Taller de ma nejo del PSA en HBP

1. Taller de manejo del PSA en HBP Dr. Patricio Sacristán Dra. Ana Ameal Madrid, 13 de mayo de 2011

2. VARÓN CON NOCTURIA • Luis tiene 59 años. Acude a la consulta con síntomas de Tracto Urinario Inferior desde hace 6 meses que le impiden conciliar el sueño y le son muy molestos. ¿Qué hacemos ante estos síntomas?

3. VARÓN CON NOCTURIA • Tira de Orina • Anamnesis • Cuestionario IPSS • Exploración con Tacto Rectal • Bioquímica sanguínea (Glucemia, Creatinina, PSA)

4. VARÓN CON NOCTURIA • Peso 85 Kg, Talla 168 cm • No fumador • Bebedor de 2-4 cervezas al día • Hipercolesterolemia en tratamiento con estatinas • Hipertenso en tratamiento con ARAII • Bioquímica: Glucemia 112 mg/ml, Creatinina 1,1 mg/ml • Ejecutivo • No Enfermedades Transmisión Sexual

5. VARÓN CON NOCTURIA • ¿Qué debemos de preguntar a nuestro paciente? • ¿Tiene dificultad del inicio de la micción? • ¿Presenta imperiosidad miccional? (Urgencia) • ¿Cuántas veces orina por el día? Frecuencia miccional(Polaquiuria) • ¿Se le escapa la orina? • ¿Tiene micción entrecortada? • ¿ Tiene goteo postmiccional? • ¿ Dolor a la micción? (Disuria)

6. VARÓN CON NOCTURIA 17

7. VARÓN CON NOCTURIA • Urinoanálisis • Bacteriuria. (-) • Hematuria. (-) • Piuria.....…. (-) • Glucosuria. (-) • Proteinuria.(-) • PSA: 3,2 ng/ml

8. VARÓN CON NOCTURIA • Exploración tacto rectal • ¿Qué próstata tiene el paciente? • Tamaño 49cc • Consistencia normal • Próstata Simétrica

9. VARÓN CON NOCTURIA • ¿Cuál es el diagnóstico de Luis? • Con los datos disponibles: STUI+HBP • Se le prescribe: Inhibidor de la 5-Alfa-reductasa y Alfabloqueante

10. VARÓN CON NOCTURIA • Se le cita a seguimiento a los 6 meses • ¿Qué haremos? • Realización del IPSS y PSA • IPSS ha mejorado 5 puntos y PSA ha bajado a 1,8ng/ml ¿Qué hacemos ahora?

11. VARÓN CON NOCTURIA • El PSA se ha reducido de 3,2 a 1,7ng/ml • ¿CÓMO INTERPRETAMOS ESTA REDUCCIÓN? • Los 5ARI reducen el PSA: • En ~50% a los seis meses • La disminución producida es la esperada • Para calcular a qué cifras de PSA correspondería en ausencia de 5ARI debemos multiplicar la cifra por 2. La sensibilidad y especificidad de PSA para la detección de CaP se mantiene con la regla de doblar el valor Las cifras calculadas en este paciente equivaldrían a 3,4ng/ml sin el efecto del 5ARI

12. VARÓN CON NOCTURIA • Control del paciente en 6 meses: • PSA estable o mayor reducción →control periódico. • Incremento del PSA →remitir a urología/plantear biopsia.

13. VARÓN CON NOCTURIA • ¿Qué hacemos si no se reducen a la mitad las cifras? • Paciente joven con mejoría sintomática con el tratamiento pautado en el que: • La reducción de PSA no ha alcanzado las cifras esperadas. • Las cifras calculadas suponen un incremento teórico de PSA de 0,7ng/ml/año. • Aconsejable remitir a urología y valorar biopsia prostática.

14. PACIENTE ASINTOMÁTICO QUE SOLICITA PSA • Manuel es un paciente de 55 años, asintomático. • Acude a la consulta solicitando un PSA y tiene antecedentes familiares de Ca de Próstata. ¿Qué hacemos?

15. PACIENTE ASINTOMÁTICO QUE SOLICITA PSA • Cáncer de próstata y herencia • Existe una susceptibilidad dominante con alta penetración que ocasiona el 5-10% de todos los CaP y hasta el 30-40% de aparición temprana1. • El CaP “hereditario” se diagnostica 6-7 años antes que el esporádico1. • El RR en familiares de primer grado es 2,5(2,2-2,8)2 • si dos familiares afectos RR 3,5 • RR menor en hijos que en hermanos de afectados 1. Bratt,O. J.Urol 2002 2. Johns LE. BJU Int. 2003

16. PACIENTE ASINTOMÁTICO QUE SOLICITA PSA • El paciente decide hacerse un PSA una vez informado de los riesgos/beneficios del screening y de la mayor incidencia familiar. • Encontramos un PSA de 2,8 ng/ml. • En la exploración física presenta una próstata levemente aumentada de tamaño, de superficie lisa, simétrica y consistencia elástica sin nódulos. • ¿Qué hacemos a continuación?

17. PACIENTE ASINTOMÁTICO QUE SOLICITA PSA • ¿Es posible aumentar la especificidad del PSA total? • La relación entre PSA libre y total(PSA l/t) puede aumentar la capacidad diagnóstica del PSAt en pacientes con cifras entre 4 y 10 ng/ml. • Sensibilidad 95% Especificidad 6% (PSAt 2-4 ng/ml). • La Densidad de PSA (DPSA, relación entre el PSA y el volumen prostático) presenta un área bajo curva mayor que PSA l/t y que el PSAt para el diagnóstico de CaP2. • inconveniente: necesidad de eco transrectal para cálculo del volumen. 1. Roddman AW. Eur.Urol 2005. 2. Djavan B. Urology 2002

18. PACIENTE ASINTOMÁTICO QUE SOLICITA PSA • Se solicita fraccionamiento de PSA: PSA libre 0,28ng/ml PSA l/t 10% • El paciente tiene una serie de factores que aconsejan la realización de biopsia prostática: • PSA > 2,5ng/ml en paciente joven • Resultado desfavorable del PSA l/t • Antecedentes familiares

19. PACIENTE ASINTOMÁTICO QUE SOLICITA PSA • USPSTF: no existe evidencia de que el diagnóstico precoz mejore la expectativa de supervivencia en estos pacientes.

20. Paciente en seguimiento por HBP que acude por un PSA elevado • Antonio es un paciente de 65 años con síntomas de HBP controlados, en tratamiento con Alfa-bloqueantes desde hace 6 años. En la revisión actual se le detecta un PSA de 4,7ng/ml. ¿Qué hacemos?

21. Paciente en seguimiento por HBP que acude por un PSA elevado En la Historia Clínica: • Antonio tenía un PSA de 2,7ng/ml a los 59 años, cuando comenzó el tratamiento para la HBP. • No tiene antecedentes familiares de patología prostática. • En la exploración física el tacto rectal muestra una próstata aumentada, grado III/IV (equivalente a aproximadamente a 50 cc), no sospechosa para cáncer. ¿Cómo tratamos este paciente?

22. Paciente en seguimiento por HBP que acude por un PSA elevado Tres posibles opciones: • Dado que el incremento de PSA en los últimos 6 años es leve (<0,4ng/ml/año) y el tamaño prostático aumentado y no sospechoso, se decide vigilancia y adelantar nueva revisión a 6 meses para evaluar variación de PSA. • Valorar añadir al tratamiento un 5-ARI para disminuir tamaño prostático y mejorar la capacidad del PSA para distinguir entre HBP y cáncer. • Una vez explicados riesgos/beneficios del cribado y de acuerdo con el paciente se decide, dado que el PSA es superior a 4ng/ml, remitir a urología y hacer biopsia.

23. Paciente de 80 años que solicita PSA • Angel es un anciano de 80 años con síntomas de HBP pero que no está molesto por ellos, no solicitó tratamiento para su HBP pero llega a la consulta solicitando un PSA, ya que a su amigo de partida le han diagnosticado Cáncer de próstata al solicitarle un PSA ¿Qué hacemos?

24. Paciente de 80 años que solicita PSA • Aconsejable ante la solicitud de cribado realizar un tacto rectal: • Si patológico urología • Si normal (no sospechoso de cáncer) deberíamos informar al paciente de los riesgos/beneficios del cribado prostático. • El beneficio del screening se limita a pacientes con edades entre 55 y 69 años al inicio del mismo1. • ACS en revisión de 2001 recomienda ofrecer screening únicamente si expectativa de vida > 10 años2. • USPSTF desaconseja screening en mayores de 75años3. Pero…. 1.Schröder y cols. N.Engl.J.Med 2009. 2. Smith RA CA cancer J Clin 2009. 3. USPSTF . Ann InternMed 2008.

25. Paciente de 80 años que solicita PSA • “ si un paciente solicita ser testado después de conocer las limitaciones, riesgos y beneficios asociados al estudio del CaP, debe hacerse aunque otras consideraciones (longevidad limitada u otras) lo desaconsejen” ACS. CA cancer J clin 2009.