ŞOKTA İNOTROPİK DESTEK

1. ŞOKTA İNOTROPİK DESTEK Bakırköy Dr.Sadi Konuk Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Anestezi Ve Reanimasyon Kliniği Dr.Berge EDE

2. ŞOK • Tanım: * Yetersiz doku perfüzyonu nedeniyle özellikle oksijen ve beslenme ürünleri açısından dokulardaki hücrelerin metabolik ihtiyaçlarını karşılayamaması durumu. • * O2 nin aerobik metabolizmayı karşılayamadığı, yaygın sellüler hipoksi ve, vital organ disfonksiyonuna neden olan bir durumdur. • * En basit tanımıyla yetersiz doku perfüzyonu ve yetersiz periferik dolaşım sonucu ortaya çıkan klinik bir durumdur.

3. Şok Tipleri • 1-Hipovolemik Şok:Kanama, Travma, Yanık, İleus, Dehidratasyon(Kusma,Diyare,Fistül) • 2-Kardiak Şok:MI, Aritmi, KMP, PE, Akciğer Ödemi, Perikard Tamponadı, Tansiyon Pnömotorax. • 3-Septik Şok:Peritonit, Safra yolları enfeksiyonu, Abse, İntravenöz katater enf., Septik Abortus. • 4-Nörojenik şok:Spinal anestezi, Medulla spinalis yaralanması

4. Şok tipleri • 1-Hipovolemik Şok • 2- Kardiyak Şok • 3-Distribütif Şok A: SIRS B: Septik Şok C: Anaflaktik Şok D: Nörojenik Şok

5. Tedavi: • Sıvı Resüsitasyonu: • Vazoaktif İlaçlar: • Pulmoner Destek Ve Oksijen Tedavisi:

6. Vazoaktif ilaçlar • Şokta, ( özellikle kardiyak şok) yeterli sıvı resüsitasyonu yapılmasına rağmen hala TA yükselmiyorsa vazoaktif ilaçlarla destek tedavisine başlanır.

7. Bu ilaçlar: • 1-İnotroplar: • Dobutamin • Dopamin • Norepinefrin • İsoproteranol • Digoxin • Diğer: - Amrinon, Glukagon 2-Vazodilatatörler: -Nitroprussid: -Nitrogliserin:

8. Dobutamin 1 • İnotrop, minimum kronotrop ve periferik vazokonstriktör etkisi olan β1 adrenerjik agonisttir. • Norepinefrin salınımına neden olmadığından dopamine göre avantajlıdır. • Minimum kronotrop etkisinden dolayı miyokardın 02 gereksinimini arttırmadan ventrikül performansı iyileştirir. • En güçlü etkisi azalmış kardiyak indeksli ve artmış dolma basınçlı hastalarda görülür.

9. Dobutamin 2 • Dilate ventriküllü hastalarda duvar gerilimini ve dolma basınçlarını azaltır. Bu durum miyokardın diastolde daha iyi beslenmesine olanak sağlar • Çalışmalarda dobutaminin ortalama 8.5 μg/kg/dk dozunda verildiğinde kalp hızı ve sistemik basınçta değişiklik olmadığı, sistemik vasküler resistansın azaldığı ve kardiak indeksteki iyileşmenin %33 olduğu bulunmuştur. • Kalp hızında belirgin artış olmaksızın 40 μg/kg/dk ‘lık doza kadar çıkılabilir.

10. Dopamin 1 • Etkileri uygulanan doza bağlı değişiklik gösterir. • Düşük dozlarda (4 μg/kg/dk altında) renal kan akımını böbreklerdeki D1 reseptörleri uyararak arttırır ve norepinefrin salınımına yol açmayan D2 reseptörleri yoluyla periferik vazodiatasyona neden olur. • 5-10 μg/kg/dk’lık dozlarda kardiyak fonksiyonu iyileştirir ve miyokardın oksijen tüketimini arttırmadan kan basıncını yükseltir. Sistemik vasküler resistans genellikle artmaz.

11. Dopamin 2 • 10 μg/kg/dk gibi yüksek dozlarda α adrenerjik reseptörleri stimüle ederek sistemik vasküler resistansı arttırır ve β adrenerjik reseptör stimülasyonu ile kalp hızıda artar. • Çalışmalarda miyokard infarktüsü sonrası kardiyak şok gelişen hastalarda koroner perfüzyon basıncını yeterli düzeyde tutmak için ortalama 17 μg/kg/dk doza gereksinim olduğu bulunmuştur. Dopamin bu gibi yüksek dozlarda miyokardın oksijen gereksinimini arttırır, taşikardiye yol açar ve renal perfüzyonu azaltır. • Kardiyojenik şokta dikkatli kullanılmalıdır. Çünkü miyokardın oksijen sunumu ve tüketimi arasındaki dengeyi bozabilir.

12. Norepinefrin • α ve β adrenerjik etkiye sahiptir. • Düşük dozlarda β adrenerjik etki ile kan basıncı ve kardiak outputu arttırır. • Yüksek dozlarda öncelikle α adrenerjik reseptörlere etkiler ve sistemik vasküler resistansı arttırarak kan basıncını destekler. • Yüksek dozlarda ayrıca taşikardi, aritmiler ve periferik organ iskemisine neden olabilir. • Yüksek dozlarda sol ventrikül afterloadını arttırıp miyokardiyal iskemiyi kötüleştirebildiğinden dolayı dikkatle kullanılmalıdır. • Eğer kardiojenik şok dopamin ve dobutamine dirençli ise, norepinefrin 1-2 μg/kg/dk dozlarla başlanabilir ve kan basıncı yükselene kadar arttırılabilir.

13. İzoproterenol • Taşikardiye neden olan bir ajandır. • Miyokardın kontraktilitesini arttırır ve β1 ve β2 reseptörlerin stimülasyonu ile periferik vasküler resistansı azaltır. • Miyokardiyal oksijen tüketimini dramatik olarak azaltır. • İzoproterenol, koroner kan akımını arttırmasına rağmen, iskemik alanlardan oksijeni uzaklaştırarak infarkt büyüklüğünü arttırır. • Bradikardi ve ciddi aort yetmezliği durumlarında endikasyonu sınırlıdır. • IV uygulamaya 0.01 μg/kg/dk dozda başlanır ve istenen etki gözleninceye kadar arttırılır.

14. Digoxin • Digital preparatları inotropik etkiye sahip olmasına karşın hızlı ventrikül yanıtlı atrial fibrilasyon hariç şok tedavisinde yeri yoktur. • Digoksinin düşük İ.v dozları diastolik dolma zamanını düzeltebilir ve kardiak outputu arttırır.

15. Amrinon • Katekolaminden bağımsız olarak kontraktiliteyi arttıran zayıf bir inotroptur. • etki mekanizması bilinmemesine karşın intrasellüler cAMP ve Ca konsantrasyonunu arttırır. • Periferik ve pulmoner vasküler resistansı arttırır; koronerleri dilate eder. • Kalp hızını arttırmadan atım volümünü arttırır. • Yükleme dozu 3-5 dk içinde 0.75 mg/kg dır. • İkinci bolus dozu 30 dk sonra verilir. • Bolus dozlarını sürekli İ.v infüzyon (5-10 μg/kg/dk ) takip eder. • Total günlük doz 10 mg/ kg aşmamalıdır.

16. Glukagon • Kardiyak kontraktiliteyi arttırır ve periferik vasküler resistansı azaltır. • Herhangi bir etki üretip üretmediğini test etmek için 4-6 mg test dozu İ.v olarak verilmelidir. Eğer başarılı olunursa 4-12 mg /sa lik sabit infüzyonla devam edilmelidir. • Sol ventrikül yetmezliği ve kardiyojenik şok tedavisi için yararlı olduğu görülmüştür. • Aritmiler geliştiği zaman yada diğer ajanlara yanıt alınmadığında düşünülmelidir. • β bloker tedavi sonucu sol ventrikül disfonksiyonu geliştiğinde glukagon yararlı olabilir. • Hiperglisemi yan etkisi vardır.

17. Nitruprussid • Hem afterloadı hemde preloadı azaltır. • Optimal dozlarda kullanılıdığında, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda artışa ve sistemik vasküler resistansta azalmaya neden olur. • Tedavi 5-10 μg/kg doz ile başlar ve kardiyak outputta belirgin artış olncaya dek her 10 dakikada bir 2.5-5 μg/kg lık artışlarla devam eder. • Eğer sistolik kan basıncı 90 mmHg altına düşerse doz azaltılmalıdır. • 3 günden fazla süre kullanılırsa toksisiteye yol açabilir.

18. Nitrogliserin • Sol ventirkül doluşunu ve preloadını refleks olarak azaltan bir nitrat türevidir. • Koroner damarların dilatasyonunu sağlar ve iskemiye bağlı kardiyak şokta ilk tercih edilen ajandır. • Ayrıca akut valvüler yetmezliğin tedavisinde etkilidir. • Uygulama öncesi hastanın hipovolemide olmadığı bilinmelidir. • Normal başlangıç dozu 10 μg/dk olup, her 5-10 dk. da bir 10 μg/dk‘lık artışlarla total 50-100 μg/dk‘lık dozlara çıkılabilir.