TRATAMENTUL SIMPTOMATIC SI RECUPERATOR IN SCLEROZA MULTIPLA

1. TRATAMENTUL SIMPTOMATIC SI RECUPERATOR IN SCLEROZA MULTIPLA Dr. Mihai Vasile, Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti - Baile Felix, septembrie 2008 -

2. IMPORTANTA PROBLEMEI (I) • 40 % dintre pusee la pacientii cu SM duc la disfunctii neurologice persistente • (Lublin si col. 2003) • tratamentul ce modifica evolutia bolii (imunomodulator si imunosupresor) nu • are efect asupra simptomelor preexistente • tratamentul simptomatic are ca ca scop ameliorarea calitatii vietii pacientilor • trebuie adaptat stadiului clinic al bolii si gradului de invaliditate • (PERSONALIZAT) • are ca obiective: • prevenirea complicatiilor bolii • diminuarea handicapului • Limitarea dependentei pacientului • echipa multidisciplinara (neurolog, urolog, fiziokinetoterapeut, psihiatru etc.)

3. IMPORTANTA PROBLEMEI (II) • trebuie combinate atat metode farmacologice cat si non-farmacologice • medicamentele trebuie initiate in doze cat mai mici cu crestere eventuala a dozelor • unele medicamente pot fi utilizate in tratarea mai multor simptome • cele mai frecvente simptome in formele recurente remisive sunt: • vizuale (46 %) • senzitive (41 %) • cele mai frecvente simptome in formele primar progresive sunt: • tulburari de mers (88 %) • deficite motorii (38 %) • unele simptome ale bolii apar tardiv in evolutia bolii precum tulburarile cognitive si • tulburarile sfincteriene

4. CELE MAI FRECVENTE SIMPTOME ASOCIATE SCLEROZEI MULTIPLE • OBOSEALA • TULBURARI SFINCTERIENE • TULBURARI COGNITIVE SI PROBLEME EMOTIONALE • SPASTICITATE • TULBURARI DE MERS • TULBURARI VIZUALE • AMETEALA SI VERTIJ • TREMOR • TULBURARI DE VORBIRE SI DE DEGLUTITIE • PARESTEZII • DURERE • DISFUNCTII SEXUALE • CONVULSII

5. OBOSEALA (I): • PRIMARA: • de mare intensitate • nu e declansata de factori precipitanti • nu dispare la repaus • e agravata de caldura si umiditate • apare in timpul zilei si se accentueaza in a doua parte a zilei • SECUNDARA: • determinata de o proasta igiena a somnului • secundara deficitului motor • determinata de efectele secundare ale unor medicamente • determinata de comorbiditati • asociata unei depresii

6. TRATAMENTUL OBOSELII: • terapii medicamentoase: • MODAFINILUL 100 mg-400 mg in priza unica dimineata • AMANTADINA 100 mg de 2 ori/zi • FLUOXETINA 20 mg/zi • 4AMINOPRIDINA • SUPLIMENTARE APORT DE CAFEINA • ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE (ASPIRINA) • terapii nemedicamentoase; • terapii fizicale • consiliere psihologica

7. TULBURARI SFINCTERIENE IN SCLEROZA MULTIPLA (I): • 1. TULBURARI DE TRANZIT INTESTINAL: • CONSTIPATIE: • dieta bogata in fibre • terapii fizicale • evitare ciocolata • aport adecvat de fluide • laxative/supozitoare/clisme • 2. TULBUARI URINARE: • necesita o: • anamneza de la pacient/familie • examen neurologic /urologic • urofluxmetrie • determinarea volumului de urina reziduala

8. TULBURARI SFINCTERIENE IN SCLEROZA MULTIPLA (II): • 2. TULBURARILE URINARE: • mai multe tipuri de disfunctii vezicale: • “vezica mica si spastica”: • tratament cu OXIBUTININA SI TOLTERODINA • “vezica mare si flasca”: • tratament cu drenaj mecanic prin autosondare intermitenta/sonda • vezicala fixa • “ vezica neurogena” • dissinergia intre sfinctere si detrusor vezical • greu de tratat prin autosondare intermitenta + anticolinergice+ • injectare de toxina botulinica

9. TULBURARILE SEXUALE: • secundare leziunilor cerebrale sau spinale • secundare unor factori psihici (anxietate, depresie) • secundare: • spasticitatii • oboselii • durerilor • efectelor secundare unor medicamente • la femei; • anorgasmia • scaderea lubrefierii vaginale • scaderea libidoului • la barbati: • impotenta/ disfunctie erectila • disfunctie ejaculatorie • disfunctie orgasmica • scaderea libidoului

10. SPASTICITATEA (I): • prin afectarea cailor corticospinale in cadrul bolii • poate fi agravata de: • recadere a bolii (puseu) • infectie urinara • tulburari de tranzit intestinal • escare • orteze nepotrivite • imbracaminte/ incaltaminte prea stramta • administrarea interferonului la pacientii sensibili la caldura • se asociaza frecvent cu durerea • TRATAMENTUL SPASTICITATII: • plan individualizat: • initial terapii nonmedicamentoase • exercitii fizice • terapii ocupationale • fizioterapie • modificare comportamente zilnice

11. TRATAMENTUL SPASTICITATII (II): • medicamentos: • medicatie orala: • indicat atunci cand cele nonmedicamentoase sunt ineficace • se initiaza in doza mica initiala crescuta sub observatie medicala • atentie la reactia adversa; hipotonia musculara si tulburari de mers secundare • au si reactii adverse sistemice: sedare, somnolenta etc. • trebuie asociate permanent cu fizioterapia • medicatie de prima alegere: • BACLOFEN 20 -100 mg/zi • TIZANIDINA 2-10 mg/zi treptat crescator • asocieri intre ele • medicatie de a doua alegere: • benzodiazepine: clonazepam/diazepam • gabapentina • medicatie de a treia alegere; clonidina/dantrolenum – heatotoxicitate • utilizate limitat: • fenotiazine, opioizi, glucocorticoizi etc.

12. TRATAMENTUL SPASTICITATII (III): • in caz despasticitate regionala se poate folosi administrarea de toxina botulinica • in caz de esec, metode chirurgicale: • instalare pompa cu baclofen la nivel dural cu eliberare controlata zilnica • proceduri chirurgicale ablative • instalare de stimulatoare cerebeloase sau spinale • TRATAREA ORICARUI FACTOR FAVORIZANT • NU ORICE SPASTICITATE TREBUIE TRATATA

13. TREMORUL: • leziuni ale cerebelului si trunchiului cerebral • de mai multe tipuri: • postural • intentional • orice localizare (membre, trunchi, extremitate cefalica) • invalidant si greu de tratat • tratament nemedicamentos: • greutati • dispozitive de asistare a miscarii • suporturi pentru membre • tratament medicamentos: • propranolol • clonazepam • primidona • gabapentina • lamotrigina • carbamazepina • valproatul de sodiu

14. DUREREA: • relativ frecventa • poate fi acuta/cronica • neurogena: • profunda • segmentara • difuza • caracteristici diferite: arsura, lancinanta, • cea mai frecventa forma: nevralgia de trigemen idiopatica • non-neurogena: • cauze musculoscheletale indusa de spasticitate, imobilizare, vicii de postura • infectie de tract urinar • tratament: • fiziokinetoterapie • durerea neuropata: • gabapentina max 36oo mg • carbamazepina max 1000 mg/zi • amitriptilina 50-75 mg/zi • pregabalian 150 -300 mg/zi • valproatul 500 -1500 mg/zi

15. TULBURARILE COGNITIVE SI PSIHIATRICE: • tulburarile cognitive: • pot sa apara dela debutul bolii dar sunt mai frecvente in fazele tardive ale bolii • sunt produse de mecanismele degenerative ce insotesc boala • evolutia este lent progresiva • preventia lor: • utilizarea precoce si sustinuta a tratamentului ce modifica evolutia bolii • examen neuropsihologic periodic • examen IRM cerebral cu masurarea gradului de atrofie cerebrala • cooperare cu familia pacientului • depresia: • frecventa (> 50 % dintre pacienti) • apare mai frecvent in fazele initiale bolii • se asociaza de iritabilitate crescuta, tulburaride somn, scaderea stimei de sine • tratament combinat: • psihoterapie • antidepresive: • triciclice cu reactii adverse insa • inhibitori de recaptare a serotoninei: • fluoxetina 10-80 mg/zi • paroxetina 10-50 mg/zi • sertralian 25-200 mg/zi

16. SIMPTOME PAROXISTICE IN SCLEROZA MULTIPLA • manifestari senzitive si motorii ce apar brusc, in secunde, dureaza secunde- minute, • apar de mai ulte ori in cursul unei zile,nu lasa deficite reziduale • mecanism: transmitere efaptica a impulsurilor in zonele de demielinizare • pot fi declansate de caldura, miscari sau stimuli senzitivi • clinic: • distonii • spasme musculare • deficit motor tranzitoriu • miokimii faciale • singultus • parestezii paroxistice • nevralgii paroxistice • prurit paroxistic