KANSERDE DESTEK TEDAVİSİ

1. KANSERDE DESTEK TEDAVİSİ Doç. Dr. Şeref Kömürcü

2. Kanser Tedavisinde Son Durum Şifa Cevapsızlık Yaşam Süresinde Uzama 2/3 palyatif bakım gereksinimi

3. Epidemiyoloji • Toplam ölümlerin %20’si kanser nedeniyle (kalitesiz, ihtiyaçlarla dolu) • Kanser insidansındaki artış özellikle gelişmekte olan ülkelerde belirgin (WHO) • Kanserden ölüm artıyor, populasyon yaşlanıyor. • Desteğe gereksinim duyanların sayısı artıyor. (BMJ 7208:462-3, 1999)

4. Kanserde Destek Tedavisi “Kanser veya tedavi yöntemlerinedeniyle ortaya çıkan problemleri ortadan kaldırmayı,hasta ve yakınının yaşam kalitesini yükseltmeyi amaçlayan yaklaşımdır” WHO

5. İlgili Hasta Populasyonu • Yeni tanı • Kür edilebilir hastalık • Yaygın hastalık • Terminal dönem • Hasta • Bakım veren

6. Uygun destek tedavisine engel olan durumlar • Yaşam süresini uzatmaya yönelik tedavi ile destek tedavisinin ayrı tutulması • Hasta bakımında yetersizlikler • -Kaliteli yaşam -Kaliteli bakım • Sağlık ekibinde ve toplumda palyatif bakım ve son dönem bakım bilgisinin yetersizliği • Güvenilir veri azlığı • Palyatif bakım araştırma ve eğitimine yatırımın azlığı

7. Palyatif Bakım Üniteleri Tarihçesi 1842 - Fransa (ilk) 1960 - İngiltere (st Christopher) Modern 1973 - Kanada (Royal Victoria) 1987 - ABD (Horwitz Center) 1990 - Yeni Zelanda, Avustralya, Japonya - Türkiye (?)

8. Palyatif Bakım veya Hospice Klinikleri Klinik sayısıÜlkeler 3600 ABD+Kanada 933 İngiltere 350 Avusturya+Yeni Zelanda 1200 36 Avrupa Ülkesi 477 43 Ülke Toplam: 6560 84 Ülke

9. Destek Tedavisi Programları • Palyatif bakım programı: - Akut - Subakut • Terminal dönem bakım programı (Hospice) • Evde bakım programı

10. Destek Tedavisi Konuları - Fiziksel semptomların kontrolü - Psiko-sosyal destek - Nütrisyonel destek - Antienfektif tedavi - Rehabilitasyon, hasta eğitimi - Maliyet-etkinlik - Tedavide devamlılık, evde bakım - Yaşam kalitesi

11. Palyatif Tedavi Prensipleri • Maksimum semptom kontrolü vs minimum morbidite • Hasta ve yakınlarının yaşam kalitesini yükseltmek • Maliyet-etkinlik konusuna özen göstermek • Öğrenci ve asistan eğitiminde yer vermek • Tedavide devamlılık sağlamak

12. Destek tedavisinde Multidisipliner yaklaşım • Doktor • Hemşire • Terapist • Psikolog • SHU - Gönüllü - Din adamı

13. Bakım Tanı Terminal bakım Küratif tedavi Palyatif tedavi Ölüm

14. İleri evre kanserli hastalar • 20 yıl öncesine kadar ihmal edildiler. • Hakları olan destek ve organizasyon nasıl temin edilmelidir? * Her hastanın temel hakkı * Her doktorun sorumluluğu

15. Terminal Dönem Hastaya Yaklaşım(Hospice) * Semptom kontrolüne katkısı olmayan ilaçlar kesilir * Yaşam kalitesini artırmaya yönelik araştırmalar dışında tetkik yapılmaz * Solunum sayısı değişmesi, sedasyon veya hipotansiyon gibi bulgular gelişse de semptom kontrolü için verilen ilaç değiştirilmez * Sekresyonlar için atropin; ağrı için morfin * Ajitasyon veya dispne için chlorpromazin, diazepam, haloperidol ve midozolam verilebilir

16. Common Symptoms in Advanced Cancer Seref Komurcu, Kristine A. Nelson, Declan Walsh, Sinead M. Donnelly, Jade Homsi, and Osama Abdullah The relief of physical and psychological symptoms is an essential part of palliative care. Advanced cancer is an acute process; because the clinical picture changes rapidly, symptoms must be reassessed regularly, and a careful history is essential. Defining the relationship of the symptoms to the disease can defuse fear and encourage a sense of control in patients and their families. We review the pathophysiology, causes, prevalence, and management of common symptoms in advanced cancer. Semin Oncol 27:24-33; 2000

17. Semptom % Ağrı 84 Yorgunluk 69 Anoreksi 66 Ağızda kuruma 57 Konstipasyon 52 Çabuk doyma hissi 51 Dispne 50 >10% kilo kaybı 50 Uyku problemleri 49 Depresyon 41 Öksürük 38 Bulantı 36 Ödem 28 Tad değişikliği 28 Anksiyete 24 Semptom % Kusma 23 Konfüzyon 21 Baş dönmesi 19 Dispepsi 19 Disfaji 18 Geğirme 18 Karın şişliği 18 Hafıza problemleri 12 Sedasyon 10 Hıçkırık 9 Kaşıntı 9 Diyare 6 Tremor 5 Bayılma 3 Donnelly SM, Walsh D,1993 İleri Evre Kanserde Semptomların Sıklığı

18. Yaşam Kalitesini En Çok Etkileyen Semptomlar - Ağrı - Kilo kaybı - Anoreksi - Ağızda kuruma - Cinsel fonksiyon bozuklukları

19. Sürvi ile İlişkili Bulunan Semptomlar - Anoreksi -Dispne - Kilo kaybı - Disfaji - Ağızda kuruma

20. İleri Evre Kanserde Semptomlar * Hastalık olarak incelenirler * Multipl * En sık görülenler en şiddetli olanlardır * Yaş, cinsiyet, kitlenin yerleşim yeri ile değişirler

21. Septomları Etkileyen Faktörler * Kültürel yapı * Kişilik özelliği * Sosyo-ekonomik durum

22. Yoğun Destek Tedavisinin Yararları * Yaşam kalitesini yükseltir. * Kendisi ve çevresi ile uyumlu birey * Antitümör tedavisine uyum ile şifa oranında artma * KT ve RT toksisiteleri ile başarılı mücadele

23. Ağrı sorununa yaklaşım • İleri evre kanserde ağrı insidansı %75 • Yeterli ağrı kontrolü %25 • Uygun tedavi metodları ile %90’ında ağrı kontrol edilebilir. • (Socax, AHCRP Publication, 1994)

24. Tümöre bağlı kanser ağrısını değerlendirme 1-Tümörün etkisi İnvazyon Sinir basısı 2-Stimülasyon tipi Nociceptive Nöropatik 3-Lezyon lokalizasyonu Visseral Somatik (Cilt/derin dokular) Periferik (Sinirler) 4-Tümör Tipi Primer Metastatik 5-Şiddeti Hafif Orta Ciddi

25. Öfke Fiziksel ağrı Diğer semptomlar Toplam ağrı • Depresyon Anksiyete

26. Kanser ağrısını değerlendirme ve tedavi planlama temelleri • Ağrıyı düzenli aralarda sorgula (neden, şiddet…) • Hastaya inan • Hastaya uygun tedavi yöntemini seç • Tedaviyi mantıklı şekilde planla • Alınan cevaba göre dozu ayarla • (basamak yöntemi) • İlacı oral veya transdermal ver

27. Etkili Ağrı Kontrolü • Ağrı kontrolu aralıksız olarak sağlanmalı • Ağrının tamamen giderilebileceğine inandırılmalı • Doktor ve hastaya tolerans ile bağımlılık anlatılmalı • Hasta ve ailesi aktif olarak katılmalı

28. IV IV EP / İT EP / İT Güçlü opioidler III Fentanil III PO Morfin TD II II PO rectal Zayıf opioidler PO rectal Kodein Tramadol I I ASA Diklofenak vb PO rectal Parasetamol NSAID Non opioidler PO rectal

29. Gastrointestinal Problemler • Anoreksi • Kaşeksi • Bulantı-kusma • Obstrüksiyon • Konstipasyon • Diyare • Ağızda kuruma

30. Beslenme Bozukluğunun Önemi 1980 ECOG analizi (3047 kanser olgusu) • Malnütrisyon kanser tedavisinin başarısını olumsuz yönde etkiledi • Hastaların fiziksel ve psikolojik durumunu negatif olarak etkiledi • Kilo kaybı QOL ve sürviyi olumsuz etkiledi

31. MALNÜTRİSYON • Protein, enerji, eser elementler ve vitaminlerin eksikliği • Değişik derecelerde yetersiz beslenme • Kas kitlesinde azalma, periferik ödem, zayıflık • İmmün sistemde bozukluk (humoral, hücresel)

32. Kaşeksi • Ciddi kilo kaybı • Lipoliz • Kas ve visseral protein kaybı • Halsizlik • Kronik bulantı • Organ disfonksiyonları

33. Klinik Nütrisyonun Amacı • * Hücre metabolizmasının devamlılığı • * Kanser kaşeksisinin önlenmesi veya tedavisi • * Kanser tedavisine toleransın artırılması • * Hastanın güçlü ve iyi hissetmesinin sağlanması

35. Anoreksi-kaşeksi tedavisi yaklaşımı-I -Reversibl sebeplere agresif yaklaşım • Ağız bakımı  Ağrı  Tat bozukluğu  Depresyon • Enfeksiyon tedavisi Bulantı/kusma  Dismotilite • Uygun destek (enteral -TPN?) • Farmakolojik Tedavi Kortikosteroidler - Deksametazon 0,75 mgx4 - Metil prednizolon 16mg Progesteronlar -Medroksiprogesteron 300mg - Megestrol asetat 40-240 mg Dronabinol - Marinol 2,5 mgx2

36. Anoreksi-kaşeksi tedavisi yaklaşımı-II Seratonin antagonistleri: - Siproheptadin 8 mgx3 - Melatonin 20 mg/gün Hidrazin sülfat 60mgx2 Dextro amfetamin 15 mg/gün Metoklopramid 10 mgx3 H2 res. blokerleri Ranitidin, famotidin Hormonlar HGH, Testosteron Pentoksifilin Thalidomide 50-200 mg/gün

37. Ağızda kuruma - İleri evre kanserde sıklığı %57 - Nedeni genellikle salivasyonda azalmadır - Halitosis, tad değişikliği, diş çürükleri, enfeksiyonlarda artış - Yutkunma, konuşma ve psikolojik etkileri de vardır.

38. Ağızda kurumada genel önlemler * Sodalı garagaralar * Sakız, şeker, buz parçaları * Sıvı içeceklerin sık sık alınması * Asitli veya baharatlı gıdalardan kaçınma * Havayı nemlendirme

39. Ağızda Kuruma - İlaç Tedavisi * Chlorhexidine gluconate %0.1, 4x1kez * Hydrogen peroxide %6, 3x1 kez gargara * Sodium Fluoride jel %1, 2x1 kez * Citric acid solüsyon %2, 2x1 kez gargara * Ascorbic acid 250 mg tb 3x1 oral * Nicotinamide tb. 75-100 mg/gün oral * Nystain 100 milyon ü/ml 4x4 ml haricen * Pilocarpine tb 5 mg 3x1 oral

40. Bulantı-Kusma Nedenleri - Kemoreseptör tetik bölgesinin uyarılması - Direkt serebral uyarı - Psikojenik - Tad-koku bozukluğu - Vestibüler mekanizmalar - GIS mukoza hasarı

41. Antiemetik Tedavi İlaçDoz ve Uygulama Metoklopramid 1-3 mg/kg iv, 6x1 Dexametazon 10-20 mg iv Haloperidol 1-3 mg iv, 6 saatte bir Proklorperazin 10-20 mg iv Dronabinol 2,5-5 mg po, 4x1 Ondansetron 8-32 mg iv Granisetron 3 mg iv Tropisetron 5 mg iv

42. KONSTİPASYON • Sebepler:- İlaçlar - İntestinal obstrüksiyon - Anoreksi - İmmobilite • Sonuçlar : Karın ağrısı, şişkinlik Tedavi edilmezse bulantı/kusma Diare atakları • Tedavi: - Gayta yumuşatıcıları ve uyarıcılar(senna/liquid paraffin /magnesium hydroxide emulsion)

43. Solunum Problemleri • Dispne • Öksürük • Hemoptizi • Obstrüksiyon • Plevral ağrı

44. DİSPNE • Sebepleri : Enfeksiyon, kalp yetmezliği, effüzyon • Oral morphine hydrochloride 5mg x 6 • Diazepam 5-10 mg / gün faydalı olabilir • Dexamethasone 4-8 mg / gün, eğer bronkospazm veya kısmi obstriksiyon varsa

45. Lenfödem • Kronik gelişen fibrozis sonucudur • %12 sıklıkla görülür • Tekrarlayan sellülitler • Nadiren lenfanjiyosarkom (Stewart-Treves send.) • Cerrahiden sonra 18-24 ayda gelişirse rekürren tm. düşünülür

46. Lenfödem Tedavisi • Kol yüksekte tutulmalı • Böcek ısırığı, travma ve güneşten korunmalı • Manuel lenf drenajı • Pnömotik kompresyon cihazı • Elastik giysiler • Benzopyrene • Liposuction • NSAID • Elektrikle ısıtılan cihazlar

47. Onkolojik Aciller • Hiperkalsemi • Vena kava süperiorsendromu • Spinal kord basısı • Febril nötropeni • Psikolojik krizler • Patolojik fraktürler

48. Psikolojik Sorunlar • Psikolojik uyum semptomları beklenir • %10-20 hastada major psikiyatrik sorun oluşur • Palyatif bakım konularından en çok ihmal edilenidir

49. Aile ve Bakım Üstlenenler • Aile içi rol değişimi • Yaşanan yoksunluklarla başa çıkma • Bilinmezlik korkusu • Hastaya yetersiz veya aşırı ilgi

50. Bakım verenlerin ihtiyaçları • Bilgilendirme ve eğitim: • Hastanın prognozu. • Semptomların sebepleri, önemi ve kontrolu. • Hasta bakım yöntemleri. • Hasta nasıl ölmeli. • Olası ani değişiklikler ve nasıl davranılacağı. • Yardım istenebilecek mevcut kaynaklar.