupefacenti e terapia con zyprexa 20 mg, carbolithium 600x2. • Il mese successivo sta meglio, pur senza coscienza di malattia.

47. Il 15 gen 2003 vorrebbe, insistentemente il porto d'armi ad uso sportivo, nonostante le sue vicende giudiziarie in atto . • Il 30 apr 2003 ha un  nuovo incidente, litiemia normale, non sostanze nelle urine, ha prelevato 500 euro per comprare pastiglie di amfetamine,  Ai primi di settembre 2003 è stato 3gg in comunità ad Anagni dopo 3 settimane in SPDC a Montichiari per una fase espansiva con marcata irritabilità. • Nel marzo 2004 secondo la mamma sarebbe ancora un poco eccitato, sostituisco zyprexa con seroquel 100+100+200, nel corso di una settimana, anche perché è passato da 65 kg a 95, nonostante i tentativi di dieta • 18 mag 2004 il perito del Tribunale propone la semiinfernità mentale; • Il 10 lug 2004 ottiene 7 mesi con la condizionale. • Da anni sta molto bene con seroquel 600 mg /die e carbolithium 1200 mg