Mise en œuvre des recommandations et perspectives Gilles Pialoux

1. Mise en œuvre des recommandations et perspectivesGilles Pialoux

2. 2009-2010 : années des rapportssous tous les rapports Et un Plan National 2010-2014« Un temps pour l’efficacité, un temps pour la tolérance »Citation du Président Billaud (non datée) (collection personnelle)

3. Plan National de lutte VIH et IST 2010-2014

4. RAPPEL pour ceux qui on hibernés … DEPISTAGE = PREVENTIONavec de « nouveaux » outils et un nouveau concept…

5. Exemples d’outils de RDRs…

6. Exemples d’opportunités de prévention UNEXPOSED EXPOSED(precoital/coital) EXPOSED(postcoital) INFECTED PEP Behavioral, Structural Vaccines ARTPrEP Microbicides TasPTreatment STIPositive Prevention& Testing Circumcision,Condom etc YEARS HOURS 72h YEARS D’après Cohen, IAS 2008

7. Un concept à valider Le « Test and Treat » ! Test Enroll in Care Initiationof ART Increase in Testing Treat with ART HIV Positive Support of adherence Positive Prevention Linkage to care sites Adopt safer behaviors Maintain viral suppression Decrease in HIV Transmission D’après Wafaa El-Sadr

8. Dépistage : 2 grands principes de l’HAS repris dans le Plan National1) Attrapage2)Rattrapage

9. 1) Attrapage

10. POURQUOI UN «  ATRAPPAGE »   ? Incidence en 2008 pour 100 000 personnes Mode de contamination Nationalité Source : InVS, incidence du VIH, S le Vu Lancet Infectious Diseases july 2010

11. Exemple de contexte prioritaire : HSH 15-20 % (17,8 %) Prévalence VIH Prevagay = 17,8 % Incidence > 7% Diapo G Pialoux; Sources : OMS et Anrs/sneg

12. 2) Rattrapage

13. Prévalence et dépistage Prévalence estimée de l’infection par le VIH en France : 113 000 à 141 000 personnes Nombre de patients suivis: 83 000 à 100 000 (FHDH) 6700 nouvelles infections (InVs) Nombre de personnes estimé qui ne connaitraient pas leur infection par le VIH: 13 000 à 58 000 (50 000 rapport Yéni) ?

15. Les grandes Priorités de la mission RDRs

16. PRINCIPE GENERAL La prévention et ses recommandations se réactualisent annuellement. Les recommandations de traitement et de prise en charge doivent intégrer les recommandations du rapport de la HAS sur le dépistage et les recommandations du présent rapport sur la prévention : nouvelle lettre de mission signée par la Ministre, nouveau groupe transdisciplinaire et nouveau cahier des charges dès le prochain rapport d’experts 2010 (dit « rapport Yéni II »).

17. LES AXES PRINCIPAUX DE LA PREVENTION 1 Le dépistage (cf rapport HAS 2009) et le traitement ARV (Antirétroviraux) sont des outils majeurs de RDR (Réduction Des Risques). Nous considérons, en droite ligne de l’avis du CNS du 30 Avril 2009, qu’un traitement efficace (ART) réduit le risque de transmission VIH. Ce concept du rôle préventif des traitements antirétroviraux, « Treatment as Prevention » (« TasP »), se dégage d’une façon très nette des études disponibles et est suffisamment fort pour constituer dès maintenant une information utile pour les personnes séroconcernées.

18. LES AXES PRINCIPAUX DE LA PREVENTION 2 Les problématiques de prévention / de dépistage VIH & IST sont indissociables dans les groupes à forte co-prévalence.   Les préservatifs restent le socle de la prévention du VIH. Cette norme préventive s’articule avec d’autres méthodes de réduction des risques : PEP (Prophylaxie Post Exposition), traitement antirétroviral, communication explicite entre partenaires, stratégies sero-adaptatives. Cette prévention combinée augmentera le niveau de protection face à l’hétérogénéité des risques et aux besoins des personnes concernées.  L’intégration de l’approche « Treatment as Prevention (TasP) » aux programmes de recherche.

19. LES AXES PRINCIPAUX DE LA PREVENTION 3 Prévention positive : Les personnes vivant avec le VIH ont des besoins de prévention spécifiques. Ces besoins justifient un programme de santé sexuelle que nous appelons, à la suite d’autres pays, prévention positive, et qui recouvre dans sa dimension médicale la prévention de la transmission du VIH, le dépistage et le traitement des IST, la prise en charge des troubles sexuels, la contraception, les projets parentaux et la grossesse. Ce programme a pour corollaire une forte implication associative et communautaire. La remobilisation des soignants dans la « prévention positive » est un élément clé de l’application des présentes recommandations.

20. LES AXES PRINCIPAUX DE LA PREVENTION 4 Pacte social contre la pénalisation …

21. LES AXES PRINCIPAUX DE LA PREVENTION 5 Le renouvellement de la prévention au regard des outils actuels de communication (TIC) ..etc

22. LES AXES PRINCIPAUX DE LA PREVENTION 6 LA PLACE DU MEDICAL : La ré-appropriation par les soignants des processus de prévention VIH & IST en France est une recommandation majeure du présent rapport. Les soignants, les médecins, en ville et à l’hôpital, disposent aujourd’hui d’une palette de moyens de dépistage et de RDR qui leur donnent un rôle central dans la prévention. Ce rôle central n’est, à notre analyse, pas tenu actuellement. Cette recommandation pose la question de la valorisation des actes de prévention à l’hôpital (MIGAC) et en ville (cotation « P » en médecine libérale (CNAM, DSS). Elle met l’accent sur l’apparente insuffisance des COREVIH dans leurs missions de prévention (Mission DHOS à engager).

23. LES AXES PRINCIPAUX DE LA PREVENTION 7 LES GAYS/HSH La prévention chez les HSH est une priorité absolue et urgente. + Création de centres de santé sexuelle LGBT

24. LES AXES PRINCIPAUX DE LA PREVENTION 9 LA GOUVERNANCE ! QS Une expertise plurielle : Les orientations, les décisions et la concertation préventive doivent reposer sur une expertise pluraliste associant chercheurs, cliniciens, professionnels de la prévention, et représentants des associations. Nous proposons l’élargissement du champ d’expertise de l’inter-associatif TRT5. Cette décision relève des associations membres. Un tel élargissement nécessitera des moyens supplémentaires et donc un soutien de la part des financeurs publics.

25. Et où en est-on en Novembre 2010 ? • Les recommandations RDRS sont en phase avec celles antérieures du CNS • Convergences avec les avis des institutions (Cour des Comptes, Sénat…) • Plan National pluriannuel sida 2010-2014, plan audacieux qui reprend la majorité des recommandations du CNS, de l’HAS et du rapport RDRS malgré un certain manque de visibilité des priorités et les questions interminitérielles (Cf Amendement Marianni). • Recommandations d’Experts du groupe Yéni 2010 qui reprend aussi ces recommandations et celle du rapport HAS sur le dépistage

26. Direction générale de la santé COREVIH et PLAN VIH/IST 2010-2014 Christophe MICHON Direction Générale de la Santé Journée des COREVIH, Bordeaux, 3 novembre 2010

27. Plan en cinq axes • Prévention • Dépistage • Prise en charge médicale • Prise en charge sociale/lutte contre les discriminations • Recherche et observation

28. Objectifs et Indicateurs • Incidence VIH • Incidence du sida • Proportion de découvertes tardives • Mortalité liée au sida • …% de PVVIH non dépistées • Incidences gonococcies, syphilis • Prévalence Chlamydiae, HSV

29. RECOMMANDATIONSPrévention/RDRs& Dépistagedans le « Rapport Yéni » 2010

30. Rapport VIH 2010 :Où trouver le Test and Treat ? Présentation Épidémiologie de l’infection par le VIH Dépistage et nouvelles méthodes de prévention et sa biblio …. ! Traitement antirétroviral Suivi et accompagnement médical de l’adulte infecté par le VIH Complications associées au VIH et aux traitements antirétroviraux Infection par le VIH et procréation Prise en charge des enfants et des adolescents infectés par le VIH Primo-infection par le VIH Pharmacologie des antirétroviraux Infections par les VIH-1 sous-type non B, VIH-1 groupe O et VIH-2 Résistance du VIH aux antirétroviraux Co-infections par les virus des hépatites Infections Tumeurs Prise en charge des situations d’exposition au risque viral de l’adulte 3 4-8 10-15 16-23 24-28 29-39 40-43 44-47 48-50 51-53 54-56 57-60 61-67 68-72 72-74 75-76

31. Rapport VIH 2010 Dépistage et « nouvelles » méthodes de prévention Tasp, prévention positive, méthodes comportementales …

32. Rapport VIH 2010 : Dépistage et nouvelles méthodes de prévention Évolution des tests (HAS, octobre 2008) • Un seul réactif de type ELISA détectant les anticorps anti-VIH-1 et 2 et l’antigène p24 du VIH-1 (seuil minimal de détection 2 UI/ml) [tests combinés de 4e génération] • * Utilisation des tests de dépistage rapide (TDR) dans certaines situations d’urgence (associés à un test de dépistage classique) mais pas en communautaire ? * Possibilité de lever l’anonymat du patient

33. Dépistage et« nouvelles » méthodes de prévention • Le rattrapage du dépistage des personnes non dépistées et/ou non suivies (50 000 en France) et leur traitement pourrait réduire le nombre de nouvelles contaminations en France • Responsable d’un surcroît de décès de 10,9 % Pourcentage de patients ayant le sida ou un taux de CD4 ≤ 200/mm3lors de leur prise en charge à l’hôpital (D’après P. Yeni, Rapport 2010) Mais > 50 % si définition du « diagnostic tardif élargie à < 350 CD4 HSH plutôt mieux dépistés

34. Rapport VIH 2010 : Dépistage en population générale Dépistage en population générale • S’adressant à l’ensemble de la population de 15 à 70 ans indépendamment du risque d’exposition et/ou de contamination • Coût-efficacité démontré (HAS, 2009; Yasdanpanah Plos 2010) • Nécessité d’une information/communication spécifique auprès • des personnels de santé • de la population générale • Évaluation à 5 ans • mesure de la diminution du retard au diagnostic et à la prise en charge (taux moyen de CD4 au moment du dépistage) • réduction de la proportion de personnes infectées non diagnostiquées • baisse du nombre de cas de sida et du nombre de décès RATTRAPAGE

35. Rapport VIH 2010 : Dépistage et nouvelles méthodes de prévention Dépistage ciblé et régulier • Selon les populations • les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) • les personnes hétérosexuelles ayant eu plus d’un partenaire sexuel au cours des 12 derniers mois • les populations des départements français d’Amérique (DFA) • les usagers de drogues injectables (UDI) • les personnes originaires d’une zone de haute prévalence, notamment d’Afrique subsaharienne et des Caraïbes • les personnes en situation de prostitution • les personnes dont les partenaires sexuels sont infectés par le VIH • Selon les circonstances • suspicion ou diagnostic d’IST ou d’hépatite B ou C • suspicion ou diagnostic de tuberculose • projet de grossesse • prescription de contraception • interruption volontaire de grossesse (IVG) • viol • à l’entrée en détention ou en cours d’incarcération ATTRAPAGE

36. Rapport VIH 2010 : Dépistage et nouvelles méthodes de prévention La prévention combinée en population associe les méthodes de prévention comportementales et l’élargissement des indications du dépistage, et le traitement antirétroviral pour réduire la transmission du VIH : • Traitement post-exposition (TPE) : OK, mais recommandations décevantes ! • Traitement des personnes atteintes : réduction de 50 à 92 % de la transmission ! • « Risque de transmission qui n’est pas totalement « nul » (IC97,5 : 0-1,27 %) avec CV < 400 copies/ml sous antirétroviraux….

37. Rapport VIH 2010 : Dépistage et nouvelles méthodes de prévention Le groupe d’experts recommande • De promouvoir les stratégies de prévention biomédicale (dépistage, TPE et traitement des personnes atteintes) en complément des méthodes de prévention classique  • D'appliquer les recommandations de l’HAS concernant le dépistage • dépistage en population générale, dont la promotion doit être assurée dans le grand public  • dépistage ciblé et régulier, selon les populations et les circonstances • De redéfinir le discours de prévention autour de la complémentarité entre les différents outils dans une logique de prévention combinée en population

38. Rapport VIH 2010 : « Méthodes exploratoiresou non applicables » (page 48-49) • Les vaccins anti-VIH • Les microbicides • La circoncision masculine • Le traitement des IST • Le traitement pré-exposition

39. PréventionPositive Rapport VIH 2010

40. Rapport VIH 2010 :Suivi et accompagnement Le groupe d’experts recommande (2) • De s’assurer de la diffusion chez les patients de l’information sur le traitement post-exposition à un risque viral • De proposer systématiquement un dépistage aux partenaires sexuels des personnes infectées par le VIH • De délivrer, de façon individualisée, aux patients qui n’utilisent pas le préservatif de façon systématique des messages de prévention ciblant l’importance du contrôle de la charge virale

41. TasP et indicationsdu traitement ARV Rapport VIH 2010

42. Rapport VIH 2010 :Suivi et accompagnement Quand débuter un traitement antirétroviral ?

43. Exemple de « Perspectives »Les études de type Prep, tasp …Et le pré-projet ANRS-«INTERVAGAY »

44. Evaluation de la charge virale communautaire (CVC) et des nouveaux cas d’infection Evolution de la CVC moyenne et du nombre de nouvelles infections, 2004-2008 • CVC : somme des charges virales les plus récentes pour l’ensemble d’une communauté : dans cette étude, 15 512 patients suivis à San Francisco 30 000 CVC moyenne, c/ml (p = 0,028) 1 200 25 000 1 000 20 000 798 Nouveaux casd’infection VIH 800 642 15 000 523 600 10 000 518 400 434 5 000 200 0 0 2004 2005 2006 2007 2008 Diminution significative de la CVC et du nombre de nouveaux cas d’infection VIH sur la période 2004-2008

45. e ETUDE 2

46. Méthodes (1) January 2004 Summer of 1996 Summer of 1996 Phase I Phase II Phase III Montaner et al, Lancet, June 18th 2010

47. Résultats (1)

48. Résultats (2) Charge virale de tous les patients testés Censoring at the time of Death or Move

49. Résultats (3) Pour 1 log10 de décroissancede l’ARN VIH 1, lescas de vih ont diminué de 0.86 (95% CI 0.75-0.98) La corrélation entre le nombre de patients sous HAART et le nombre de nouveaux diagnostics VIH par an est de – 0,89 (p<0,0001) Pour 100 nouveaux cas de patients mis sous HAART, le nombre de nouveaux diagnotics baissed’un facteur 0.97 (95% CI 0.96-0.98)

50. Et un pré-projet ANRS *dans le sillage de PREVAGAYINTERVAGAYObjectif principal :Obtenir, grâce à un modèle original d’action/recherche, une baisse de l’incidence du VIH par une intervention type « Test & Treat » combinant prévention, dépistage et traitement de l’infection VIH et des IST auprès des HSH fréquentant les lieux d’échanges sexuels parisiens et à haut niveau de prévalence/incidence (type Prévagay)