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Miomatosis uterina y otros tumores. María Fernanda Vargas Avila. Definición . Tumores benignos estrógeno-dependientes que se originan del músculo liso uterino y contienen elementos conectivos fibrosos. Incidencia . 1 de cada 4 mujeres en edad reproductiva
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Miomatosis uterina y otros tumores María Fernanda Vargas Avila
Definición • Tumores benignos estrógeno-dependientes que se originan del músculo liso uterino y contienen elementos conectivos fibrosos
Incidencia • 1 de cada 4 mujeres en edad reproductiva • En necropsias se ha detectado en 50% • Más frecuentes en la 3a. y 4a. década de la vida • 90% diagnostica entre 35 y 54 años • Son muy raros antes de los 20 años • Excepcionales antes de la pubertad • Son más comunes en la raza negra (50% vs. 25%) • Más frecuentes en mujeres nulíparas o infértiles
Etiopatología • Papel de los estrógenos y progesterona • Intervienen en el aumento de tamaño, estimulando de forma anormal la expresión de factores de crecimiento. • 50% aumento de actividad mitótica durante la fase luteínica. • Permanecen relativamente activos durante la fase folicular. • La actividad mitótica es más alta en mujeres jóvenes, de 30 y 35 años.
Etiopatología • Factores de crecimiento tumoral y hormonas • Regulan la proliferación celular y el desarrollo de muy diversas líneas celulares. • Factor de crecimiento similar a la Insulina (IGF-I): • Receptor específico; efecto mitógeno sobre el ovario y endometrio. • Factor IGF-II • Modulando o activando a las células hipertróficas. • Factor de crecimiento epitelial (EGF): • Actividad mitógena sobre ovario y endometrio. • La Progesterona estimula la actividad mitótica en el miometrio durante la fase lútea.
Factores de crecimiento y hormonas • Prolactina (PRL) • Potencialmente mitógeno (controvertido entre autores) • Hormona del crecimiento y la Insulina. • Los efectos son varios y están mediados por el incremento de los receptores de estrógenos en el útero. • La GH actúa directa o sinérgicamente con la progesterona. • La insulina estimula la síntesis de DNA en el miometrio y en los miomas.
Anatomía patológica • Descripción macroscópica: • Masas de forma esférica o redondeadas. • Consistencia firme y dura. • Mioma único o múltiple. • Son tumores bien delimitados. • Separados del miometrio adyacente por una delgada capa de tejido conectivo (pseudocápsula). • Color blanco grisáceo al corte. • Aspecto de fibras arremolinadas. • Tamaño muy variable, hasta de 45 cm. de diámetro. • Eventualmente afectan a los ligamentos (intraligamentarios)
Clasificación • Según localización anatómica:
Características Miomas subserosos: -Bajo la serosa del útero -Protruyen hacia cavidad abdominal -Pueden ser pediculados -Adheridos al epiplón, intestino y otras estructuras adyacentes -Poco sintomáticos. Miomas intramurales: -Localizado en el miometrio -No distorsionan la cavidad en gran medida -Pueden ser el origen de los submucosos Miomas submucosos: -El 5-10% de los miomas -Constituyen las lesiones más sintomáticas -Se originan en la pared miometrial -Protruyen hacia la cavidad endometrial -Pueden pedículados e incluso prolapsos a través del orificio cervical Miomas parasitarios
Cambios secundarios • Pueden haber áreas de hialinización, licuefacción (degeneración quística), calcificación, hemorragia, grasa o inflamación dentro de los miomas. • Histológicamente significantes, poco interés clínico.
Degeneración benigna • Atrófica • Hialina: • 65% de los miomas. • Consistencia blanda • Se sustituyen células musculares lisas por tejido conjuntivo • Más frecuente en los subserosos. • Mixomatosa: • 15% de los miomas. • Quística: • 4% de los miomas. • Las zonas hialinizadas se licúan • Forma verdaderas cavidades de líquido
Degeneración benigna • Cálcica (calcárea): • En 4-10% de los casos. • Más común en mujeres de edad avanzada (menopáusicas) • Frecuente en los miomas subserosos pediculados • Histológicamente aparecen depósitos de calcio en láminas. • Séptica
Degeneraciones benignas • Necrótica : • Por déficit de aporte sanguíneo o por una infección agregada • Suele aparecer sobre otros tipos de degeneraciones • Color blanco-amarillento, focal o generalizada • Una forma típica de necrosis es la carnosa o “degeneración roja” • Ocurre cuando el mioma crece rápidamente • Hay un infarto muscular agudo - dolor severo e irritación peritoneal • Es frecuente durante el segundo trimestre del embarazo.
Degeneración maligna • Sarcomatosa • 0.5% de los casos • Eventualmente raro • Leiomiomatosis peritoneal diseminada
Cuadro clínico Asintomáticos:50-80% de los casos. Las exploraciones de rutina orientan al diagnóstico. • Sintomáticos - Dolor pélvico por degeneración o torsión vascular - Dilatación cervical y datos de degeneración- Hemorragias uterinas (62%, ocasionando anemia por • deficiencia de hierro) - Disminución de la contractilidad uterina. - Aumento del perímetro o volumen abdominal.
- Disfunción por compresión uretral o vesical. • - Policitemia, eritrocitosis, leucocitosis, fiebre. • - Hiperpolimenorrea • - Manchado premenstrual o tinción leve prolongada después de la menstruación. • - Tumores en pelvis pueden producir sensación de pujo o • comprimir los nervios produciendo dolor que se irradia a espalda y extremidades inferiores. • - Los tumores cervicales pueden producir exudado sero- • Sanguinolento, hemorragia vaginal, dispareunia e infertilidad. • Puede producir síntomas urinarios • Congestión pélvica venosa, edema extremidades inferiores, estreñimiento. • Incontinencia intermitente • Aborto espontáneo
Diagnóstico • Palpación bimanual regular de útero, o de abdomen inferior. • Histerosalpingografía • Ultrasonido pélvico • Sensibildad del 80% • Especificidad del 90% • Resonancia nuclear magnética • Laparoscopía • Histerosalpingografía e histeroscopía
Tratamiento • Depende de la edad, paridad, estado del embarazo, deseo de embarazos futuros, salud, síntomas, tamaño, localización. • Conducta expectante en la mayoría • Leiomiomas pequeños y asintomáticos • La proximidad de la menopausia • Controles periódicos (cada 3-6 meses)
Tratamiento • Tratamiento médicoa) Alivio de los síntomas (menorragias)b) Reducción del tamaño del tumor • Progestágenos • No efectivos en la menorragia secundaria al mioma • Pacientes perimenopáusicas con mioma • Andrógenos débiles (danazol y gestrinona) • Reducir las pérdidas menstruales • Relativa disminución del 20% del volumen del mioma uterinoBeneficios transitorios de los síntomas
Tratamiento • Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas • Alivio del dolor pélvico en mujeres con miomatosis • Incluyendo el dolor propio de la degeneración • Combinación de estrógenos y progesterona • No ha demostrado utilidad
Tratamiento • Análogos de GNRH • Goserelina (3.6 mg/día) • Buserelina (3.75 mg/día) • Triptorelina • Leuprorelina • Abolición de la función hipotálamo-hipofisaria o desaparición de la secreción de FSH-LH, y caída del estradiol a cifras similares a las determinaciones en las mujeres castradas. • Disminución de la vascularización tumoral o reducción del flujo de la arteria uterina • Reducen el tamaño del 30 al 70% • No producen muerte celular por lo que vuelven a crecer.
Histerectomía • Frecuencia 5.8 por mil • 6% son inapropiadas • Pacientes con deseos reproductivos cumplidos. • Miomas sintomáticos de gran tamaño. • Fracaso al tratamiento conservador. • Descenso del 33% con la aparición del tratamiento médico • Histerectomía vaginal • Si el tamaño permite su extracción
Histerectomía abdominal • Laparotomía media infraumbilical en incisiones anteriores. • Patología anexial importante • Miomas voluminosos • Incisión de Pfannenstiel
Histerectomía laparoscópica Miomectomía por Laparoscopía Miomectomía histeroscópica
ASA DIATERMICA ASA DIATERMICA MIOMA SUBMUCOSO REMOCION DEL MIOMA UTERINO RESECTOSCOPIO Miomectomía histeroscópica
EMBOLIZACIÓN UTERINA Miomas sintomáticos, muy vascularizados y no pediculados fundamentalmente en miomas recidivantes ya sometidos a cirugía.
Miomatosis uterina y embarazo • Está aumentando en la actualidad, debido a la tendencia de las parejas en retrasar la primera gestación más allá de los 30 años • Mioma único en el 88% de los casos • Mioma múltiple en el 12% • Aparecen complicaciones en el 10% de todos los casos. • 2do y 3er trimestre aumentan rápidamente de tamaño y producir privación vascular y cambios degenerativos subsecuentes.
Miomatosis uterina y embarazo • El tratamiento expectante con reposo en cama y narcóticos, alivia dolor. • Parto a término sin complicaciones la mayoría • Pueden producir inercia uterina, mala presentación fetal. • Puede interferir la contracción uterina post parto produciendo hemorragias post parto.
Evolución de los miomas • Pocos cambios de tamaño durante la gestación • 20% aumentan de volumen, • 80% no se modifican e incluso algunos se reducen • Crecimiento 31,6% durante el 1er trimestre y hasta la 10ª sem. • Crecen durante el embarazo, se reducen en el puerperio • Degeneración más característica: la necrobiosis aséptica (5-8%) • Degeneración roja • Dolor muy intenso en formas graves. • Puede acompañarse de contracciones uterinas. • Síntomas generales: fiebre, leucocitosis, palidez, astenia, náuseas, vómitos, etc.
Adenomiosis • Presencia de glándulas y estroma endometrial dentro del miometrio. • Por lo general es en el fondo uterino. • Crecimiento de 10 a 12 cm de diámetro • Consistencia del útero irregular y vascularización aumentada.
Síntomas y signos • Hipermenorrea 50% • Dismenorrea 30% • Diagnóstico • Histerografía de contraste • RM • Tratamiento • Histerectomía • Quimioterapia
Pólipos endometriales • Masa que se proyecta fuera o lejos de la superficie de tejidos circunvecinos. • Es visible macroscópicamente como una estructura esférica o cilíndrica que puede ser pedunculada. • Más frecuente entre 29 y 59 años • Pueden ser aislados o múltiples. • 1 a 2 mm de diámetro o más. • La mayoría en fondo uterino • Pueden desarrollar alteraciones malignas como carcinomas endometriales y sarcomas aislados
Signos y síntomas • Metrorragia • Hemorragia menor pre y/o postmenstrual • Dolor uterino tipo cólico • Diagnóstico • Ecografía transvaginal • RM • Histerosalpingograma (irregularidades en el contorno de la cavidad uterina o defecto de llenado). • Histeroscopia Malignización en un 5% adenocarcinoma
Tratamiento • Escisión quirúrgica • Quimioterapia • Histerectomía
Bibliografía • Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. Manual Moderno. 1997. • Ginecología y Obstetricia. Williams. 2006 • Cto. 6ª edición