Doc. dr. Bojana Žvan, dr. med. KO za nevrologijo SPS Nevrološka klinika Klinični center Ljubljana

1. MIGRENAZdravljenje migrenskega napada in preventivno zdravljenje Doc. dr. Bojana Žvan, dr. med.KO za nevrologijoSPS Nevrološka klinikaKlinični center Ljubljana

2. Možna mesta delovanja protimigrenskih zdravil Aspirin, paracetamol, NSAID triptani, ergotamini presinaptično zmanjšujejo nevrogeno vnetje, preprečujejo senzitizacijo postsinaptično presinaptično

3. 40 • povprečje = 5.5 36% 35 30 25 % bolnikov z migreno 20 16% 14% 14% 13% 15 10 3% 5 0 >5 2 3 4 5 1 Število različnih zdravil Baza: 1462 bolnikov z migreno Št. zdravljenj

4. Stopenjska diagnoza migrene Dg.  ID MIGRENA presejalni test stopnja prizadetosti BLAGA HIT, MIDAS ZMERNA HIT, MIDAS II HUDA HIT, MIDAS III, IV • triptani • ergotamini • aspirin 1000 • NSAID + antiemetik • aspirin 1000 • paracetamol • NSAID • triptani • ergotamini • <fr + hudi napadi • triptani • ergotamini • antiemetiki • profilaksa • kombinirana th. • kogniti-vedenjska th. • zmanjšanje glavobola • izboljšanje funkcijskega stanja NE rešilno zdravilo • triptani, ergotamini • antiemetik

5. Eletr 40 Suma 50 Suma 100 Zolmi Suma inj Eletr 80 Suma NP Suma 25 Nara Riza Optimalno ravnotežje zdravljenja migrenskih napadov s tripatni Visoka učinkovitost/ veliko stranskih pojavov Nizka učinkovitost/ malo stranskih pojavov Optimalna Učinkovitost - prenosljivost

6. Zgodnje zdravljenje migrenskega napada Pred-G Glavobol Po-G Blaga Zmerna do huda bolečina Prodrom Aura Glavobol Postdrom Čas Zgodnja intervenca

7. KDAJ zdraviti migrenski napad? “Zdraviti pri blagi bolečini” Huda • Povečamo interval brez bolečine • Zmanjšamo ponovitev glavobola • Zmanjšamo potrebo po ponovni th. • Zmanjšamo stranske učinke th. Zmerna Blaga 0 30 60 90 120 150 180 210 240 minute

8. Uporaba protimigrenskih zdravil v Slo. Št. škatelj Imigran Tbl 50 mg Tbl 100 mg NP Inj. s.c. Zomig Tbl 2,5 mg (3+6) Relpax Tbl 40 mg Tbl 20 mg Naramig Tbl 2,5 mg Ditamin Tbl 2,5 mg Sol. 2 mg Avamigran Tbl Leto 2003 Leto 2004 Leto 2005 32.042 31.648 16.115 20.251 21.187 9.917 5.738 5.148 2.647 4.573 5.017 2.785 1.462 1.296 766 21.280 21.555 9.481 493 4.411 3.673 493 4.114 2.710 0 297 963 6.632 5.715 2.948 53.367 44.081 19.553 49.789 41.255 18.150 3.578 2.826 1.403 7.769 11.783 5.700

9. MIGRENA huda in zmerna prizadetost ≤ 1 x/mesec ≥ 2 x/mesec ≥ 3 x/mesec • akutna th. + • profilaksa + • kognitivna th. • akutna th. + • profilaksa • akutna th. izobraževanje, odstranjevanje sprožilnih dejavnikov, sprememba življenjskega sloga Uvedbaprofilaktičnega zdravljenja

10. Epidemiologija migrene Potrebe po preventivnem zdravljenju 53% bolnikov z migrenoizpolnjujekriterije za preventivno th. glede na prizadetost in frekvenco glavobolov < 5% uporablja preventivno th. 25% Frekvenca 28% Onesposo-bljenost Lipton RB et al. Headache. 2001;41:646-657; Lipton RB et al. Neurology. 2002;58:885-894.

11. Zdravljenje migrene Preventivnozdravljenje zmanjša: • Frekvenco napadov, prizadetost in trajanje glavobola • Porabo zdravil za akutno zdravljenje, s tem zmanjša možnost za povratni glavobolinglavobol zaradi prekomernega uživanja zdravil • Onesposobljenost zaradi migrene(izboljša kvaliteteo življenja) • Možnost progresije bolezni • Ceno US Headache Consortium Guidelines. Available at: http://www.aan.com/public/practiceguidelines/05.pdf. Accessed February 19, 2002.

12. Smernice Kriteriji za preventivno zdravljenje migrene: • Migrenapomembno vpliva na bolnikovovsakdanje življenje, kljub zdravljenju akutnih napadov • Frekvenca napadov (≥3/month) s tveganjem prekomernega uživanja zdravil • Neučinkovito akutno zdravljenje, kontraindikacije, hudi stranski učinki, prekomerna uporaba zdravil • Želja bolnika • Prisotnost redkih migrenskih oblik • Hemiplegična migrena • Bazilarna migrena • Migrenas prolongirano avro • Migrenski infarkti

13. Zaključki FrHE raziskave • IncidencaKDGje 3/100 oseb letno • Kontrola primerovinkohortna analizaje identificirala dejavnike tveganja za KDG: Nespremenljivi Spremenljivi Migrena Frekvenca napadov  Spol: ženske Debelost   izobrazba / Prekomerna uporaba zdravil   Socioekonomski status Stresni dogodki  Poškodba glave Smrčanje(apnea v spanju, motnje spanja) Scher AI et al. Pain. 2003;106:81-89.

14. Strategija modifikacije bolezni • Identifikacija bolnikov z visokim tveganjem za KDG • Strategija je usmerjena na ugotavljanje in spremembo dejavnikov tveganja • Frekvenca napadov: farmakološkain/alivedenjska preventiva • Debelost: spodbujanje hujšanja:ITT <25 • Prekomerna uporaba zdravil: omejitevzdravilza akutno zdravljenje • Stresni dogodki: zmanjševanje stresa • Smrčanje: diagnostika in zdravljenje Scher AI et al. Pain. 2003;106:81-89.

15. β-Blockatorji* Antag. Ca kanalov Serotoninskiantag. Nevromodulatorji* Antidepresivi TCAs*, MAOIs Drugi Riboflavin (B2) Magnezij (Mg++) Botulinum toksin ACE inhibitorji (?) Blokatorji sngiotenzinskih receptorjev (?) NSAIDs Farmakoterapija Preventivnazdravila *Currently holds FDA approval. TCAs=tricyclic antidepressants; MAOIs=monoamine oxidase inhibitors; ACE=angiotensin-converting enzyme; NSAIDs=nonsteroidal anti-inflammatorydrugs.

16. Farmakoterapija Principiuporabe profilaktičnih zdravil: • Začeti z nizkim odmerkom in počasi zviševati • Preizkusiti učinek (2 do 3 mesece) • Izogibati se prekomerni uporabizdravila insočasnih zdravil, ki povzročajo interakcije • Kontroliratizdravljenje • Uporaba koledarja in dnevnika • Zmanjševati (in prenehati?),če je th. učinkovita • Izogibati se nosečnosti • Načrtovanje rojstva US Headache Consortium Guidelines. Available at: http://www.aan.com/public/practiceguidelines/05.pdf. Accessed February 19, 2002.

17. Zdravila za preventivo migrene ZDA: Nevromodulatorjipri >40% zdravil v preventivni th. migrene EU: Nevromodulatorje uporabljajo le pri 5% ZDA Evropa Propranolol22% Propranolol30% Amitriptyline11% Other β-blocker8% Valproate 3% Total others (26)7% ValproateSemisodium12% Topiramate1% Other β-blocker11% Amitriptyline16% Gabapentin1% Pizotifen16% Nortriptyline4% Topiramate16% Total others (33)13% Flunarizine14% Verapamil7% Gabapentin3% Nevromodulatorji = 40% Nevromodulatorji = 5% Source: IMS MIDAS; 2003 RXs; N2C Migraine Products + Top products used for G43 diagnosis code (which includes off-label products)

18. Povzetek slovenskih smernic za dravljenje migrene • Migrenske napade zdravimo glede na bolnikovo prizadetost (stopenjski način zdravljenja migrene) • Blage napade začnemo zdraviti z aspirinom, enostavnimi analgetiki in NSAID • Zmerne in hude napade začnemo zdraviti s triptani • Če so migrenski napadi pogosti in močni, uvedemo profilaktično zdravilo • Vedno moramo svetovati tudi ukrepe brez zdravil • Vsak bolnik z migreno naj vodi dnevnik o glavobolu