1 / 47

PREZENTARE DE CAZ

PREZENTARE DE CAZ. INFECTIE CONGENITALA CU CMV DR ANTON DANA. L.I , 10 luni, mediu rural DI : 8.05.2007 DE : 18.05.2007 MI : - febra( 38,5 º C) - scaune semiconsistente cu mucus - tuse productiva - wheezing

laith-rhodes
Download Presentation

PREZENTARE DE CAZ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. PREZENTARE DE CAZ INFECTIE CONGENITALA CU CMV DR ANTON DANA

  2. L.I, 10 luni, mediu rural • DI: 8.05.2007 DE: 18.05.2007 • MI: - febra( 38,5º C) - scaune semiconsistente cu mucus - tuse productiva - wheezing • AHC: - mama IIIG IIP (35 ani), IA spontan in primul trimestru - gusa nodulara - tata (39ani) declarativ sanatosi - 1 sora (7 ani) Neaga contactul cu persoane cu TBC. • APF- al 2- lea copil, op cezariana, VG= 40 sapt, GN= 4100g, Apgar= 9, T= ?, alimentat natural 10 luni. Diversificat la 4 luni, corect.

  3. Profilaxia rahitismului: Vigantol 2pic/zi. Vaccinat conform schemei IOMC. • APP: - Infectii CRS repetate ( ~ 4epis)- Augmentin - 9 luni – Pneumonie interstitiala - Otita congestiva US • CVM- casa, 4pers/ 4 camere Neaga fumatul si consumul de alcool.

  4. ISTORICUL BOLII • Debut brusc cu aproximativ 48 ore anterior internarii cu febra, tuse productiva si scaune semiconsistente cu mucus (6 scaune). • In perioada 18.04 – 25.05.2007 a fost internat pt pn interstitiala, BDA, anemie feripriva, otita medie congestiva acuta US.

  5. EXAMENUL CLINIC GENERAL • EXAMENUL OBIECTIV • Stare generala: buna, afebril; Talie:76 cm (T= +3,4DS), G: 11Kg(G=2,3DS), Pc- 47cm, Pt- 48cm, Pa- 44cm • Stare de nutritie: IP= 1,08 • Stare de constienta: pastrata • Facies – simetric, normal conformat, bose frontale • Tegumente – palide, curate,elastice, subtiri • Mucoase - discretă congestie faringiană • Fanere - normal conformate şi implantate

  6. EXAMENUL CLINIC GENERAL • Sistem ganglionar- superficial nepalpabil • Sistem muscular- normotrof, normokinetic, discret hipoton • Sistem osteo- articular- aparent integru, articulatii, FA- 2/2cm, normotensiva • Aparat respirator-weezing, torace normal conformat, excursii costale simetrice bilateral, sonoritate pulmonara normal transmisa, ronflante si sibilante pe ambele arii pulmonare, FR- 48/min • Aparat cardio- vascular- arie precordiala normal conformata, soc apexian in sp V ic pe lmc, zgomote cardiace ritmice fara sufluri supraadaugate, artere periferice pulsatile, extremitati calde, AV- 120bat/min

  7. EXAMENUL CLINIC GENERAL • Aparat digestiv - abdomen suplu, depresibil, mobil cu mişcările respiratorii,nedureros la palpare,tanzit intestinal accelerat • F,căi biliare –ficat la 2 cm sub rebord - splina nepalpabila • Aparat uro-genital - rinichi nepalpabili, , micţiuni fiziologice,urini normocrome,OGE de aspect normal • SNC,endocrin, organe de simţ – intarziere in dezvoltarea psiho- motorie (tine capul- 6 luni, sta in sezut – 10 luni), fără SCM. Stare de constienta pastrata.

  8. DIAGNOSTIC PREZUMTIV • BRONSIOLITA ACUTA • RETARD PSIHO- MOTOR • OBS. ANEMIE

  9. L- 8700/mm - PN- 26% - L – 70% - M – 4% H – 4.420.000/mm Hb – 9,6g/dl Ht – 29,3% VEM – 66μ3 HEM- 21,8pg CHEM- 32,8% T- 389.000/mm VSH- 30mm/h CRP – prezent Fg- 3,54g/l Fe- 48у% TGP- 72U/l Glicemie- 1,08g/l Uree- 0,31g/l PARACLINIC

  10. Ig A seric- 70mg/dl (VN: 70- 400) • Ig M seric- 84mg/dl (VN: 50- 240) • Ig G seric- 590mg/dl (VN: 700- 1600) • Ex urina - Albumina- absent - Sediment- relativ frecvente leucocite libere si grupate, rare celule epiteliale plate • Urocultura- 9 leuc/ mm ~20.000 bact/ml. Flora mixta Gram neg

  11. MF- OP- absent - CL – prezent • Coprocitograma- PMN, flora bacteriana relativ monomorfa, prezent Campylobacte • Coprocultura - Salmonella - Shigella culturi negative - Yersinia

  12. Radiografia toracica Infiltratie interstitiala perihilara si hilara bilaterala. • Ex ORL- Rinofaringita acuta • Examen genetic Macrosomie ( T= +3,4DS; G= +2,3DS) Dismorfie faciala relativa ( Pc normal) Fante palpebrale scurte, micrognatism, par blond, tegumente infiltrate. - Rec:- Rg varsta osoasa - Echografie viscerala - Dozare hormoni tiroidieni

  13. UTSH= 1,30 mui/ml(VN: 0,40- 3,45) • T3= 1,50 ng/ml (VN: 0,60- 1,85) • Radiografia de pumn- normal • Echografia abdominala Ficat – ecostructura omogena. Colecist- cudat corporeal, alitiazic. Pancreas, splina- fara modificari echo. VU – in repletie, aspect normal. Rinichi echo normali.

  14. Ex NPI Intarziere usora in achizitia neuromotorie - Rec: - program de kinetoterapie - encephabol 4ml/zi, 20 zile/ luna • Ex psihologic Retard mediu in dezvoltarea psiho- motorie. • Ex oftalmologic – FOAO normal

  15. Ac anti Toxoplasma Ig M- negativ • Ac anti Toxoplasma Ig G- negativ • Ag HBs- negativ • AC anti HVC- negativ • CMV – ELISA Ig M- POZITIV (1/100) • CMV- ELISA IgG- POZITIV (1/200)

  16. MAMA CMV- ELISA IgM – POZITIV (1/200) CMV- ELISA IgG- POZITIV (1/100) SORA CMV- ELISA IgM- POZITIV (1/50) CMV – ELISA IgG- POZITIV (1/25) TATA CMV- ELISA IgM- negativ CMV- ELISA IgG- negativ

  17. DIAGNOSTIC POZITIV • 1. INFECTIE CONGENITALA CU CMV • 2. DIAREE ACUTA CU CAMPYLOBACTER JEJUNI • 3. BRONSIOLITA ACUTA • 4. DEFICIT IMUN Ig G • 5. RETARD PSIHOMOR • 6. LAMBLIAZA • 7. ANEMIE FERIPRIVA

  18. DIAGNOSTIC POZITIV 1. INFECTIE CU CMV • Avort spontan in primul trimestru? • Hipotonie • Ficat la 2 cm sub rebord • Intarziere in dezvoltarea psiho- motorie • Transaminaze crescute • CMV- ELISA- IgM si IgG pozitiv la mama • CMV- ELISA- IgM si IgG pozitiv la copil 2.DIAREE ACUTA CU CAMPYLOBACTER JEJUNI • Scaune semiconsiste cu mucus • Coprocitograma: C. jejuni

  19. DIAGNOSTIC POZITIV 3. BRONSIOLITA ACUTA • Wheezing • Tuse productiva • Ronflante si sibilante bilateral • Rg toracica- infiltratie interstitiala hilara si perihilara bilateral • Sdr inflamator prezent 4. DEFICIT IMUN DE IgG • Infectii respiratorii recidivante • IgG- 590mg/dl (VN: 700- 1600mg/dl)

  20. DIAGNOSTIC POZITIV 5.RETARD PSIHOMOTOR • Tine capul la 6 luni • Sta in sezut la 10 luni 6. LAMBLIAZA • MF- CL- prezent 7. ANEMIE FERIPRIVA • Tegumente palide • Hb, Ht, VEM, HEM, Fe scazute

  21. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL • 1. TOXOPLASMOZA CONGENITALA • Zoonoza produsa de Toxoplasma gondii • Transmitera se face doar in conditiile in care gravida a devenit seropozitiva in timpul sarcinii • Risc crescut daca infectarea mamei s- a produs in primele luni de gestatie • Riscul de imbolnavire a urmatorului copil este zero • Clinic: icter, hepatosplenomegalie,calcificari intracraniene,hidrocefalie,microcefalie, convulsii, corioretinita • Paraclinic: Ac antiToxoplasma pozitivi

  22. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL • 2. HERPES SIMPLEX TIPURILE 1, 2, 6 – - clinic se constata icter (deseori intens), HSM, sdr.hemoragic (petesii si echimoze, hemoragii digestive), manifestari cutaneomucoase caracteristice (vezicule herpetice tipice, grupate in buchete, pe fata , trunchi sau membre, si la nivelul mucoaselor), ulceratii corneene, simptome neurologice, tulburari digestive

  23. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL 3. RUBEOLA CONGENITALA • clinic: in ¼ din cazuri apare icter precoce si persistent, hepatomegalie precoce, spenomegalie; • sdr.GREGG- surditate(87%),boala congenitala de cord(46%), retard mental sever(38%), cataracta sau glaucom(34%) • biologic apare pe prim plan sdr. de colestaza, teste inflamatorii pozitive, transaminaze crescute; dg este evocat de asocierea simptomelor clinice si biologice de hepatita cu malformatii ( cardiace , oculare, neurologice) • Dg pozitiv:izolarea virusului rubeolic din secretiile orofaringienesi urina, detectia Ac specifici IgM din sangele c.o. si persistenta postnatala a titrurilor ridicate de Ac antirubeolici

  24. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL • 4.HEPATITE A, B, C - serologie pozitiva pentru mama - clinic: hepatomegalie, icter, - paraclinic: bilirubina si transaminaze crescute - identificarea particulelor virale prin microscopie elecronica, evidentierea antigenelor virale, evidentierea Ac fata de Ag virale

  25. DIAGNOSTIC DIFERENTIL • 5. SIFILIS CONGENITAL • transmiterea transplacentara a spirochetei Treponema palidum - mama cu serologie pozitiva pentru lues • clinic: rinita persistenta (unilaterala), hepatosplenomegalie, limfadenopatie, anemie, icter, ascita,corioretinita, osteocondrita si periostita, greutate mica la nastere, placenta foarte mare - teste de diagnostic: - netrponemice: VDRL - treponemice: FTA- Abs, MHA- TP - teste fals pozitive: hepatita, mononucloza, boli autoimune sau ale tes conjuctiv, endocardita

  26. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL • 6. INFECTIA HIV - extrem de greu de sustinut - serologia pozitiva pentru Ac antiHIV (ELISA, Westernblott)nu permite diagnosticul decat peste varsta de 1 an, dupa unii autori abia dupa varsta de 15- 18 luni - cea mai sigura metoda de dg- ARN –HIV prin metoda PCR sau culturi virale pozitive din limfocitele periferice - spre varsta de 1 an, prezenta Ig A specifice antiHIV reprezinta un test pozitiv

  27. TRATAMENT • 7X 160 ml Mo8% + 5% G • 5X 160 ml Mo8% +5% G • 3X1mas Novalac AD • 2X10g BCD • ERITOMICINA- 400mg/ 4 • Smecta plicI/2 • Paracetamol 1/4tbX4 • Fluimucil 100mg/2 • Prednison 20mg/4 • Ventolin 1puf X4 • Isoprinosine cp I

  28. EVOLUTIE • Fenomenele respiratorii au inregistrat o evolutie favorabila (nu mai prezenta febra, wheezing, tuse productiva) • Scaunele s- au normalizat • Sechele tardive: - surditate, - calcificari cerebrale - retinopatie

  29. PROGNOSTIC Aproape 90% dintre copiii cu infectie congenitala simptomatica dezvolta afectiuni ale SNC si tulburari auditive in anii urmatori. Copiii cu infectie subclinica au o evolutie mai buna. In evolutie pot sa apara tulburari auditive ( pana la surditate) 5-10% ,corioretinite (3-5%) si alte manifestari mai rare ca deficitele neurologice. Riscul sechelelor creşte în cazul precocităţii infectării: în cazul infectării în: - I trimestru prezenţa sechelelor neurosenzoriale se atestă în 35-45% cazuri, - II trimestru – în 8-25% cazuri, - III trimestru – 0-7% cazuri

  30. Recomandari la externare • Alimentatie: 1 pranz X180 ml supa zarzavat + 10g CM, 2X 150g orez fiert cu 2X 10g CM, 3X 160ml mo 8% +5% G cu 3x 5 masuri Novalac AD; banana; • Va reveni treptat la alimentatia corespunzatoare varstei sub supravegherea MF • Tratamentul anemiei cu Pharma Ferrum 7picX3/zi, timp de 3luni (dupa 2 sapt de la externare) • Controlul reticulocitelor peste 10 zile si a Hb, Ht si constantelor eritrocitare peste 1 luna de la inceperea tratamentului • Profilaxia rahitismului conform schemei IOMC • Tratamenul lambliazei cu Zentel 200mg/ zi, 5 zile

  31. Recomandari la externare • Tratament cu Liv 52- 5ml X2/zi, 1luna • Encephabol – 2mlX2/zi, 20zile/luna • Control periodic al transaminazelor si functiei renale • Tratament cu Ganciclovir 50 mg ivX2/zi (administrat la 12 ore interval, timp de 1 ora), 14- 21zile • Control oftalmologic periodic

  32. PARTICTLARITATEA CAZULUI

  33. BOALA INCLUZIILOR CITOMEGALICE • Virusul citomegalic face parte din grupa virusurilor herpetice

  34. CMV se replica doar in fibroblaste (nu in celulele epiteliale). Are ca efect citopatologic incluzia intranucleara si intracitoplasmatica intr-o celula de dimensiuni mari

  35. CMV este specific speciei si nu se transmite prin vectori • Se transmite doar prin- contact interpersonal - Sange - Produse de sange • Majoritatea formelor clinice sunt asimptomatice, iar formele grave se intalnesc la gazdele cu imunitate compromisa • Daca gravida se imbolnaveste in oricare moment al sarcinii – transmite virusul fatului intr- un procent de 30- 40%

  36. Nou nascutul dobandeste infectia virala de la mama: - intrauterin ( transmitere verticala) - perinatal (intrapartum sau imediat postnatal) • Aproximativ 40-60% din copiii alimentati la san, timp de cel putin o luna, de catre mame seropozitive, se infecteaza cu VCM. • Infectia intrapartum poate ramane asimptomatica, dar cea dobandita prin sange este grava (anemie,trombocitopenie,hepatosplenomegalie) Cresterea redusa in greutate, adenopatia, eruptia tegumentara, hepatita , anemia, limfocitoza atipica pot fi prezente, iar excretia VCM persista adesea de la cateva luni la cativa ani.

  37. Forma simptomatica se manifesta la 2 saptamani: - greutate mica la nastere - Icter - hepatosplinomegalie - petesii - anemie - trombocitopenie persistenta - hiperbilirubinemie mixta - valori crescute ale transaminazelor

  38. Forma mai putin severa- microcefalie - corioretinita - calcificari periventriculare - retard mental - surditate

  39. Corioretinita- retinita progresiva necroza infiltrat perivascular cu hemoragii dezlipire de retina

  40. CALCIFICARI PERIVENTRICULARE

  41. Infectie pulmonata cu CMV- la copii imunodeprimati – mortalitalitate de 90%- rx- infiltrat interstitial bilateral

  42. Boala intestinala cu CMV- esofagita, gastroduodenita, stenoza pilorica,hepatita, colecistita

  43. DIAGNOSTIC POZITIV • Metode indirecte - prezenta Ac in sangele mamei • Metode directe - antenatal- recoltarea de lichid amniotic prin amniocenteza - Punerea in evidenta prin cultura virusului - Punerea in evidenta a Ag virale: pp65( poate indica daca virusul e in faza replicativa/inactiv) - Punerea in evidenta prin amplificare genica PCR • Cultura din sange/urina • Biopsie (plaman/ stomac)

  44. TRATAMENT • GANCICLOVIR - Dupa patrunderea in celula infectata viralcu CMV, ganciclovirul este convertit la ganciclovir trifosfatde catre CMV - Ganciclovirul trifosfat inhiba sinteza de AND viral Tratament - inductie: 5mg/kg IV, administrat timp de 1 ora, la interval de 12 ore, 14- 21zile - intretinere: 5mg/kg/zi IV, in timp de 1 ora, in fiecare zi timp de 7 zile 6mg/kg/zi timp de 5 zile pe sapt

  45. TRATAMENT • FOSCARNET - tratament de inductie: 180mg/kg/zi, in 3 prize, 14- 21 zile, in piv - tratament de intretinere: 90-120mg/kg/zi, in 1-3 prize, in piv - Coadministrarea cu drouri nefrotoxice creste nefrotoxicitatea pentamidina iv hipocalcemie • IMUNOGLOBULINE iv- 400mg/ kg/zi

More Related