Balík základní péče „ Úhradový“ a „medicínský“ standard z pohledu právníka

1. Balík základní péče„Úhradový“ a „medicínský“ standard z pohledu právníka JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M. České zdravotnické fórum Centrum pro zdravotnické právo 3.LF UK Advokátní kancelář JUDr. Holubové

2. Malý přehled tezí Pojmy BBP (veřejný nárok) vs. medicínský standard BBP: Věcný obsah, podmínky, vymahatelnost Právní pravidla hry Evropské, Listinné a zákonné limity Jak moc jsou závazné? Sestavujeme BBP Věcný obsah: Hrazené zákroky, léky, PZT Podmínky: Volba, spoluúčasti, regulace Vymahatelnost: Kde si můžu stěžovat?

3. „Úhradový“ vs. „medicínský“ standard Teze otevřeného systému, s omezenými zdroji: Úhradový standard není totožný s medicínským Pacient má právo čerpat medicínskou péči lege artis, nekrytou BBP Zdravotní pojišťovny BBP „Úhradový standard“ Povinné pojistné Právo na reálné zajištění BBP Povinnost uhradit smluvním ZZ služby spadající do BBP Hospodářská soutěž Purchaser-provider split „Medicínský standard“ Péče na základě současných dostupných poznatků vědy, poučení vč. alternativ, volba lékaře a ZZ Právo na zaplacení služeb – balance billing? Poskyto-vatelé Pacient Pojištěnec

4. Hodnota BBP BBP se de facto vytváří vždy a všude NL: rozhodovací mocí „GPs“, na základě zákona (?) ČR: Zákon? Aktuální nápady „někoho na MZ“? Úhradová politika ZP?, praxe ZZ? Schopnost „sponzorovat“? „Potěmkinův model zdravotnictví“ Vymahatelnost blízká nule = hodnota BBP blízká nule Bez ohledu na proklamativní velkorysý zákonný nárok Rozhoduje ten, kdo má intimní vztah s vládní mocí Princip právní jistoty: BBP definovaný právem, předvídatelný Hodnota veřejného nároku na péči (BBP) = (věcný obsah) x (podmínky čerpání) x (vymahatelnost)

5. Právní pravidla tvorby BBP Evropské právo Pacientská mobilita, rozsudky ESD Hospodářská soutěž („preferovaní soutěžitelé“, causa regulační poplatky v krajích) Mezinárodní úmluvy Právo na plné poučení, právo na rovný přístup Nárok na „pojistné plnění“ jako majetkový nárok? Ústavní právo LZPS 31: Princip bezplatnosti, veř.pojištění, zákonnosti Další: Principy nediskriminace, transparence, práva na soudní ochranu, práva na podnikání Zákonná úroveň, podzákonné předpisy

6. Právní pravidla tvorby BBP Jsou tato pravidla závazná? Hráči na zdravotnickém poli: Ano Normotvorba MZ a poradních orgánů, pojišťoven, odb.spol…. Politický reformátor: Do určité míry Suverenita parlamentu Evropské právo: možnost ovlivnit tvorbu či vystoupit z EU? Nadzákonné normy (zejm. Listina): 3/5 většina v Parlamentu Zákony: prostá většina „Předvolební hypotéza“: Prostá většina ano, ústavní většina ne Zákony a nižší změnitelné, Ústavní a EU ne Selhání reformních projektů: neznalost právního rámce? Nerespektování omezené svobody legislativce Projekty řízené péče ZP v prostředí protichůdné zákonné úpravy (právo volby, standard „poznatků medicínské vědy“, systém založený na oddělení ZP a ZZ)

7. BBP: Pro koho? Listina čl. 31: Princip univerzálního pokrytí („občané“ mají právo…) Solidární odvody, community rating (na základě „veřejného“ pojištění)

8. Věcný obsah BBP Věcné složky veřejného nároku Zdravotnické zákroky a péči Léky Zdravotnické prostředky (Preventivní programy?) (Další složky vztahující se ke zlepšování zdrav. stavu?) Ústavní a evropské normy (testováno na úhradách léků) Právo hospodářské soutěže, transparence Právo na soudní ochranu Zákaz diskriminace jedné skupiny pacientů vůči druhé Závěry: Jednotná a jasná kritéria pro všechny složky? Necessity (added value) Effectiveness (evidence) Efficiency (Value for money) Individual responsibility (lifestyle) Rozhodné kritérium nákladová efektivita, „právo na rovnost QALY“?

9. Kdo tvoří BBP? Listina čl. 31, ústavní judikatura: „Na základě zákona“: mandát výhradně pro Parlament Lze převést tvorbu BBP zákonem „jinam“? Např. na pojišťovny, odborné společnosti atd.? Asi lze (neověřeno u ÚS), při stanovení zákonných kritérií a kontroly

10. „Externalizace odpovědnosti“ Případy z praxe: Ombudsman o PL; LDN Zákony, vyhlášky Stát Zdr. pojišťovny Smlouvy Zdr. zařízení Právo na zajištění péče Vymaha- telnost? Právo na zdravotní péči Vymaha- telnost? Management Civilní odpovědnost Finance Pokyny Trestní, civilní odpovědnost Zdravot-níci Pacient Pojištěnec

11. BBP: Podmínky čerpání nároku Časová dostupnost Místní dostupnost Právo pojištěnce na volbu lékaře, volbu ZZ Nezaměňovat s právem pacienta na volbu Gatekeeping: Striktní? „Poplatkový“? Povinnost dodržovat léčebný režim (pod sankcí) Spoluúčasti pacienta, regulační poplatky „Přednostenky“ a „profesorné“

12. BBP: Vymahatelnost nároku „Nebo co?“ Rozhodování subjektu práva: H - > D; H - > non D - > S Neprávem opomíjeno - Proč jen na straně výdajů systému? Interní, externí, soudní přezkum úhradových rozhodnutí Hodnocení nástrojů pro vymahatelnost: Efektivita (cena) Odbornost Rychlost Nepodjatost Projekt ČZF „Rozhodčí soud – externí přezkum úhradových rozhodnutí“ Formální podmínka reformy v oblasti BBP?

13. Dopady zavedení externího přezkumu Pacienti/pojištěnci „Efektivní cesta k právu, odstranění diskriminace“ Zdravotní pojišťovny „Nepolitický dohled, ochrana před nekalou konkurencí“; Podmínka projektů řízené péče? Zdravotnická zařízení a lékaři „Právní jistota, terapeutická autonomie, předvídatelnost smluvních vztahů“ Subjekty platící zdravotní pojištění „Dohled nad rozdělováním prostředků, které jsme do systému odvedli“ Výrobci/dodavatelé „Více transparentnosti, předvídatelnost v obchodních vztazích“ Stát „Úspora nákladů v soudnictví, naplnění mezinárodněprávních závazků“

14. Děkuji za pozornost JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M. České zdravotnické fórum Centrum pro zdravotnické právo 3.LF UK Advokátní kancelář JUDr. Holubové