Arteria uterina flowmåling

Arteria uterina flowmåling Sandbjerg-Føtosandbjerg 2013 Arbejdsgruppen Niels Uldbjerg (tovholder), Vibike Gjørup, Tanja Roien Jakobsen, Ida Kirkegaard, Pernille Nørgaard, Kasper Pihl, Anne Nødgaard Sørensen, Ann Tabor, Marianne Østergård

Disposition • Teknik • ASA profylakse • UtA-PI: Anvendelse 1. trimester • UtA-PI: Anvendelse 2. trimester • UtA-PI: Anvendelse 3 trimester

UtA flowmåling: Teknik Måling af UtA-flow

UtA flowmåling: Teknik Reference-kurve, PI Gomez et al., UOG 2008 Aug;32(2):128-32

UtA flowmåling: Teknik Hvem skal udføre UtA-flow • Sonografer/føtalmediciner/obstetriker • FMF-certificering • Certificering til NF • Gennemgå internet-baseret kursus • Godkendelse af 3 billeder

Acetylsalicylsyre som PE og FGR profylakse Acetylsalicylsyre som PE & FGR profylakse

Acetylsalicylsyre som PE og FGR profylakse Arakidonsyre Acetylsalicylsyre (ASA) Cyclooxygenase (COX) Prostaglandin Tromboxan Prostacyclin • Hæmmer COX irreversibelt • Lav-dosis ASA (≤ 100mg/dagligt) hæmmer kun dannelsen af tromboxan • Anti-trombotisk virkning (ca. 7 dage) • Høj-dosis ASA • Antipyretisk, analgetisk, anti-inflammatorisk

Acetylsalicylsyre som PE og FGR profylakse Tromboxan Tromboxan Prostacyclin Prostacyclin Normal graviditet Præeklampsi

Acetylsalicylsyre som PE og FGR profylakse • Acetylsalicylsyre (ASA) til forebyggelse af præeklampsi er først gang beskrevet i 1979 (Crandon AJ & Isherwood DM. Lancet) • Cochrane review 2007 (Duley et al.) • 59 randomiserede studier (n = 37.560) • Behandling med ASA i 51 studier • Effekt • Præeklampsi RR=0,83 (95%CI: 0,77-0,89) • SGA RR=0,91 (95%CI: 0,84-0,98) • Subgruppeanalyse • Dosis ASA: ≤ 75 mg / > 75 mg • Opstart med ASA: < 20 uger / > 20 uger

Acetylsalicylsyre som PE og FGR profylakse Prevention of preeclampsia and intrauterine growth restriction with aspirin started in early pregnancy: a meta-analysis. Bujold et al. Obstet Gynecol 2010

Acetylsalicylsyre som PE og FGR profylakse Præeklampsi med forløsning efter GA 37+0 Early administration of low-dose aspirin for the prevention of preterm and term preeclampsia: A systematic review and meta-analysis. Roberge et al. Fetal Diagn Ther 2012 Præeklampsi med forløsning før GA 37+0

Acetylsalicylsyre som PE og FGR profylakse Dosis • Lav-dosis ASA (75-150 mg/dagligt) • Optimale dosis ? • Ingen signifikant forskel i reducering af risikoen for præeklampsi ved stratificering ≤ 75mg / > 75 mg dagligt (Duley et al. Cochrane Review 2007; Askie et al. Lancet 2007) • Muligvis bedre effekt ved administration om aftenen fremfor om morgenen (Ayala et al. Chronobiol Int. 2012) • Anbefaler 75 mg/dagligt (indtages om aftenen)

Acetylsalicylsyre som PE og FGR profylakse Varighed af behandling Opstart • Senest GA 16+0(Bujold 2010) • Hvor tidligt ? • Fleste studier omkring uge 12 • Placentering / omdannelse af spiralarterier (ca. uge 8-18) • Anbefaler opstart fra GA 8+0 Seponering • Optimale tidspunkt ? • Typisk behandles frem til forløsning • Teoretisk øget risiko for post-partum blødning • Anbefaler seponering ved GA 37+0

Acetylsalicylsyre som PE og FGR profylakse Bivirkninger Mater • GI refluks / blødning (dosisafhængigt) • Blødning (ikke påvist) • Post-partum blødning • Abruptio Foster/barn • Misdannelser • Ingen kendte • Ductus arteriosus • Høj-dosis ASA • Abort ? • NSAID (håndkøb/recept) • Konceptionstidspunktet

Acetylsalicylsyre som PE og FGR profylakse Anbefalinger Effekt • Svær præeklampsi (RR=0,09) • Præeklampsi (RR=0,47) • FGR (RR=0,44) Administration • Dosis 75 mg/dagligt om aftenen • Opstartes fra GA 8+0 og før GA 16+0 • Seponeres GA 37+0 Bivirkninger • Lav-dosis (≤100mg/dagligt) øger ikke risikoen for præmatur lukning af ductus arteriosus • Risikoen for spontan abort er tilsyneladende ikke øget ved behandling med lav-dosis ASA fra GA 8+0

UtA-screening i 1.trimester Screening i 1.trimester • Fordele ved screening i 1.trimester • Profylaktisk behandling med ASA kan reducere risikoen for svær præeklampsi op til 90% og risikoen for FGR med ca. 50% • Behandling med ASA skal indsættes senest uge 16 for at have effekt • Planlægning af kontrolforløb i graviditeten

UtA-screening i 1.trimester Screening uge 11-14 vs 22-24 Præeklampsi FGR ≤ 10th centile Martin et al. UOG 2001 (n=3.045)

UtA-screening i 1.trimester Litteratur gennemgang FGR • Prospektive kohorte studier af lav risiko populationer • Scanning i 11-14 uge • Ligelig fordeling af abdominale og vaginale skanninger • Cut-offs: UtA-PI ≥ 95thpc og UtA-PI ≥ 90thpc • Varierende definition af FGR • FGR ≤ 5th centile • FGR ≤ 10th centile • IUGR: FGR + abnorme føtale flow

UtA-screening i 1.trimester Screening-performance FGR • Cut-off: UtA-PI ≥ 95th pc • Sensitivitet • FGR ≤ 10th centile: 5-8% • FGR ≤ 10th centile < 34 uger: 28-38% Melchiorre et al. UOG 2009 (n=3.010, lav risiko)

UtA-screening i 1.trimester Screening-performance præeklampsi Prospektive kohorte-studier, lavrisiko-population Cut-off: UtA PI ≥ 95th pc Præeklampsi defineret ens efter international standard

UtA-screening i 1.trimester Kombineret screening præeklampsi Poon et al, UOG 2011

UtA-screening i 1.trimester Kombineret screening FGR Poon et al. Fetal Diagn Ther 2012 (n=62.052)

UtA-screening i 1.trimester Anbefalinger • Lav-risiko: • Det kan ikke anbefales at anvende UtA flow måling som isoleret screenings-markør for præeklampsi eller FGR i 1. trimester • Moderat-risiko: • UtA flow måling kan indgå som en del af en samlet risikovurdering (evt ved brug af risiko-score skema fra Skejby eller Astraia-risiko-modul) mhp. at planlægge kontrol-forløb og evt. initiere profylaktisk behandling med ASA. • Høj-risiko (tidl. svær FGR < -33%, tidl. svær PE, beh.kræv. hypertension, kronisk nyresgd, autoimmun sgd, type 1 og 2 diabetes): • ASA behandling er indiceret uafhængigt af UtA flow måling (jvf. guideline om hypertension og præeklampsi), men UtA flow-måling kan evt benyttes til at planlægge videre kontrolforløb.

UtA-screening i 1.trimester 1.trimester risikomodul Astraia Risikovurdering: • præterm fødsel før uge 37 • præeklampsi før uge 34/37 • FGR før uge 37

UtA-screening i 1.trimester

UtA flowmåling: 2.trimester Lavrisiko 2.trimester • UtA-PI er ikke sufficient, som enkeltstående screeningsmarkør for PE/FGR ved type-II skanning.

UtA flowmåling: 2.trimester Højrisiko PE 2.trimester • ASA profylakse skal ikke seponeres ved normalt UtA-PI. • UtA-flow overvejes mhp. planlægning af kontrolprogram • Øvrige risikofaktorer inkluderes i denne planlægning

UtA flowmåling: 2.trimester Højrisiko FGR 2.trimester UtA-PI > 95-percentil UtA-PI < 95-percentil Kontrolskanning kan udskydes til GA 30-34 Normalt ikke indikation for at gentage UtA-flow. • Kontrolskanning i GA 26-28 overvejes • UtA-flow gentages og ved normalisering er risiko for svær FGR lille

UtA flow i 3. trimester • Kun ganske få mindre studier • Prospektive kohorte studier af højrisiko pt. • Case-control studies (abnormt UtA-PI) • Cut-off: UtA-PI>95pc • Abdominal scanning

UtA flow i 3. trimester • UtA-PI ændres ikke væsentligt efter fuldendt placentation (24. uge) • Ved normalt UtA flow i 2. trimester er der normalt ikke indikation for gentagelse af målingen.

Case-control Group 1: Persisterende UtA-PI>95pc Group 2: Late normalizers (40%) Group 3: Normal UtA-PI<95pc Ghi et al. UOG 2010 (lav risiko)

Høj risiko for FGR (56%) Ghosh et al. BJOG 2008 (n=353)

Konklusion for 3. trimester • Persisterende abnormt UtA flow er associeret med øget risiko for IUGR (32%), PE (16%) og præterm fødsel (14%). • Normalt UtA flow reducerer risikoen væsentligt. • UtA flow er en stærk prædiktor for adverse outcome ved FGR.

Anbefaling • UtA flow kan med fordel anvendes ved udredning af FGR i 3. trimester. Abnormt flow tyder på placenta faktor som årsag, og øger risikoen for adverse outcome.

Arteria uterina flowmåling