1 / 39

TRATAMENTUL IMUNOMODULATOR IN SCLEROZA MULTIPLA

TRATAMENTUL IMUNOMODULATOR IN SCLEROZA MULTIPLA. Dr. Vasile Mihai, Jupiter, 19 septembrie 2009. IMUNOPATOLOGIA SM (Luchinetti si col.): grade de inflamatie diferite compozitie diferita si localizare diferita a infiltratului inflamator grade diferite de afectare oligodendrocitara

landry
Download Presentation

TRATAMENTUL IMUNOMODULATOR IN SCLEROZA MULTIPLA

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. TRATAMENTUL IMUNOMODULATOR IN SCLEROZA MULTIPLA Dr. Vasile Mihai, Jupiter, 19 septembrie 2009

  2. IMUNOPATOLOGIA SM (Luchinetti si col.): • grade de inflamatie diferite • compozitie diferita si localizare diferita a infiltratului inflamator • grade diferite de afectare oligodendrocitara • grade diferite de remielinizare • I II III IV • inflamatie MF>lB lT>lB lB lB • complement - + - - • oligodendrocite scadere usoara medie severa severa • lez demielinizante ascutite/ perivenulare idem difuze ascutite • non perivenulare +/- perivenulare

  3. EVOLUTIE CLINICA SM: • variabila de la un pacient la altul • imprevizibila si extrem de variata • clasic sunt descrise mai multe forme de boala: • forma benigna - cu foarte putine pusee si rare la > 1an intre ele, fara disabilitate • forma recurent remisiva: • 1-2 pusee pe an cu remisia completa/ incompleta a simptomatologiei • puseu – simptome /semne noi aparute, specifice si care dureaza> 24 ore • forma secundar progresiva: • forma cu recurente si remisiuni care la un moment dat in evolutie asociaza • o progresie a bolii cu dizabilitate • forma primar progresiva: • forma cu dizabilitate si progresie sustinuta a bolii fara pusee • forma progresiva cu recurente: • extrem de rara

  4. Semne si simptome clinice sugestive pentru SM • tulburari vizuale:nevrita optica retrobulbara, unilaterala, scotom central • mielita transversa incompleta predominant senzitiva • oftalmoplegia internucleara • nevralgia de trigemen • hemispasm facial • fenomene paroxistice(secunde, minute) • alte simptome nespecifice: fatigabilitate, fenomenul Uhtoff • criteriile Schumacher (1965): • varsta potrivita • boala a substantei albe cerebrale • leziuni diseminate in timp si spatiu • examen neurologic cu modificari • evolutie in timp: • atacuri > 24 ore si la distanta mai mare de 1 luna intre ele • evolutie progresiva pt mai mult de 6 luni • fara o alta explicatie • diagnosticata de un neurolog

  5. RRMS SPMS PPMS PRMS

  6. CRITERII MRI DE DIAGNOSTIC IN SM • CEREBRALE: • leziuni multiple ale substantei albe • leziuni cu dimensiuni>3 mm • ovoidale • perpendiculare pe ventriculi • leziuni infratentoriale • leziuni juxtacorticale • leziuni ale corpului calos • leziuni captante de Gd • priza inelara • omogene multifocale • SPINALE; • leziuni focale hiperintense in secv T2 si PD • atrofie focala/difuza • leziuni asimptomatice • leziuni cervicale/toracale • periferice/ mai putin de 50 % din aria de sectiune/intinse mai putin de 15 mm

  7. PROGRAMUL NATIONAL DE TRATAMENT AL PACIENTILOR CU SCLEROZA MULTIPLA • Institutiile cu responsabilitati in derularea programelor: • - Directiile de specialitate din M.S. • - Comisia de Neurologie a M.S. • - Comisia de Neurologie a C.N.A.S. • - Directia “ Programe Nationale” din CNAS • - CJAS implicate • Unitati medicale: • 1.Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti – Clinica Neurologie • 2. Spitalul Clinic Colentina – Clinica Neurologie • 3. Spitalul Clinic de Urgenta Elias – Clinica Neurologie • 4. Spitalul Militar Central Bucuresti – Clinica Neurologie • 5. Spitatalul Militar “ Prof. Dr. Agrippa Ionescu” Bucuresti • 6. Spitalul de Recuperare Iasi – Clinica Neurologie • 7. Spitalul Judeten Mures – Tg. Mures – Clinica Neurologie • 8. Spitalul Judetean Cluj – Clinica Neurologie • 9. Spitalul Judetean Timis – Clinica Neurologie

  8. Criterii de indicare a tratamentului imunomodulator: • diagnostic de certitudine de SM (SM formă clinic definită conform criteriilor • Mc Donald) • forma recurent-remisivă sau formă secundar progresivă • aceasta din urmă formă având indicaţia inregistrată doar pentru unele dintre • medicamente • sindromul clinic izolat (CIS) cu modificări IRM caracteristice de SM • ceea ce presupune excluderea altor afecţiuni care se pot manifesta asemănător clinic • şi imagistic

  9. Contraindicatii ale tratamentului imunomodulator: • lipsa criteriilor de certitudine a diagnosticului de SM • SM forma primar-progresiva • tulburari psihiatrice, in special depresia medie sau severa • sarcina in evolutie • intoleranta la unul dintre medicamentele imunomodulatoare • alte afectiuni: afectiuni hematologice grave, afectiuni hepatice grave, neoplazii

  10. Eşecul terapeutic: • este definit când sub tratament un pacient face 2 sau 3 recăderi în 6 luni sau • cel puţin 4 recăderi într-un an • Esecul tratamentului imunomodulator consta in: • prezenţa a 4 sau mai multe pusee pe an ( v. definiţia de mai sus) • progresia continuă a bolii • reacţii adverse severe

  11. Urmărirea evolutiei sub tratament a pacientilor cu SM aflati sub o forma de • tratament imunomodulator este recomandabil a se face prin : • examen clinic o data la 6 luni (sau ori de cate ori evolutia clinica o impune) • evaluarea scorului EDSS la 6 luni ( sau ori de cate ori evolutia clinica o impune) • evidenta anuala a numarului de recaderi clinice • examen IRM cerebral anual ( cel putin in primii 2 ani de tratament, apoi doar atunci • când există argumente medicale care sa justifice indicatia )

  12. Medicamentele utilizate pentru tratament imunomodulator sunt: • interferon beta 1a (REBIF) cu administrare s.c. 3 doze/saptămână • (doze de 22 sau 44 micrograme per doză ; se recomandă iniţierea cu doza de 22 • micrograme şi ulterior continuarea cu 44 micrograme) • interferon beta 1 a (AVONEX) cu administrare i.m. o doză /săptămână • (doză de 30 micrograme per doză ) • interferon beta 1 b (BETAFERON) cu administrare s.c. o doză la 2 zile • (doză de 8 milioane UI per doză ) • glatiramer acetat (COPAXONE) cu admnistrare s.c o doză zilnic • ( doză de 20 mg per doză )

  13. INIDICATII ALE TRATAMENTULUI IMUNOMODULATOR: • Sindromul clinic izolat: • BETAFERON sau AVONEX în raport cu complianţa pacientului • SM forma clinic definita cu recaderi si remisiunicu scor EDSS la initierea • tratamentului între 0 şi 5.5 • oricare dintre cele 4 preparate de mai sus, în funcţie de complianţa pacientului şi dinamica bolii • în cazul interferonului beta 1a, dacă pacientul până la iniţierea tratamentului a avut recăderi mai • frecvente sau agravare clinică evidentă în ultimii 1-2 ani, se preferă interferonul beta cu • administrare în doze mai mari şi mai frecvente, respectiv REBIF sau BETAFERON • in forma secundar progresivă cu scor EDSS de până la 6.5 , singurul preparat • înregistrat şi aprobat este produsul interferon beta 1 b (BETAFERON) • in formele progresive cu recăderi este indicat şi preparatul REBIF

  14. LINIA A 2-A DE TRATAMENT • NATALIZUMAB (TYSABRI): • este indicat în cazul în care un pacient aflat deja sub unul din tratamentele imunomodulatoare are • o agravare clinică evidentă corelată cu scăderea responsivităţii • sau la pacienţii cu forme severe de la început, NU raportat la scorul EDSS ci la dinamica • bolii • (adică cel puţin 2 sau mai multe pusee care produc invaliditate într-un an şi cu una sau • mai multe leziuni hipercaptante de gadolinium la IRM craniană sau o creştere • semnificativă a încărcării leziunilor T2 comparativ cu o IRM craniană recentă ) • Mod de administrare: • 300 mg în piv la interval de 4 săptămăni

  15. REACTII ADVERSE TYSABRI • Pe durata tratamentului pacientului trebuie monitorizat clinic, biologic şi • imagistic pentru depistarea precoce a reacţiilor adverse grave: • leucoencefalopatie multifocală progresivă (PML) • infecţii în special cu germeni condiţionat patogeni • insuficienţă hepatică • reacţii de hipersensibilitate • in oricare dintre aceste situaţii tratamentul trebuie întrerupt de urgenţă

  16. PROGRAMUL NATIONAL DE TRATAMENT • Costurile estimate : • 70 milioane RON/anpentru programul de preventie la pacientii cu scleroza multipla, • avand in vedere ca in prezent costul mediu al tratamentului pe pacient timp de 1 an • este de cca 47 mii RON • Nr. pacienti tratati in anul 2006 : 1200 • Nr pacienti in 2007:1500 • Nr pacienti in 2008:1800

  17. CRITERII DE EVALUARE A PROGRAMULUI • Scopul programului : • reducerea numarului de recurente/ an • iar pe termen mediu si lung scaderea gradului de invaliditate si ameliorarea calitatii vietii • Obiective: • scaderea numarului de recaderi/an fata de starea anterioara intrarii in program a pacientilor • cu scleroza multipla la cel putin 30% dintre pacientii tratati • (cel putin 30% dintre pacienti sa aiba  1 puseu/an) • la cel putin 30% dintre pacientii tratati, scorul EDSS sa nu creasca cu mai mult de 1 pct/an

  18. Fisa de monitorizare a pacientului : • examen clinic (scor EDSS, simptomatologie ) la fiecare trei luni • investigatii de laborator (hemoleucograma, CK, TGO, TGP) la trei luni de la • inceperea terapiei, la 6 luni, si apoi anual pe toata durata tratamentului, sau ori de cate ori situatia • clinica o impune • examen IRM cerebralanual, sau in caz de recadere sau reactii adverse • numar de pusee • tipul de tratament al puseului • reactiile adverse

  19. LISTE DE ASTEPTARE PROGRAM DE TRATAMENT IMUNOMODULATOR • similara unor altor afectiuni cronice in care tratamentul este costisitor • aspecte etice • transparenta • diagnosticul corect de SM (forma/criterii McDonald revizuite) • urmarirea atenta a pacientilor de catre medicul curant (tratamentul puseelor) • activitati de lobby politic din partea asociatiilor nonguvernamentale • rezultatele studiilor ( Barometrul european al SM) • codul de bune practici in SM • intalniri de consens • administrare tratamente cu nivel de evidenta mai redus decat imunomodulatoarele • inrolare pacienti studii clinice pentru noile terapii (terapiile orale)

  20. REGISTRUL NATIONAL DE SM • metoda deobservare si analiza a evolutiei pacientilor cu SM: • studii observationale de lunga durata (avantaj fata de studiile clinice randomizate ) • mai putin costisitoare decat un studiu clinic controlat • utilizarea unui set minim de date comunsi altor registre nationale • MSBase • posibilitatea analizei pe subgrupuri de pacienti • posibilitatea argumentarii unor decizii politice • bariere: • financiare • resurse umane

  21. TRATAMENTUL IMUNOMODULATOR AL PACIENTILOR CU SCLEROZA MULTIPLA - EXPERIENTA SPITALULUI UNIVERSITAR DE URGENTA BUCURESTI -

  22. anul 2009: 343 de pacienti

  23. 2004:10 pacienti • 2009:40 de pacienti AVONEX

  24. EDSS mediu initiere tratament (n=10)= 1.8 puncte

  25. BETAFERON: • Anul 2000 – 100 de pacienti • Anul 2009 – 135 de pacienti

  26. BETAFERON – SCORUL EDSS anul 2009

  27. BETAFERON – EVOLUTIE PUSEE

  28. Anul 2004 – 30 de pacienti • Anul 2009 – 70 de pacienti REBIF

  29. SCORUL EDSS - REBIF

  30. COPAXONE • Anul 2004 – 60 de pacienti • Anul 2009 – 99 de pacienti • initial 100 % forma recurent remisiva (RR) • scorul EDSS mediu initial:3,1 puncte • in evolutie – 13 % au trecut in forma secundar progresiva (SP) • nr pacienti iesiti : 10 • evolutie EDSS: • 30 % scor crescator • 70 % stationar

  31. TERAPIILE COMBINATE: • asociere imunosupresor (MITOXANTRONA): • nr total pacienti: 10 • cu Betaferon: 3 • cu Copaxone: 5 • cu Rebif: 2 • cf indicatiilor ghidurilor de tratament pana lao doza maxima de 140 mg/m2 suprafata • cardiotoxicitate atent monitorizata • asociere imunosupresoare (AZATHIOPRINUM) • reactii hematologice • nr pacienti:7 • TYSABRI: • 2 pacienti aprobati prin programul CNAS( 12 prize/8 prize) • aflati sub imunomodulator initial • LISTA DE ASTEPTARE IMUNOMODULATOARE: • 12 dosare depuse spre aprobare CNAS • 5 dosare noi de depus la CNAS

More Related