Téma ZP2: Zdraví a nemoc ve společnosti

1. Zdravotní politika (JSM601) UK, Fakulta sociálních vědKatedra veřejné a sociální politikyPetr Hávapetr.hava@gmail.comhttp://samba.fsv.cuni.cz/~hava Téma ZP2: Zdraví a nemoc ve společnosti Determinanty zdraví a nemoci, měření zdraví a nemoci, strategie a cíle zdravotní politiky 9.10.2012

2. ZP2: Zdraví a nemoc ve společnosti Úvodní informace: Nemoc jako sociální problém, sociologie medicíny Prezentace: Teoretická východiska Zdraví, nemoc, determinanty zdraví a nemoci, klasifikace nemocí Měření zdraví a jeho determinant Výzkum zdraví u populačních skupin Výzkum determinant zdraví Měření nemoci (individuální a populační přístupy) Klasifikace nemocí (Mezinárodní klasifikace nemocí) Diagnostika jednotlivých pacientů Epidemiologie (populační přístupy) Populační genetika Případová studie: Analýza vývoje zdravotního stavu v Jihočeském kraji Program: Zdraví 2020

3. Vstupní informace: Nemoc jako sociální problém Proč je nemoc sociálním problémem? • Z hlediska důsledků nemocnosti pro společnost • Chronická onemocnění se sníženou soběstačností, vyžadující sociální služby/péči, omezená participace na společenském dění (duševní nemoci, srdeční a cévní, pohybová, invalidita) • Vazby na délku působení na trhu práce • Z hlediska důsledků fungování společnosti pro jedince • Kontrola determinant zdraví a nemoci • Vliv na životní styl, životní prostředí • Vývoj nemocnosti, celkové zátěže nemocemi, úmrtnost

4. Zdravotní stav (zátěž nemocemi) Společnost POTŘEBY POPTÁVKA Veřejná politika Veřejná správa Právní normy VÝSLEDKY Kvalita života SPOTŘEBA Veřejné zdraví Podpora zdraví Medicínské technologie zdravotnické prostředky NABÍDKA Zdravotnické služby AMBULANTNÍ LŮŽKOVÉ LÉKÁRNY OSTATNÍ Financování a úhrady Nákup služeb (zdraví) Smluvní vztahy Výzkum Vzdělávání Zdraví a nemoc ve společnosti Sociální důsledky nemocnosti, hodnocení výsledků Společenské problémy, agendy a cíle politiky,

5. Myšlenková mapa 3.Nové teoretické koncepty, paradigmatický posun Od biologicko-medicínského k sociálně-psychologickému 5.Změna přístupu zdravotní politiky pro 21. století 4.Praktické využití cestou programů podpory zdraví 1.Zdraví a nemoc ve společnosti 2.Determinanty zdraví a nemoci, základní teorie 9.Veřejné zdraví 6.medicína 7.Molekulární medicína 10.Analýzy a výzkum zdravotního stavu (epidemiologie, demografie, zátěž nemocemi, nerovnosti) 14.Výzkum determinant zdraví a nemoci Sociologické výzkumy Hodnocení společenských důsledků 8.Evaluační výzkumy, řízení kvality VÝSLEDKY 11.Celostní hodnotící přístup 12.Lidská práva, rovnost práv 13.Spravedlnost

6. Nemoc jako sociální problém Komplementární pohled: Investice do zdraví • Problémy v rodinách • Potřeba neformální péče • Zátěž pro rodiny • V sousedním Německu a Rakousku postupně tyto problémy vedly ke vzniku samostatného pojištění na poskytování sociální péče • Čeká nás v ČR takové rozhodnutí?? • Sociální izolace, vyloučení, marginalizace rizikových skupin, skupin s vyšší zátěží nemocemi • Mezera ve zdraví. Ve státech střední a východní Evropy můžeme sledovat dosti odchylný vývoj úmrtnosti ve starších věkových skupinách

7. Nemoc jako sociální problém • Konverguje vývoj zdravotního stavu ve státech střední a východní Evropy (v nových zemích) s vývojem ve starých zemích (EU15)? • Jaké jsou příčiny existujících rozdílů a jaká data máme k dispozici?

8. Výchozí otázky • Je problém zátěže české populace nemocemi všemi tvůrci zdravotní politiky (a obecně politiky) dostatečně vnímán, nepřevažuje u nich orientace na problémy financování zdravotnictví? • Existuje taková situace také na mezinárodní úrovni? (WHO, UN, EU, OECD) a existuje rozdíl v postojích politiků mezi ČR a jinými státy či nadnárodními organizacemi? • Lze zdravotní stav zlepšit cestou lepšího fungování zdravotnictví na bázi trhu, samotných zdravotnických služeb a jejich financování nebo jde o složitější procesy? • Je dostačující individuální přístup k pacientům nebo hraje roli také populační přístup. • Jaké jsou naše možnosti kontroly vývoje zdraví populací a jedinců?

9. Cíl přednášky • Vývoj zdraví a zdravotního stavu jako zásadního východiska (a současně i hodnotícího kritéria úspěšnosti) tvorby a realizace zdravotní politiky • Problém: ČR – rozdíl v ukazatelích zdravotního stavu a determinant zdraví (úmrtnost, nemocnost, rizikové faktory jako např. spotřeba tabáku) oproti EU15 - „HEALTH GAP“ • Cílem této přednášky nejsou detaily jednotlivých vědních disciplín, ale chápání souvisejících společenských procesů: zdraví a jeho determinanty, možnosti měření a hodnocení těchto procesů), přehled zdrojů dat

10. 1. Teoretická východiska Koncepty Vědní disciplíny Veřejné zdraví (public health) Podpora zdraví Epidemiologie Medicína Demografie Sociologie Antropologie Psychologie • Zdraví a nemoc • Determinanty zdraví • Burden of disease • Healthy life years • Komprese nemocnosti • Kvalita života

11. Teorie – realita - politika • Jaké si klademe otázky? • Stačí nám popisnost? • Pozitivismus, rozšíření o normativní přístupy • Snažíme se lépe porozumět realitě? • Fenomenologie, veřejné zdraví, podpora zdraví • Jak aplikujeme poznatky v politice • Kontext globalizace: Různé zájmy sociálních aktérů znamenají odlišné interpretace vlastních cílů a situací v globálních vztazích i v různých typech sociálních prostorů (Suša 2010)

12. Vědecká „produkce“ teoretických poznatků Teorie Vysvětlení vztahů příčina účinek účinky příčiny METODOLOGIE Pozitivismus postpozitivismus Metody pro zpracování dat Metody, výběr metod, Metody, výběr metod Reálné vztahy příčina-účinek (události, procesy) Existující příčiny Reálné výsledky, problémy REALITA Výzkumný problém, jeho vstupní analýza

13. 1.1 Teoretická východiska (zdraví*, nemoc) ZDRAVÍ je stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody a ne pouze nepřítomnost nemoci (definice SZO, 1948) ZDRAVÍ je relativně optimální stav tělesné, duševní a sociální pohody při zachování všech životních funkcí, společenských rolí a schopnosti organismu přizpůsobit se měnícím podmínkám prostředí

14. 1.2 Teoretická východiskaVývoj konceptů zdraví a nemoci • Biomedicínský přístup • je založen na zjednodušení, které opomíjí sociální a psychologické aspekty • Pozor však na vlastní vývoj poznatků, nelze zjednodušovat, např. vývoj v oblasti duševních nemocí, • rozvoj poznání kauzálních vztahů, molekulární medicína • Sociální koncepty(sociologie, antropologie, ekonomické aspekty – chudoba, kvalita života, sociální kapitál ) • Také zde jsme svědky dynamického vývoje • Koncept determinant zdraví • Subjektivní vnímání zdraví a nemoci • Značné rozdíly ve vztahu ke společenskému postavení, vzdělání, typu osobnosti („riskofil, riskofób“) Na jednotlivé přístupy je nutno pohlížet dynamicky z hlediska jejich vývoje, včetně vzájemného ovlivnění, viz např. oblast duševního zdraví (sociální psychiatrie, biologicky orientovaná psychiatrie, vývoj neurověd, kognitivních věd

15. 1.4 teoretická východiskaDeterminanty zdraví a nemoci Kde najdete další informace: Wikipedia: 1.social determinants of health* 2. www.who.int Knowledge network on social determinants of health 3. Drbal, Kebza, Žáček, Křivohlavý • Cílem definičního vymezení zdraví je postihnout faktory, které zdraví determinují • Naše poznatky o těchto determinantách se postupně vyvíjely poměrně dlouho (několik set let, největšího pokroku bylo dosaženo v posledních 50 letech) • V posledních 50 letech jsou shrnuty v konceptu označovaném pojmem DETERMINANTY ZDRAVÍ

16. Determinanty zdraví a nemoci • Životní prostředí(ovzduší,voda, záření, chemické látky, biologické faktory-infekce) • Životní styl (kouření, způsob stravování, pohybové aktivity, sociální a ekonomické faktory-příjem, vzdělání, typ práce) • Genetické vlohy(vrozené nebo v průběhu života vzniklé vady nebo dispozice ke vzniku nemoci) • Zdravotnické služby(ambulantní služby, nemocniční služby, lékárny, lékařská služba první pomoci) • Váha vlivu těchto čtyř determinant zdraví je v různých společnosti odlišná

17. Determinanty zdraví a nemoci • Váha vlivu determinant zdraví, příklad pro vyspělý stát: • 50% Životní styl • 20% Genetické vlohy • 15% Zdravotnické služby • 15% Životní prostředí Poznámka: V jiných státech a za jiných společenských podmínek jsou váhy vlivu determinant odlišné

18. Model determinant zdraví a nemociZdroj: Detels, R. (2004) a spol. Oxford Textbook of Public Health. Oxford University Press, Oxford, 4th edition, str. 84

19. Sociální faktory Ekonomické faktory Fyzikální a chemické faktory Psychologické dispozice Biologické dispozice • Interakce jedince s prostředím • Napodobování • Životní styl • Učení se Cyklus zdravotnické péče Vyhledání péče Cyklus podpory zdraví Podpora zdraví Zdravotnická péče Zdraví Nemoc Výsledek péče Kvalita života Prosperita a blahobyt Influenční model determinant zdraví a nemoci [Zdroj: Noack, 1997], NOACK, R.H. 4th. International Conference on Health Promotion. Jakarta, Indonesia, 21 – 25 July 1997

20. „Cibulovitý“ model determinant zdraví Zdroj: Drbal

21. Determinanty zdraví a nemociOtázky • Co vyplývá z předchozího zjištění váhy vlivu jednotlivých determinant zdraví pro tvorbu zdravotní politiky? • Jaké jsou naše možnosti (metody) poznání vlivu determinant zdraví a nemoci?

22. Determinanty zdraví a investice do zdraví Produkce zdraví je ovlivněna více faktory. Ne jenom zdravotnickými službami!!!!! Source: The contribution of health to the economy in the European Union. European Communities, 2005

23. Source: D.Cutler, Production of Health, Manuscript 2002, data USA

24. http://www.gapminder.org/

26. Social determinants of health (agenda WHO) • The social determinants of health are the conditions in which people are born, grow, live, work and age, including the health system. These circumstances are shaped by the distribution of money, power and resources at global, national and local levels, which are themselves influenced by policy choices. The social determinants of health are mostly responsible for health inequities - the unfair and avoidable differences in health status seen within and between countries. • Responding to increasing concern about these persisting and widening inequities, WHO established the Commission on Social Determinants of Health (CSDH) in 2005 to provide advice on how to reduce them. The Commission's final report was launched in August 2008, and contained three overarching recommendations: • 1. Improve daily living conditions2. Tackle the inequitable distribution of power, money, and resources3. Measure and understand the problem and assess the impact of action http://www.who.int/social_determinants/en/

27. Social determinants of healthPublications Key documents::Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of healthThe Commission's final report contains recommendations for action, based on the evidence gathered across all the Commission’s work streams. ::Interim Statement of the Commission on Social Determinants of Health 2007The Interim Statement sets out the Commission’s vision and goals, the problems it seeks to ameliorate, and the intellectual foundation for a social determinants approach. Most downloaded::1 Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of healthFinal report of the Commission ::2 Developing an evidence base for political action [pdf 618kb]Final report of the Measurement and Evidence Knowledge Network ::3 Social determinants of health inequalities [pdf 86kb]Michael Marmot - article from The Lancet::4 Employment conditions and health inequalities [pdf 1.30Mb]Final report of the Employment Conditions Knowledge Network

28. Péče o zdraví PÉČE O ZDRAVÍ (zdravotní péče) činnost společnosti, spočívající v soustavě politických, ekonomických, kulturně výchovných a zdravotnických opatření, jejichž cílem je rozvíjet, upevňovat, chránit a navracet lidem zdraví a pracovní schopnost, prodlužovat lidský život, činit jej aktivní, spokojený a šťastný, a zabezpečovat zdravý vývoj nových generací.

29. Zdravotnictví ZDRAVOTNICTVÍ je soustava odborných zařízení, lidských zdrojů, poskytovatelů služeb a dalších subjektů a jim odpovídajících činností, jež společnost vytváří na základě výsledků lékařských a jiných věd, jako specifický nástroj poznání a uspokojování zdravotních potřeb obyvatelstva.

30. Definice nemoci* NEMOC ve fyzikálním smyslu bývá nejčastěji chápána jako projev mikroskopické nebo hrubé poruchy struktury buněk a tkání, doprovázený změnami biochemického složení a fyziologických funkcí jednotlivých orgánů nebo celého tělesného systému, které přesáhly hranici adaptability.

31. Definice nemoci • Objektivní a subjektivní aspekty nemoci • Rozdílné přístupy k jejich měření Nemoc lze pojímat z mnoha aspektů. • Jako objektivně zjistitelnou poruchu zdraví, kterou lze diagnostikovat a klasifikovat, která má své příčiny i podmínky a typický průběh, jejž lze do určité míry ovlivnit. • Pro většinu lidí je nemoc spojena s vnímanými nesnázemi, které se stávají podnětem pro vyhledání pomoci (Žáček, 1974)

32. Schéma přirozené historie nemoci Zdroj: Žáček

36. Teoretická východiska měření zdraví a nemoci • Zdraví • Kvalita života, koncept positivního zdraví, koncept sociálního zdraví (Kebza 2005) • Koncepty zdraví (WHO 1946, disease, illness, Drbal, Bowling, Illich, Křivohlavý) • Duševní zdraví • Nemoc (nemocnost) • Objektivní přístupy (statistiky, zdravotnická dokumentace, údaje o spotřebě péče) • Subjektivní přístupy (dotazníková šetření, Euroqol) • Měření zdravotního stavu ve vztahu ke kvalitě života • „Burden of disease“, Healthy life years (HLY) – zdravé roky života

37. I Některé infekční a parazitární nemoci II. Novotvary III. Nemoci krve, krvetvorných orgánu, poruchy imunity IV. Nemoci endokrinní, výživy, přeměny látek V. Poruchy duševní VI. Nemoci nervové soustavy VI. Nemoci oka VIII. Nemoci ucha IX. Nemoci oběhové soustavy X. Nemoci dýchací soustavy XI. Nemoci trávící soustavy XII. Nemoci kůže XIII. Nemoci svalové a kosterní soustavy XIV. Nemoci močové a pohlavní XV. Těhotenství, porod a šestinedělí XVI. Některé stavy vzniklé v perinatálním období XVII. Vrozené vady XVIII, Příznaky, znaky a abnormální nálezy jinde nezařazené XIX. Poranění, otravy XX. Vnější příčina nemocnosti a úmrtnosti XXI. Faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakt se zdravotnickými službami Mezinárodní klasifikace nemocí* Do aktualizací MKN se promítá rozvoj našich poznatků o příčinách, vzniku a průběhu nemocí.

38. Vybrané demografické ukazatele • Celková úmrtnost a její vývoj • Specifická úmrtnost vztažena ke skupinám nemocí (Mezinárodní klasifikace nemocí) • Dětská úmrtnost • S pomocí těchto ukazatelů jsou reflektovány rozdíly (health gap, mezera ve zdraví), které jsou dokladem nerovností ve zdraví • Nutnost standardizace těchto demografických dat ve vztahu ke stanoveným mezinárodním standardům (jinak by nebylo možné mezinárodní srovnání) • Předpokládaná délka dožití (life expectancy) • Mnoho mezinárodních srovnání vývoje zdravotního stavu vychází z těchto demografických ukazatelů • úUdaje o vývoji nemocnosti jsou totiž méně dostupné • Až nově jsou zpracovávány Světovou zdravotnickou organizací údaje o celkové zátěži nemocemi (budrden of disease)

39. Kde je problém?Je v ČR starších občanů moc nebo málo? Z politického a veřejného diskurzu v ČR by mohlo vyplývat, že nám hrozí stárnutí společnosti. Z hlediska srovnání s ostatními státy je to jinak, lidé u nás umírají dříve. Zdroj: WHO Heatlh data

40. Analýza incidence a úmrtnosti na ZN (C00 – C97) ve věkových skupinách (ČR, 1999) Frekvence výskytu nových onemocnění roste s věkem, po 50. roku věku Pramen: převzato z ÚZIS

41. Epidemiologie • Vědní obor, který studuje rozložení a determinanty stavů a událostí majících vztah ke zdraví v určených populačních skupinách a využívá výsledků tohoto studia ke zvládnutí zdravotních problémů. • Tato definice zahrnuje všechny dosavadní epidemiologické metody a současně je dobrým základem pro rozvoj nových přístupů, a to jak v tradiční medicínské oblasti, tak v celé sociální realitě při využití poznatků i jiných oborů.

42. Epidemiologie • Incidence- míra frekvence, s jakou dochází v určitém časovém intervalu (obvykle v roce) ke vzniku nových onemocnění. • Rozeznává se jednak incidence absolutní, zachycující počet nových případů nemoci ve stanoveném intervalu, jednak incidenci relativní (standardizovaná), kdy se počet nových případů nemoci vztahuje k počtu osob v exponované populaci.

43. Epidemiologie • Prevalence– Podává informaci o rozsahu (objemu) nemocí v populaci. • Z časového hlediska je to průřezový ukazatel zachycující počet existujících nemocí k určitému datu.

44. Determinanty zdraví Podpora zdraví POPULACE úmrtnost ZEMŘELÍ INCIDENCE uzdravení specifická úmrtnost PREVALENCE zdravotnické služby Modifikace Harvardského modelu incidence a prevalence nemocí ve vztahu k úmrtnosti Příklad aplikace tohoto modelu např. v oblasti nádorových nemocí (incidence, prevalence, úmrtnost)

45. Vývoj incidence, úmrtnosti a prevalence ZN slinivky břišnív ČR (muži, v letech 1970 – 1998) Zdroj: ÚZIS, Praha 45

46. Vývoj incidence, úmrtnosti a prevalence ZN průdušnice, průdušky a plic v ČR (muži, v letech 1970 – 1998) Zdroj: ÚZIS, Praha 46

47. Koncept burden of disease • Koncept „Burden of Disease“ předkládá srovnávací index zatížení nemocí či úrazem, pojmenovaný DALYs ( disability-adjusted life years- disabilitou ve vztahu k věku) a důsledku předčasné smrti nebo roků života s disabilitou.

48. Burden of disease • Burden of disease (koncept hodnocení zátěže populace nemocností). Složený ukazatel pro měření zdravotního stavu obyvatelstva, využívající ukazatelů nemocnosti, úmrtnosti a různých omezujících důsledků nemocí z hlediska společenské seberealizace či neschopnosti péče o sebe sama (nesoběstačnost, disaptibilita) k celkovému hodnocení zdravotního stavu populace. • Tento složený ukazatel vyjadřuje disabilitu (sníženou míru uplatnění) jedinců v letech života (Disability Adjusted Life Years – DALY). Metodický přístup tohoto konceptu byl použit v několika studiích Světové zdravotnické organizace pro celkové mezinárodně srovnávací hodnocení zdravotního stavu (Murray a Lopez, 1994). • Metoda byla postupně vypracována v posledních 18 letech a není zatím běžně používána na národní úrovni, i když jde nepochybně o velice hodnotný zdroj informací o celkové zatíženosti sledované populace komplexními důsledky nemoci. Jde o propočet, který zohledňuje roky ztraceného života v důsledku předčasného úmrtí v kombinaci s roky života, jejichž kvalita byla omezena v důsledku charakteru disaptibility. • Metoda DALY je však zajímavá z hlediska cíle, který sleduje, tj. celkové hodnocení zdravotního stavu s využitím jediného složeného ukazatele. Její větší význam a možnost využití spočívají v současnosti zejména v kontextu mezinárodního srovnání.

49. Burden of disease Koncept Burden of disease byl použit Světovou bankou a WHO při vypracování studie GBD 1990, jejímiž základními cíli bylo: • oddělit epidemiologické hodnocení rozsahu zdravotních problémů od prosazování zájmů jednotlivých zdravotních plánů nebo intervencí; • zahrnout do mezinárodní diskuse o zdravotní politice společný náhled na informace o nemocnosti a úmrtnosti; • změřit zdravotní problémy v časových jednotkách (rocích) použitelných při ekonomických výpočtech; • šlo o rozsáhlou studii, zaměřenou na posouzení zdraví světové populace, která poskytuje tyto informace: • stupeň škod na zdraví vyplývajících z předčasné úmrtnosti a nemocnosti, • příspěvek rozličných nemocí, úrazů a rizikových faktorů k celkové úrovni zdraví, • krátkodobé a střednědobé projekce předčasných úmrtí a nemocnosti.

50. Roky života prožité ve zdraví (HLY), státy EU 15 + ČR, muži Zdroj: Core health indicators from World health report, WHO, 2005.