Scleroza Multipla Tratamentul de prima linie in SM, beneficii clinice dovedite pe termen lung

1. SclerozaMultipla Tratamentul de prima linie in SM, beneficiiclinicedoveditepetermen lung Dr. MihaiVasile Medic primarNeurologie, SpitalulUniversitar de UrgentaBucuresti

2. Sistemul nervos central Sistemulnervos central (SNC) 1. Creierulsimaduvaspinarii 2. Sistemulnervosperiferic • Nerviispinali – maduvaspinarii • Nerviicranieni • Include sistemul nervos autonom: functiile vitale (respiratie, digestie, ritmul cardiac, secreția de hormoni)

3. Cortexul • Suprafata creierului • Contine 70% din 100 miliarde celule nervoase - neuroni • Substanta alba vs. substanta cenusie • Substanta cenusie: corpul celulelor nervoase se afla in cortex • Substanta alba: fibre lungi de legătură între neuroni (axonii)

4. Celulele nervoase = Neuroni •  100 miliarde • Corpul celulei: “centrul de control " (sintetizeaza proteinele ), • Dendritele: primesc impulsul nervos de la alti neuroni • Axoni: trimit impulsul nervos catre alti neuroni • Terminatiile axonale: contin neurotransmitatori • Substante chimice pentru transmiterea semnalului electric catre sinapse Invelisul (teaca) de mielina (proteine + lipide): - Protejeazaneuronii - Izoleaza - Cresc rata de transmisie

5. Celulele Gliale • Glia • Protejeaza neuronii (prin fagocitoza) • Hranesc, protejeaza, si intretin neuronii • Formeaza invelisurile de mielina • Celulele gliale nu pot genera actiuni potentiale; neuronii pot • Celulele gliale nu au sinapse chimice; neuronii au • Sunt de 10 pana la 50 ori mai multe decat neuronii

6. Viteza de transmitere a impulsurilor nervoase este corelata cu Mielina • 1 - 120 metri/sec. • Viteza este influentata de: • Diametrul fibrei • Prezenta sau absenta mielinei • Viteza de transmitere prin fibra: • Mielinizata: 100 m/s • Demielinizata: 1 m/s • In scleroza multipla fibra este demielinizata

7. Definitia sclerozei multiple SM este o boala a sistemului nervos central SM este o boala cronica autoimuna inflamatorie

8. Etiologie/Cauze Etiologiaaparitiei SM esteincanecunoscuta! • Factori genetici • Factori geografici • Rasa (Caucaziana) • Gen • Mecanism autoimun • Infectii virale din copilarie

9. Patologia in SM • Boala cronica inflamatorie a SNC • afecteaza atat substanta cenusie (cortexul) cat si substanta alba • in pusee/ recaderipredomina • inflamatie perivenulara • demielinizare focala • mecanisme reparatorii/ plasticitate eficiente • in evolutia progresiva predomina • sectiuni axonale • degenerare neuronala • glioza • mecanisme reparatorii/ plasticitate ineficiente • Sunt implicati mai multi factori patogeni • celule diferite/ receptori/ factori umorali • Mecanismele patogene sunt diferite de la individ la individ SM

10. Proces autoimun Inflamatie Demielinizare Remielinizare Placa/scleroza Degenerescenta axonala Patogeneza

11. Degenerescenţa axonală Astrocit normal Stratul de mielina Inflamatie, reactieautoimuna? Infectiivirale?Altifactori Placa Anticorpi Celule din plasma Macrofage Limfocite Astrocitreactiv

12. Demielinizarea si pierderea axonala Teaca de mielina Axon normal Demielinizare Degenerescenţa axonală Waxman SG, et al.N Engl J Med 1998;338(5):323–325

13. Manifestari clinice in SM • Afectari multifocale(unele silentioase clinic) • Afecteaza frecvent creierul, nervul opticsi maduva spinarii • Manifestari nonfocaledizabilitante • tulburari de memorie, tulburari afective, durere, astenie fizica • Manifestarile clinice depind de: • Extensia leziunii, localizare, severitate, rata de acumulare a leziunilor • Nu se suprapun intotdeauna cu tabloul imagistic la IRM • Procese de reparare/ plasticitate, patologie invizibila IRM • Evolutie cu recurente si remisiuni – 80 % la debut • Evolutie progresiva – 20 % la debut • Evolutie cu dizabilitate la 10-15 ani de la debut

14. Examenul fizic si neurologic • Examinarea fizica • Coordonarea • Rezistenta • Reflexele • Functiile senzoriale • Functiile cognitive

15. Manifestari clinice in SM Tulb de vedere Vestibulare Bulbare Motorii Senzitive Urinare Intestinale Sexuale Cognitive Afective Oboseala (motor/ caldura/sistemica) Durere (neuropata/paroxistice/spasticitate/inflamatie acuta/spasme vezicale/mecanice/fracturi de compresie Fenomene paroxistice (crize epileptice/spasme/ distonii/fen Lhermitte, Uthoff)

16. Diagnosticul SM- proces complex Suspiciune clinica Evaluare imagistica ( RMN) Criteriile revizuite Mc Donald (2010) Examenul LCR PEV Excluderea altor afectiuni

17. Recidivă (recurenţă sau puseul) Simptom neurologic nou, agravat sau recurent (simptome tipice) Se dezvolta in cateva zile sau saptamani Dureaza cel putin 24-48 de ore Sunt acompaniate de o schimbare obiectiva a examenului neurologic corespunzator simptomelor Netratate pot duce la dizabilitate definitiva Nu sunt sinonime cu activitatea bolii Atac unic – CIS Atac unic cu IRM cu lez activa noua – SMRR >2 pusee - SMRR

18. Spectrul terapeutic pentu SM • Terapia puseului acut – pentru scurtarea acestuia • Terapia pe termen lung al SM: • Imunomodulatoare • Imunosupresoare • Terapia simptomatica

19. Optiunile de tratament imunomodulator Medicamenteorale Natalizumab Interferon Gluco-corticoizi Glatirameracetat

20. Algoritmul de tratament in SM  Mentinestabilitateabolii Controleaza rata recaderilor Intarzieacumulareadizabilitatilor BMT, bone marrow transplantation; GA, glatiramer acetate. Martinelli V, Comi G. NeurolSci 2005;26(Suppl. 4):S193–9. Rieckmann P. J Neurol 2009;277(Suppl. 1):S42–5. Boggild M. J Neurol 2009;277(Suppl. 1):S50–4. 20

21. Terapia cu Interferon • Interferonul este o proteina naturala care are efecte: • Imunomodulatoare • Activitate antivirala • Activitatea antiproliferativa • Mecanismul de actiune al interferonului in SM • Reducerea citokinelor pro-inflamatoare (IFN-γ) • Activarea citokinelor anti-inflamatoare si a celulelor T supresoare • Activitate antivirala

22. Interferon beta CHO E. coli IFN beta-1a IFN beta-1b • Interferon beta-1a estesimilar cu Interferonul beta uman (natural) • Glicozilare

23. Interferonul beta-1a Mecanism de actiune: Interferonul beta-1a este produs prin„tehnologia ADN-ului recombinant” Interferonul beta-1a de substituţie acţionează în acelaşi mod ca interferonul beta natural. Administrarea: injectabil administrat subcutan de 3 ori pe săptămână

24. Interferon beta 1a Indicaţii: • Studiile clinice au demonstrat eficienţa sa clinică pentru SMRR cu scor EDSS = 0-5,0 • Formă recurent-remisivă a SM • Formă secundar progresivă a SM în cazul formei de SMSP cu recăderi • Sindroame clinice izolate (CIS)cu mare risc de a se converti în SM certă • Studii recente au demonstrat faptul ca initierea cat mai rapida a terapiei imunomodulatoare (in stadiul de CIS) poate reduce dizabilitatea pe termen scurt si lung

25. Interferon beta 1a Efecte: • 1. scade frecvenţa puseelor • 2. scade severitatea bolii • 3. încetineşte rata de progresie a invalidităţii Eficacitatea ar putea fi mai mare la pacienţi cboală la debut sau la cei cu pusee frecvente.

26. Concluzii (I) • Evaluarea diagnostică şi stabilirea indicaţiilor terapeutice trebuie făcută numai de către medici neurologi cu experienţă în SM • Iniţierea terapiei cu un imunomodulator este recomandată cât mai curând după stabilirea diagnosticului de certitudine conform criteriilor McDonald • Pacientul trebuie să fie de acord cu supravegherea medicală pe termen lung; • Pacientului trebuie să i se explice în detaliu avantajele, dar şi limitele şi riscurile unui astfel de tratament; • Medicul curant trebuie să monitorizeze posibilele reacţii adverse;

27. Concluzii (II) Terapia trebuie continuată timp îndelungat, nedefinit,cu excepţia următoarelor circumstanţe (oprirea tratamentului poate conduce la o revenire a activităţii bolii ca înainte de tratament): • – apare o lipsă clară a beneficiului terapeutic, • – apar efecte secundare intolerabile

28. Intrebări ?