Astma žaludku, astma střev … potravinové alergie z pohledu gastroenterológa

1. Astma žaludku, astma střev … potravinové alergie z pohledu gastroenterológa MUDr. Vladimír Compeľ České Budějovice 1.10.2007

2. Potravinové alergie z pohledu gastroenterologa… tj. ne specialistu v oboru alergologie a imunologie. pohled na potravinové alergie je: - trochu odlišnější - zjednodušený - upřednostňující klinický stav a histologii - do pozadí potlačeny etiopatogenetické aspekty nemoci (tj. je nám jedno.. Zda hlavní úlohu v průběhu nemoci hraje IgG, IgA nebo IgE… včetně jeho tvůrců tj.bílých krvinek) - prosím … mluvím zejména za sebe (ne za všechny gastroentrology) - klidně budu míchat stav jako alergie či celiakie dohromady

3. Reakce na potraviny (MUDr.Fuchs Martin DrSc. Alergologie, vyd.Galén, 2004 )

4. Reakce na potraviny - Nesnášenlivost (laktosová intolerance…) - Alergeny - Aktivátory aminů a neurotransmiterů ( histamin, serotonin, tyramin, tryptamin…) - Donátory aminů …(tj. obsahují histamin, serotonin…) - Toxiny v potravinách - Těžce stravitelné potraviny (houby…) - Kontaminované potraviny (bakterie, plísně …)

5. Reakce na potraviny (neimunologicky podmíněná) (MUDr.Fuchs Martin DrSc. Alergologie, vyd.Galén, 2004 )

6. Reakce na potraviny (neimunologicky podmíněná) Snídaně: sýr, salám, med… Svačina: banán, rajče, čokoláda, káva … Oběd: makrelu, špenát, zelí … to zapít … pivem nebo vínem … a navíc den ve stresu … kumuluce „aminů“ za celý den = syndrom podobný alergii

7. některé nemoci je vidět na některé nutno myslet na některé nutno myslet potravinové alergie !!!

8. Definice: potravinová alergie Potravinová alergie je stav, který musí mít imunologický podklad a nejčastěji vzniká na podkladě imunopatologické reakce I. a IV., popřípadě III.typu (MUDr.Fuchs Martin DrSc. Alergologie, vyd.Galén, 2004 )

9. Potravinová alergie je stav, který má imunologický podklad Definice: dysp. syndrom: -soubor obtíží a příznaků souvisejících s příjmem potravy a časnými fázemi trávení (Mařatka, Gastroenterologie, 1999) -jakékoli nepříjemné nebo bolestivé pocity v nadbřišku (Talley a spol, 1987)

10. Potravinová alergie je stav, který má imunologický podklad Definice: astma bronchiale Astma je chronický zánět dýchacích cest, projevující se reverzibilní obstrukcí dýchacích cest a zvýšenou bronchiální reaktivitou. (3.5.2000, Světový den astmatu v České republice)

11. Potravinová alergie je stav, který má imunologický podklad „Definice: potravinová alergie“ Potravinová alergie je chronický zánět trávící trubice, projevující se reverzibilní poruchou řady funkcí trávicí trubice (sekrece, resorpce, motility, dysmikrobie a další) (Písek 26.10.2004)

12. Potravinové alergie ( „schovány “ … ) - funkční dyspeptický syndrom - nadýmavý dyspeptický syndrom - dráždivý tračník, průjmy, zácpy … - bolestivé břicho - NPB- sub/ileus … invaginace… - sideropenie, anémie, osteoporosy, - bolesti hlavy, ekzémy, atopie, - astma, rýma, nespavost, neprospívání dětí…

13. Potravinové alergie (alergen) - Alergen = Bílkovina (peptid, AK) = Glykoprotein (Bílkovina + poly/sacharidem)

14. Termostabilita alergenů: ( jinak se chovají v syrovém stavu x tepelné zpracování) - termolabilní alergeny: - zelenina syrová kořenová x dušená, vařená - jablka syrová x vařený jablečný kompot - termostabilní alergeny: - živočišní- mořské plody, ryby, vejce - rostlinné – ořechy (Interní medicína pro praxi, č.12 3/2001, Potr.alergie, MUDr.J.Braunová)

15. Místo uplatnění alergenu AGRESIVITA KLESÁ Závislost: - na odolnosti alergenu - na natrávení alergenu v GIT (trávící šťávy tj. sliny, HCl, žluč, trávicí enzymy…) - na GIT jako celku tj. (jako jednotném endokrinním orgánu) (hormony, metabolické a transportní enzymy, transmitery…)

16. Dalším problémem trávícího traktu je jeho endokrinní aktivita Zde si můžeme položit otázku. Je trávící trakt endokrinní žlázou ?? Dalším problémem trávícího traktu je jeho endokrinní aktivita Je vyřešena !

17. Endokrinní hormony Objev: Sekretinu r.1902, Gastrinu 1905, Inzulinu 1921, Glukagonu 1923, CCK-cholecystokininu1928, 70-80 léta: VIP-vasoaktivní intestinální polypeptid GIP-žaludeční inhibiční peptid, substance P, Somatostatin, Neurotenzin, Bombezin, Motilin, Enkefalin, Serotonin, Galanin Neuropeptid Y, Neurotenzin, GLI-glukagonu podobná imunoreaktivita=glicentin GRP-polypeptid uvolňující gastrin PP-pankreatický polypeptid

18. Gastrin SEKRE BOMB ENKE SOM CCK GIP VIP Glu Y I

19. Endokrinní systém GIT + Langerhansové ostrůvky pankreatu = velký endokrinní orgán neboli systém (gastro-entero-pankreatický systém - GEP)

20. …a navíc… každý jsme jiný, jinak žijeme, trávíme a produkujeme (šťávy)... jinak metabolizujeme jídlo, léky … jinak reagujeme na jídlo, léčbu (jiné množství a kvalitu enzymů, hormonů, transmitérů atd)… jinak a „jinde“ reagujeme na alergen …

21. Potravinové alergie • 1. Orální (OAS –orální alergický sy) • 2. Jícnové (dysmotilita jícnu, poruchy DJS) • 3. Žaludeční (hypersekrece, křeče, plynatost, • krkání, žaludek na vodě…) • 4. Jejunální (hypersekrece, škroukání, křeče, • bolesti, sub/ileosní či invaginační epizody…) • 5. Ileální (křeče, bolesti, nadýmání, hypersekrece, • škroukání, sub/ileosní nebo invaginační epizody…) • 6. Tračníkové (nadýmání, bolesti, křeče…IBS) • 7. Rektální (rektální syndrom …IBS) • -orální • jícnové • žaludeční • jejunální • ileální • tračníkové • rektální

22. Potravinové alergie • Orální alergický syndrom (OAS) ASTMA ŽALUDEČNÍ (AG) ASTMA STŘEVNÍ (ABD) (Písek 26.10.2004)

23. Proč ?? Astma žaludku + Astma střev Pro lepší zapamatování, důraz na alergie ! Zkušenost - anamnestická - endoskopická - ultrasonografické - specifika GIT (hormony, HCl, žluč, trávicí enzymy,

24. Potravinové alergie - změny na sliznicích: edém, hyperémie, „rychlé boláčky“ - aftíky či erozky, „bledé hrbolky“, vyvýšeniny sliznice či zánětlivé polypky … - změny v činnosti trávicí trubici: porucha peristaltika, (hyper)sekrece, vstřebávání zvětšené a zmnožené uzlinky mesenteria, kolonizace jejuna, jejunizace ilea

25. Orální alergický syndrom (OAS) projevy : - pálení a svědění rtů, sliznic, jazyka porucha polykání, ale i kýchání a obstrukce nosní, exantémy a otoky v obličeji = periorálně. - drobné pupínky na jazyku, dásních, bukální sliznici, „rychlé boláčky“ - angioedém-Quinckeho edém - anafylakticky šok

26. ASTMA ŽALUDEČNÍ (Astma gastrica) (problematika – dutina ústní, žaludek, jícen, duodenum) - žaludeční kašel(krkání, tlak bubliny, … - žaludeční rýma(mohutná hypersekrece,hyperacidita… - žaludeční „dušení“(spasmy,křeče, pálení –plnost žal… - žaludeční ekzém(chronická folikulární nebo zrnitá antrumgastritis, zejména při refluxu žluče, jenom někdy s příměsí Eosinofilů…) (Písek 26.10.2004)

27. ASTMA STŘEVNÍ (Astma Bowel Deasesae - ABD) (problematika: tenké střevo, tlusté střevo, rektum) - střevní kašel(škroukání, přelévání, větry … - střevní rýma(mohutná hypersekrece … - střevní status astmaticus (sub/ileus…invaginace) - střevní „dušení“(spasmy střev, bolesti, křeče … - střevní ekzém(mikroskopická kolitída, jenom někdy s příměsí Eo nebo žírních buněk …) (Písek 26.10.2004)

28. Diagnostika 1. Anamnéza 2. Ultrazvuk břicha 3. Endoskopie, rtg a jiné zobrazovací metody 4. Imunologické vyšetření (Ig, prick testy) 5. Ostatní metody a laboratorní testy 6. Genetické vyš

29. Diagnostika(anamnéza) je skvělé znát pacienta léta, být rodinným lékařem, je neštěstím zvyknout si na jeho potíže !! …příznaky souvisí s jídlem: raději nejím, nemůžu se na jídlo ani podívat, když nejím- je mi dobře, nemůžu se „nacpat“, hlad je můj kamarád … …dutina ústní: pálení, svědění, otoky, aftíky, pupínky… …žaludek: bolest, křeče, pálení, krkání, nadmutí žaludku hypersekrece, hyperacidita, pyrosa … …střeva: nadýmání, škroukání, křeče, bolesti břicha, akutní až sub/ileósní příhody, zaražené „větry“…

30. Diagnostika(anamnéza) „Nepravdy“ o alergiích (nositelích pozitivity IgG,A: glia+++, Endo+++, Transgl.400, IgE: pšem.mouka 1-10j, glutenu 1-10j …… celiakie ???) - není jenom u dětí (70-80 letí…) - vyšetření glutenu nestačí ! - nemusí být průjem … - nemusí být žádná břišní problematika !!! - cave – osteoporosa, mikrocytární anémie, sideropenie, kožní alergie … - alergiků (patrně i celiaků) je podstatně více, než si myslíme

31. Diagnostika (ultrazvuk břicha) - žaludku: edém sliznice, peristaltika, hypersekrece, - tenké střevo: edém řas a stěny, hypersekrece, dysmotilita – zvýšená peristaltika zvětšené a zmnožené uzlinky mesenteria, kolonizace jejuna, kolonizace ilea, jejunizace ilea

32. Celiakie (ultrazvuk břicha) jejunum ileum Kolonizace jejuna (úbytek řas) Jejunizace ilea (edém a zmnožení řas)

33. Alergie (ultrazvuk břicha) Invaginace kliček tenkého střeva (sub/ileosní stav )

34. Diagnostika ( Endoskopie, RTG a jiné metody ) - změny na sliznicích: edém, hyperémie, hypersekrece „rychlé boláčky, afty, erose“, „bledé hrbolky“, vyvýšeniny sliznice či zánětlivé polypky, granulovaný vzhled slizních …

35. Diagnostika ( Endoskopie, RTG a jiné metody ) - změny funkční: porucha peristaltiky – křeče, spasmy, spastický žaludek spastické střevo …

36. Diagnostika ( Imunologické vyšetření ) Imunoglobuliny IgG, IgA, IgE, endomysium, gliadin, transglutamináza, kravské mléko, pšeniční, žitná, ovesná mouka, gluten, ořechy, mandle, vejce, laktalbumin, sója, jablko,banán, mrkev, celer, pomeranč, rajče, kravské a kozí mléko, kakao, káva, čaj, mák, kmín, jahoda, maso vepřové, kuřecí, hovězí, treska, pepř, směsné alergeny (ovoce 1,2, zelenina 1,2, potraviny, maso… CIK, ANF, c,p ANCA, ASCA, anti DNA, Prick testy

37. Stanovení diagnosy potravinové alergie (co může pomoci??) Anamnéza: - ANO x NE Ultrazvuk břicha: - ANO (zejména u rozvinuté alergie) Imunologické vyš.: - ANO x NE Endoskopie: - NE (běžná histologie: - NE ) Genetika: - ANO

38. Interpretace výsledků Imunoglobulíny Endoskopie Ultrazvuk Anamnéza Špička ledovce (nebo vše???)

39. Léčba potravinové alergie - Dieta - Kromogykáty - Doplňková léčba - Pentasa - Antihistaminika - Kortikoidy - Enzymy

40. Léčba (dieta) poučení pacienta: -vybavení tabulkami pro liberátory anímů, -vybavení tabulkami pro zkřížené alergie, -kontakt na sdružení Jč.celiaků, -psaní deníčku jídel, která způsobují potíže vysazení(snížení) množství „nevhodné potraviny“ (Větší „dietní“ důraz na: nositelé IgG,A: Glia+++, endo+++, transgl400, IgE: pšen. a žitné mouky 1-10j, glu 1-10j)

41. Nalcrom (dinatrii cromoglycas) Tobolky, 100mg Indikace: Potravinová alergie Dávka: (dle letáku): 4x2 – 4x1 15min. před jídlem (dle zkušenosti): -1-8 tob. denně, dle klinického stavu -při potížích 1-3 tob. (tj.i po jídle !!!) Přípravek můžou užívat i děti od 2 let … bezpečnost

42. Nalcrom (dinatrii cromoglycas) • Účinnost: • již od r.1967 pro léčbu astmatu • stabilizace membrány mastocytu, bazofilů, eosinofilů… • zábrana vyplavenímediátoru zánětu (histamin, • tryptázy, chymázy) a novotvorbě dalších • mediátorů – eikosanoidů (LT, PG, TX, …) • blok nemyelinizovaných nervových zakončení C • vláken v epitelu (přes chloridové kanály)

43. Nalcrom (dinatrii cromoglycas) • Žírné buňky (mastocyty): • - Vznik v kostní dřeni cíl.tkáň • Jejích množství je dáno lokálními podmínkami, • alergeny, Ig, cytokiny … • Uvolňují granule chymázy a tryptázy a ovlivňují • cílovou tkáň k produkci eikosanoidů • Vlivem IL-4 a IgE tvoří receptory na povrchu • žírné buňky pro IgE (bludný kruh zánětu s imuno-následky je uzavřen)

44. Alergická reakce (doc.MUDr.Panzner Petr CSc. Alergologie, vyd.Galén, 2004 )

45. Nalcrom (dinatrii cromoglycas) Studie: Centrální účinek kromoglykátu: itracerebrálně aplikace kromoglykátu zabránila řadě reakcí, které byly vyvolány aplikací polysacharidu z E.coli krysám (teplota, krysa nežrala, nepila, omezila pohyb, měla strach …) (Nava, Eur J.Pharmacol 2/1999)

46. Nalcrom (dinatrii cromoglycas) • Studie: • Potravinová alergie dětí (6měsíců-3 roky): • - 25 dětí kromoglykát x 29 dětí ketotifenu (Zaditen) • 4-20 týdnů • Závěr: 1. Oba signifikantně snížily kožní dráždění, urtikarie, • noční svědění kůže, počet stolíc – či průjmů • 2. Žádné nežádoucí účinky • 3. Velice dobrá snášenlivost • 4. Kromoglykát vhodnější na symptomy GITu • a multi - orgánové alergie • (Kaczmarski, Pol Merkurius Lek, 11/2001)

47. Léčba (doplňková) Alergie způsobuje: edém sliznice a bohatý sekret v lumen únik minerálů, vitamínů, stopových prvků (např. …Vitamin B12 se vstřebává v term.ileu …) ……. nutná náhrada …..

48. Statistika Naše ordinace (období: 2000 – září/2007) 754 pozitivních záchytů - alergiků -82 Celiakie, vysoké hladiny: glia+++, endomysia+++ trangl.400, IgE: pšen.mouka 1-10j, gluten 1-10j) -223 nízká pozitivita i několika alergenů (gliadinu, glutenu, endomysia, transglut., pšen.mouky) -118 žito, žitná mouka -291 Mléko, Laktalbumín, Kasein -78-131 bříza, bílek, -26-66 brambory, káva, ořechy, jablka, kakao, banán -17-31 pomeranč, rajče, maso, mák, sója, mrkev -2-8 glutaman, želatina, benzoan, čaj, droždí, kmín, chlad

49. Strašidelné kazuistiky • Chylí.Vá, 1944: 30 let tlaky epigatria, nepohoda břicha, průjmy, • snědl ¾ vagónu živ.uhlí … (IgA gliadin+,pANCA+, nyní Fe 9,5) • -Kova.Rud., 1950, 30 let dyskomfort břicha, křeče, bolest • koliky, 2x laparoskopie – srůsty ?? (..všechny alergeny..) • -Šafr.Mil, 1957: v 15 letech operace pro vřed nemoc • (byl astenik- komplikace), dostal transfusi - hepatitis B, • tendence k průjmům, nadýmání, biliární potíže … • (gliadin IgG++, IgA++, jablko 1j) • Miko.Iv., 1971: 1999 anémii, (antrumgastritis HP+, bulbitis, atrofie klků duod.) • od 5/2002 průjmy a bolesti břicha, sub/ileus, hospitalizace – • chirurgie, gastro (norm.kolono, enteroklýza…), hypothyreosa, • (Endo+++, gliad+++, transgl. 400, kr.mléko++, hladký sval ++) • (při dietě těhotenství a porod, zcela bez potíží, dle UZ vymizel ileósní stav střeva)

50. Kazuistiky (s deficity minerálů) -Hoře.M. 1958: zdrav.laborantka, jako chr.pankreatitída, řada dysp.potíží, astenická, sideropenická anémie -MUDr.Stá.M. 1967: sideropenie, aktivní sportovec, bez potíží (z našeho podnětu vyš. dcery – 7let, mikrocyty) -MUDr.Kovař.E. 1953: 10 let osteoporosa, anémie tendence k zácpě, trvale dyskomfort epigatria, břicha -Kolářo.J. 1951: 5let průjmy, 15let sideropenická anémie Všichni = nositelé IgG,A: Glia+++, endo+++, transgl.400, (někteří IgE: pšen.mouka, bílek, kravské mléko,laktalbumín ) (někteří protilátky proti hladkému svalu, ANCA)