Nuovi scenari della cardiologia

1. Nuovi scenari della cardiologia La Fragilità Dr. Paolo Angioli UO Cardiologia AUSL 8 - Arezzo

2. Senectus ipsa morbus est Terenzio, Phormio, 5,75 (195 aC, Cartagine – 159 aC, Asia Minore)

3. IL SOGGETTO FRAGILEcosiddetto: Crostino, Rottame, Catorcio, Caso sociale

4. Definizione di Fragilità • Complessa e molteplice in letteratura • Condizione polifattoriale che comporta • un alto rischio di rapido deterioramento • della salute e dello stato funzionale • un elevato consumo di risorse

7. “Alla domanda: chi è il tipico paziente anziano fragile?” Risposta: Pensa al più anziano, al più malato, al più complicato e al più instabile dei tuoi pazienti.... Affetto da patologie multiple, la cui presentazione è spesso atipica e portatore di deficit funzionali. I suoi problemi sono cronici, progressivi e solo in parte reversibili....” W. Hazzard, 1999

8. I pazienti fragili possono essere definiti: Soggetti di età avanzata o molto avanzata, affetti da patologie multiple croniche, con stato di salute instabile, frequentemente disabili, in cui spesso gli effetti delle malattie e dell’invecchiamento sono complicati da problematiche di tipo socio-economico. Clinicamente sono deboli, sarcopenici, adinamici, facilmente vulnerabili sotto stress, subiscono negativamente l’ospedalizzazione, sono ad alto rischio di disabilità

9. Il paziente fragile • E’ quindi soprattutto un soggetto con alto rischio di eventi avversi quali: • malattie acute • cadute, traumi, incidenti • guarigione lenta • effetti indesiderati da farmaci • dipendenza • ricovero acuto • ricovero in Istituto • morte

10. Durata media della vita in Italia (Istat 2005) anni

11. Popolazione anziana in Italia (ultrasessantacinquenni) • 4.828.000 • 2000 10.646.000 • 2030 15.979.000 • 2050 17.973.000 milioni 46% dei soggetti > 85 aa

12. Il fenomeno del badantismo La Repubblica 2005

13. Invecchiamento normale Invecchiamento di successo Vecchi fragili Fragilità avanzata 10% Popolazione > 65 anni

14. Unadjusted 3 Year Survival Estimates by Frailty Category

15. Omeostenosi • Declino dei meccanismi • omeostatici • dall’età di 30 anni • riserve funzionali • della capacità di risposta • biologica a stress e modificazioni Omeostasi età

16. Determinanti della Fragilità Sarcopenia: riduzione della forza, potenza e resistenza muscolare; riduzione del metabolismo basale ed aumento della massa grassa; accelerazione della perdita di massa ossea; instabilità posturale; asse ipotalamo-ipofisi-surreneminore capacità di termoregolazione. disregolazione di alcuni sistemi neuroendocrini.Incremento cronico della cortisolemia progressiva resistenza insulinica, deterioramento mentale; sistema immunitariouna maggiore vulnerabilità nei confronti delle infezioni e più elevati indici d’infiammazione espressi da un incremento di citochine quali IL-6 e TNF-a. eventi cellulari legati all’invecchiamento apoptosi o morte programmata, stress ossidativo, processi mediati dai radicali liberi

18. Modelli clinici • CIRCOLO VIZIOSO: es. iperpiressia- farmaco- delirium-riduzione della quantità di acqua introdotta- disidratazione- peggioramento del delirium • COMPLICANZE A CASCATA: es. vomito- disidratazione- ipotensione ortostatica- sincope- caduta e frattura- allettamento- piaghe da decubito- sepsi-morte • MODELLO DELL’EVENTO SCATENANTE: es. decesso del coniuge

19. Danno da Farmaci • Diretto • Indiretto • Stratificazione intervento farmacologico • “Prescribing cascade”

20. Dati epidemiologici: • In Italia gli ultrasessantacinquenni sono il • 20% della popolazione e consumano il • 33% dei farmaci e di questi il • 30-40% sono farmaci da banco • Negli Ospedali il numero dei farmaci prescritti al paziente aumenta in modo proporzionale al tempo di degenza • Nelle RSA non esiste paziente che non sia trattato farmacologicamente ed • i ¾ sono trattati con psicofarmaci • In genere i farmaci più usati sono: • cardiovascolari (digossina, antiaritmici, diuretici) • gastrointestinali • analgesici • ipoglicemizzanti • potassio

21. Foglietto illustrativo dei medicamenti

22. Farmacocinetica: Assorbimento

23. Farmacocinetica: Distribuzione

24. Farmacocinetica: Eliminazione

25. Compliance

26. Come migliorare la compliance?

27. Consigli

31. Approccio tradizionale: • Ricerca eziologica della malattia • Eliminazione della causa • Guarigione Approccio geriatrico: • Identico con in più una valutazione multidisciplinare per • Misurare le funzioni residue • Delineare la specificità del caso • Sintetizzare un quadro che di solito è eterogeneo, articolato e sfumato • Individuare i pazienti a maggior rischio di eventi avversi • Impostare un progetto terapeutico mirato ed efficace

32. La decisione clinica è basata sulla diagnosi, sulla clinica, sulla prognosi e sulla prevenzionedi una specifica patologia A fattori biologici ben identificati corrispondono patologie specifiche che hanno ben codificati trattamenti farmacologici, mirati al meccanismo fisiopatologico sotteso alla malattia Fattori psico-sociali, ambientali e psicologici sono secondari I risultati attesi sonoritagliati sulla patologiaconsiderata La guarigionee la sopravvivenza sono obiettivi principali La decisione clinica è basata sulla priorità individuale e sulle preferenze del paziente Le condizioni cliniche sono il risultato complesso di un intreccio tra fattori genetici, biologici, ambientali, psicologici, mentali, sociali e altro ancora (necessaria una valutazione multidimensionale) Il trattamento è indirizzato a fattori modificabili che contribuiscono alla salute del paziente o che impediscono il raggiungimento di obiettivi realistici Sintomi e disturbi sono bersagli primari del trattamento anche se non strettamente legati a patologie definite I risultati attesi sono modulati in base alle preferenze del paziente La sopravvivenza è uno degli obiettivi da raggiungere Modello integrato e “sartoriale” Modello disease-oriented

33. Terapia per soggetti anziani, fragili, ospedalizzati Minimizzare gli stress che aumentano la fragilità: decondizionamento, debolezza, sottonutrizione Disidratazione, Isolamento, deprivazione del sonno Effetti collaterali dei farmaci Procedure sanitarie a rischio Prevenire gli eventi avversi da fragilità: Confusione, delirium Cadute Disabilità e dipendenza (Tinetti, Inouye, Fiatarone, Evans)

34. qualità della vita ricoveri impropri costi (minore ospedalizzazione)

35. “La vecchiaia di per se non esiste se non comporta riflessi patologici, cioè se non comporta l’impedimento a fare determinate cose” (A. Moravia)

38. La VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE fornisce informazioni essenziali per: • misurare le funzioni residue • formulare una diagnosi “estesa”: diagnosi corretta della malattia, gravità, decorso, evoluzione e comorbilità, vissuto individuale, pertecipazione allo stato morbosi attuale, stato cognitivo, tono dell’umore, situazione ambientale, familiare ed economica • delineare la specificità del caso • sintetizzare un quadro che di solito è eterogeneo, articolato e sfumato • individuare i pazienti a maggior rischio di eventi avversi • impostare un progetto terapeutico mirato e personalizzato dal punto di vista farmacologico, protesico, riabilitativo, il grado di aggressività possibile nella diagnostica e nella terapia e di aderenza alle prescrizioni • definire il carico assistenziale necessario

39. APPROCCIO AL PAZIENTE FRAGILE • monitorare le riserve fisiologiche • prevenire calo ponderale, riduzione massa muscolare • combattere sedentarietà e disuso • non sottovalutare infezioni banali (vaccinazione antinfluenzale, • infezioni vie urinarie, anemia, ecc) • aumentare le riserve fisiologiche per affrontare stress preventivati (ricoveri, intervento chirurgici, ecc) • scoraggiare il riposo a letto • rimuovere malnutrizione (aggressività nell’apporto nutrizionale) e integrare in modo adeguato • piano individualizzato di trattamento durante l’ospedalizzazione acuta • rivalutare la terapia farmacologica periodicamente • terapia antiossidante

40. I MAGGIORI OBIETTIVI E FINALITA’ DELLA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE • Migliorare Accuratezza Diagnostica • Ottimizzare il trattamento medico • Migliorare i risultati • Migliorare la funzionalità e la qualità della vita • Migliorare i luoghi di residenza • Ridurre l’utilizzo non necessario dei servizi • Organizzare la gestione di assistenza a lungo termine • Stuck AE, Siu AL, Wieland GD, Adams J, Rubenstein LZ. Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of controlled trials. Lancet 1993;342:1032-6. • Gold S,.Bergman H. Comprehensive geriatric assessment revisited...again. Age Ageing 2000;29:387-8.

42. La VMD è una valutazione con approccio globale a 360° nella quale: • Sono identificati, descritti e spiegati i molteplici problemi dell’anziano • Vengono definite le sue capacità funzionali • Viene stabilita la necessità di servizi assistenziali • Viene sviluppato un piano di trattamento e di cure, nel quale i differenti interventi siano commisurati ai bisogni ed ai problemi • In accordo con le conclusioni del Consensus Statement del National Institute of Health (USA) e della Comprehensive Geriatric Assessment Position Statement dell’American Geriatrics Society (aggiornamenti disponibili on-line sul sito WEB www.americangeriatrics.org),

43. TERAPIA • trattamento della patologia in corso • riconsiderare farmacoterapia • rivalutare alimentazione: supplementi nutrizionali (2 kcal/ml) • pasti a domicilio • stimolatori appetito (magnesio acetato, ciproeptadina, dronabinolo, ernitina-oxoglutarato) • supporto psicologico e sociale • antidepressivi (SSRI) • terapia occupazionale • terapia fisica • logopedia • cure domiciliari • RSA

44. - anziano fragile: "… paziente storicamente ignorato dalla medicina tradizionale, in quanto numericamente irrilevante, non gratificante sul piano professionale, perché inguaribile, "scomodo" da gestire da parte delle strutture sanitarie ed assistenziali, anche perché spesso disturbante …" (Senin U., 1999).

47. il ruolo della medicina geriatrica nella pratica della medicina generale • il ruolo del medico geriatra come coordinatore di una “team” • le caratteristiche del rapporto tra medico e paziente anziano • la presentazione e l’evoluzione degli stati morbosi, che spesso in età senile può essere “non classica” e quindi ingannevole • i rischi di danno iatrogeno che rendono molto ristretto il margine terapeutico e comportano continui monitoraggio e adattamenti • la tendenza a progressione e cronicizzazione degli stati morbosi • la maggiore pericolosità potenziale delle procedure diagnostiche, specie se invasive, che richiedono un'utilizzazione molto prudente.

48. LA PROPOSTA ASSISTENZIALE DELLA MEDICINA GERIATRICA • Nei confronti di un paziente così complesso, quale l’anziano fragile, la metodologia assistenziale proposta dalla medicina geriatrica si basa essenzialmente su tre elementi:- la valutazione multidimensionale;- il lavoro in equipe;- la continuità assistenziale. Ilmodello a "rete" per l’assistenza continuativa dell’anziano malato cronico, disabile e fragile.MMG: medico di medicina generale; ADI: assistenza domiciliare integrata; RSA: residenza sanitaria assistenziale; UVG: unità valutativa geriatrica; VMD: valutazione multidimensionale