Intérêt des potentiels évoqués en réanimation.

1. Intérêt des potentiels évoqués en réanimation. Elisabeth Sabatier DESC de Réanimation médicale Nice. Juin 2004

2. Electrophysiologie •EEG: mesure en direct l’activité du cortex et ses fluctuations en fonction de la vigilance et de la pathologie. • PE: évalue les conductions nerveuses au niveau cortical et sous cortical.

3. Potentiel évoqué Recueil/enregistrement stimulus Cortex oreille Nerf périphérique (médian, tibial post) Œil, rétine Oreille, cellule ciliées cortex

4. Potentiel évoqué • Étudie fonctionnellement l’état d’une voie du SNC et / ou SNP Recueil/enregistrement stimulus

5. Type de PE • Potentiels évoqués somesthésiques • Potentiels évoqués visuels • Potentiels évoqués auditifs • Potentiels évoqués cognitifs • Stimulation magnétique corticale Beaucoup de variantes

8. Analyse lésionnelle topographique Conduction nerveuse cortex Sous cortical Tronc cérébral Moelle Nerf crânien Nerf périphérique PEV, PEA, PES tardifs PE cognitifs PES & PEA précoces

9. remarque • Les PE et plus généralement l’électrophysiologie, ne donne absolument pas de renseignement anatomiques ou structurels, il s’agit d’une analyse fonctionnelle. • Anatomie = imagerie

10. remarque • Le domaine de le neurophysiologie est le même que la clinique. • L’électrophysiologie est significativement corrélée à la clinique Intérêts des PE en réanimation?

11. Intéréts techniques: • Insensibilité vis à vis des bloquants musculaires (curare) • Peu influencés par les neurosédatifs • Réalisables au lit du malade • Non invasifs • Résultats plus quantifiables ( suivi continu)

12. Facteurs influençant les PE • Vieillissement (ralentissement de conduction) • Taille corporelle • Sexe • T° cutanée et corporelle (hypothermie ralentie) • Vigilance (variation faible) • Agents pharmacologiques (dépresseur du SNC)

13. En pratique clinique. Intérêt des PE en réanimation • Diagnostic • Neuro-monitorage continu • pronostic

14. PE « diagnostic » Conditions échappant à l’examen clinique et imagerie • Intoxications • Pathologie du tronc cérébral • Diagnostic différentiel coma/syndrome de verrouillage/non réponse psychogène • « mort encéphalique »

15. PE & « neuro-monitoring » • Coma anoxique (PES corticaux) • Coma traumatique, HTIC (PEATC, PES précoces) • Encéphalopathie métabolique (PEATC, PES précoces)hépatique urémique Suivre en « temps réel », détection précoce des modifications évolutives

16. PE « pronostic » Capacité des PE précoces dans les comas aigus à identifier les situations neurologiques les plus graves, même chez les patients sous sédation.

17. PE « pronostic » • Coma anoxique :disparition onde N20 VPP 100% • Traumatisme crânien grave • Diagnostic de mort encéphalique:PE précoces et tardifs absents et PE périphériques présents

18. TC grave Évolution favorable • Pattern 1: PE corticaux altérés PEATC normaux tps conduction centrale normal • Pattern 2: PEATC normaux latence PES perturbée • Pattern 3: PES corticaux absents détérioration PEATC • Pattern 4: mort encéphalique Décès rapide

19. Limites des PE en réanimation • Réalisation pratique difficile peu de place « accès » au patient conditions infectieuses environnement « électrique »

20. Exigences techniques des PE • Intégrité sensorielle périphérique(lésions cochléaires des anoxies) (lésions VIII, moelle, plexus brachial des TC) (neuropathie des troubles métaboliques) (drogues ototoxiques) • Utilisation d’une référence extra-encéphaliqueélimine une pathologie des afférences extra-crâniennes meilleur définition du tps conduction sous cortical • Artéfact musculaire & clignementpatient peu coopérant

21. Pour une utilisation pratique • Former les réanimateurs et les IDE • Former les neurophysiologistes et techniciens

22. Pour interpréter des PE en réanimation • Contrôler de la qualité des enregistrements • Sélectionner et combiner les paramètres pour définir des patterns caractérisant au mieux le processus pathologique à suivre • Intégrer le tableau neurophysiologique à la clinique

23. Au total Les PE permettent une évaluation fonctionnelle du SN Ils peuvent être utilisés comme une aide au diagnostic, à la surveillance et aux pronostic de certaines pathologies.

24. Au total L’interprétation des données dépend de l’étiologie et doit tenir compte des facteurs non pathologiques( T°, médicaments), ainsi que des facteurs pathologiques non primitivement cérébraux(pathologie sensorielle, trouble métabolique), et qui peuvent interférer avec le fonctionnement cérébral.

25. Enfin, Le neuro-monitoring est une technique à l’usage des non neuro-physiologistes. Or l’interprétation des données échappe généralement à l’expérience et la compétence des chirurgiens, anesthésistes et réanimateurs qui en ont précisément besoin pour optimiser leur démarche clinique

26. bibliographie 1- Guérit JM – Medical technology assessment EEG and evoked potentials in the untensive care unit- 1999 Neurophysiol clin 2-Zandbergen E- Systematic review of early prediction of poor outcome in anoxic-ischaemic coma- Lancet Dec 1998 3-Guerit JM – Apport pronostique des potentiels evoqués en unité de soins intensifs-Ann Fr An Réanim – 2004 4-Grapperon F- Les potentiels évoqués cognitifs auditifs et somesthésiques dans les comas:valeur pronostique pour l’éveil et la réintégration professionnelle- Ann Fr Anesth Réanim- 2004 5Guérit JM-L’évaluation neurophysiologique des comas, de la mort encéphalique et des états végétatifs, Solal-Marseille-2001