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PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE – PAC: ONDE E COMO TRATAR?

IV Simpósio de Infecções Respiratórias Tuberculose e Micoses Pulmonares 04 e 05 de abril de 2014 SBDT -Brasília - DF. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE – PAC: ONDE E COMO TRATAR? João Daniel Bringel Rego

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PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE – PAC: ONDE E COMO TRATAR?

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  1. IV Simpósio de Infecções RespiratóriasTuberculose e Micoses Pulmonares04 e 05 de abril de 2014SBDT -Brasília -DF PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE – PAC: ONDE E COMO TRATAR? João Daniel Bringel Rego HBDF/SES/DF

  2. PAC: conceito • Éa infecção aguda do parênquima pulmonar em um indivíduo que a adquiriu na comunidade, • Aquela que se manifesta clinicamente dentro das primeiras 48 horas da internação(alguns autores estendem este período até 72 horas). 1.Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes para (PAC) em Adultos Imunocompetentes. J Pneumol. 2004;30(Suppl 4):S1-S24.

  3. PACIENTE COM PNEUMONIA QUE: • Estiveram hospitalizados em unidades de pronto atendimento por 2 ou mais dias nos 90 dias precedentes; • Provenientes de asilos ou de casas de saúde; • Que receberam antibióticos por via endovenosa, quimioterapia, ou tratamento de escaras nos 30 dias anteriores à doença; • Que estejam em tratamento em clínicas de diálise • Constituem atualmente um grupo especial que está incluído mais apropriadamente na classificação da pneumonia adquirida em hospital.1.Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes para (PAC) em Adultos Imunocompetentes. J Pneumol. 2004;30(Suppl 4):S1-S24.2. American Thoracic Society; IGuidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416.

  4. PAC: epidemiologia • Incidência: 5 a 11 casos por 1.000 indivíduos por ano, sendo maior em crianças pequenas e em idosos. • Morbidade: 22% e 51% dos pacientes com PAC são internados, números bem elevados, mesmo considerando-se que há uma hospitalização excessiva, provavelmente pela não adoção de critérios objetivos nesta decisão. • Entre os pacientes internados, 5% a 10% são encaminhados para unidades de tratamento intensivo. • Mortalidade: principal causa de óbito entre as doenças infecciosas. 5% a 12% entre os que necessitam de Internação e até 50% entre os com indicação de UTI.

  5. PAC : Diferenciando de outras ITR Inferior ESCMID/ERS - 2011 oct < 20 mg/L afasta pneumonia Idosos – Cuidado Sint. InfecResp Aguda Sinais focais novos Dispnéia Taquipneia Taquicardia Febre > 4 dias PCR 1 • 100 mg/ L • Sugere pneumonia Não é um pensamento da pneumologia brasileira ! Se dúvida : Radiografia de tórax para confirmar ou recusa diagnóstico Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59 - MFFigueiredo

  6. Radiografia de tórax em PA com opacificação alveolar não homogênea no terço médio docampo pleuro-pulmonar direito

  7. Radiografia de tórax em PA com opacificação alveolar homogênea (consolidação) no terçoinferior do campo pleuro-pulmonar direito

  8. Radiografia de tórax em PA com opacidades intersticiais na base do campo pleuro-pulmonaresquerdo

  9. Radiografia de tórax em PA: opacidades alveolares bilaterais.TC de torax: múltiplos focos de consolidação,alguns deles com cavitação+ derrame pleural.(etiologia estafilococica)

  10. Diagnostico PAC: tc de torax • dúvidas sobre a presença ou não de infiltrado radiológico • na presença de um quadro clínico exuberante associado à radiografia normal • na detecção de complicações, tais como derrame pleural loculado e abscesso ainda não aberto nas vias aéreas • para diferenciar infiltrado pneumônico de massas pulmonares. 1.Beall DP, Scott WW Jr, Kuhlman JE, Hofmann LV, Moore RD, Mundy LM. Utilization of computed tomography in patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Md Med J. 1998;47(4):182-7.2. Syrjälä H, Broas M, Suramo I, Ojala A, Lähde S. High-resolution computed tomography for the diagnosis of community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 1998;27(2):358-63.

  11. PAC: avaliação da gravidade • · CURB-65 • · PSI: Pneumonia SeverityIndex – critérios de Fine

  12. · CURB-65 • C – presença de confusão mental • U – uréia acima de 50 mg/dl • R – freqüência respiratória ≥30 irpm • B – pressão arterial (bloodpressure) sistólica < 90 mmHg ou diastólica ≤ a 60 mmHg • 65 – idade maior que 65 anos

  13. CURB 65 • Para cada critério preenchido, atribui-se 1 ponto, tendo-se, portanto, um escore que varia de 0 a 5 pontos. • Pacientes com escore de 0 ou 1 ponto (quando apenas a idade pontua) podem ser tratados no domicílio • Os demais devem ser internados

  14. CURB e índice de mortalidade

  15. PneumoniaEscores de Fine

  16. PneumoniaEscores de Fine

  17. PneumoniaEscores de Fine

  18. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE Avaliação da Gravidade – Escores de Fine Classes de risco de acordo com a pontuação e mortalidade associada Fine et al. NEJM 336: 243; 1997

  19. Decisão de internar – Diretrizes PAC SBPT -2009 Comorbidades descompensadas SpO2≤ 90% recente (Garantir Oxigenação é ordem ) Rx multilobar/bilateral - Idade > 65 anos - Confusão mental recente - FR ≥ 30 mpm - PAS < 90 e/ou PAD ≤ 60 mmHg Fatores: Psicossociais Socioeconômicos Impossibilidade de VO

  20. Diretriz PAC: SBPT 2009Ewig S et al. Am J RespirCritCareMed 1998; 158: 1102-8

  21. PAC: ONDE TRATAR – RECOMENDAÇÕES SBPT 2009 A decisão de internação do paciente com PAC constitui prerrogativa do médico assistente, sendo os escores de avaliação atualmente disponíveis ferramentas auxiliares na tomada dessa decisão (Evidência C). O uso do escore CURB-65 ou do CRB-65 é recomendado para auxiliar na decisão do local de tratamento (Evidência C).As condições psicossociais e econômicas devem ser consideradas quando da decisão do local de tratamento (Evidência C). Pacientes tratados em sua residência devem ter assegurada a possibilidade de reavaliação do tratamento (Evidência C). Os pacientes devem ser avaliados quanto à presença de critérios maiores ou de critérios menores que atendam à definição de PAC grave e, quando presentes, devem ser admitidos em UTI (Evidência A).

  22. Como tratar? Tratamento empirico X dirigido • Esquema terapêutico inicial para pacientes com PAC considera os microorganismos de maior prevalência (Evidência C). • O tratamento dirigido a patógeno(s) iden­tificado(s), embora preferível, na maioria das vezes não é possível no momento da decisão terapêutica (Evidência C). • A identificação do(s) agente(s) permite dirigir a terapia ao(s) patógeno(s) especí­fico(s) e selecionar o antimicrobiano para a terapia sequencial, podendo reduzir os custos do tratamento, os efeitos adversos e a indução de resistência (Evidência B). SBPT 2009

  23. PAC COMO TRATAR: SPBT 2009 • Antibioticoterapiainicial para PAC em pacientes ambulatoriais leva em consideração aspectos importantes: -Alta proporção de agentes da PAC sensíveis a beta-lactâmicos no Brasil; -Falta de dados definitivos quanto à cobertura sistemática de bactérias atípicas em PAC não-grave; -A maior parte dos estudos envolveu pacientes hospitalizados e não ambulatoriais. -Ressalta cobertura mais ampla dos macrolídeos em relação à amoxicilina. -Reavaliação em até 48-72 h com base em dados clínicos, não se justificando repetição de exames radiológicos em pacientes estáveis e com evolução clínica satisfatória.

  24. Etiologia da PAC: sbpt 2009

  25. Cobertura sistemática para patógenos atípicos ? • PAC devido a germes atípicos com valores semelhantes na América do Norte, Europa, América Latina e Ásia (22%, 28%, 21% e 20%, respectivamente). • Aproporção de pacientes que recebeu antibioticoterapia com cobertura para esses agentes foi de 91%, 74%, 53% e 10% dos casos, respectivamente • Embora não haja evidências definitivas quanto à superioridade de esquemas terapêuticos com cobertura para os patógenos atípicos, em pacientes hospitalizados pode acarretar menor taxa de mortalidade no caso de pneumonia confirmada por Legionella sp. e pode reduzir a permanência hospitalar, a mortalidade geral e a mortalidade atribuída à pneumonia por esse grupo de germes. 1.Arnold FW, Summersgill JT, Lajoie AS, Peyrani P, Marrie TJ, Rossi P, et al. A worldwide perspective of atypical pathogens in community-acquired pneumonia. Am J RespirCrit Care Med. 2007;175(10):1086-93.

  26. Tratamento: SBPT 2009

  27. TRATAMENTO PACDiretrizesBrasil 2009Agentesespecíficos agente antimicrobiano S pneumoniae sens Amoxicilina, cefalosporina, macrolídeo Resist intermediária Amoxicilina 500 3x/d ou cefuroxima 2g/d Altamente resistente Cefotaxima 1g IV 8/8h;Ceftriax.1g24h Penicilina G 2milhões 4/4h: Fluoroquinolona respiratória H influenzae Cefalosporina 3ª,4ª ger;ou Beta lactâmico + inibidor beta-lactamase

  28. TRATAMENTO PACDiretrizesBrasil 2009Agentesespecíficos agente antimicrobiano M pneumoniae Macrolídeo C pneumoniae Legionella sp Macrolídeo ou fluoroquinolona S aureus sens Oxa Oxacilina S aureus resis Oxa Vancomicina Bacilos entéricos Cefalosporinas de 3ª/4ª ger+/- aminoglic Gram negativos ou fluoroquinolonas* * levofloxacina;moxifloxacina

  29. TRATAMENTO PACDiretrizesBrasil 2009Agentesespecíficos agente antimicrobiano Pseudomonas Beta-lactâmico anti-pseudomonas ** aeruginosa + ciprofloxacina ou aminoglicosídeo Anaeróbios Beta-lactâmico inibidor de beta-lactamase ou clindamicina ** Ceftazidima;piperacilina-tazobactan;imipenem;meropenem

  30. Terapia combinada vs. Monoterapia: beta-lactâmico + macrolídeoou quinolonax quinolonaou macrolídeo). Recomendações SBPT 2009: A terapia combinada não é superior à monoterapia em pacientes de baixo risco (Evidência B). A terapia combinada deve ser recomendada para pacientes com PAC grave, sobretudo na presença de bacteremia, insuficiência respiratória ou choque (Evidência B). A terapia com dois antibióticos eficazes reduz a mortalidade na pneumonia pneumocócica bacterêmica em comparação à monoterapia (Evidência B).

  31. Tratamento: SBPT 2009Tempo de inicio e duração A antibioticoterapia para pacientes com PAC deve ser instituída o mais precocemente possível, com o potencial de reduzir as taxas de mortalidade, o tempo de permanência hospitalar e os custos (Evidência C). Indivíduos adultos com PAC de leve a moderada gravidade podem ser efetivamente tratados com antibióticos ministrados por um período igual ou inferior a 7 dias (Evidência A). Esta proposta é consistente com as classes de antibióticos habitualmente recomendadas (Evidência A). Embora os resultados mostrem-se promissores, não há ainda experiência clínica consolidada para o uso empírico da azitromicina em microesferas, empregada em dose única para tratamento de pacientes com PAC de risco baixo a moderado (Evidência B).

  32. PAC GRAVE: TRATAMENTO ADJUVANTE • A reposição volêmica deve ser iniciada prontamente em pacientes sépticos graves hipotensos (PAM ≤ 65 mmHg), monitorando-se os parâmetros de perfusão a fim de se alcançarem os níveis de estabilidade nas primeiras 6 horas (Evidência C). • Em pacientes portadores de PAC grave e hipotensão arterial, apesar de reposição volêmica adequada e dependente de drogas vasoativas, a infusão endovenosa de hidrocortisona pode ser utilizada (Evidência B). Sbpt 2009

  33. TRATAMENTO EMPÍRICO PACResumo 1.Trate cedo 2.Trate patógenos mais frequentes 3.Tenha atenção para: Uso recente de antibióticos Recente hospitalização Residência em casa de repouso Comorbidades Idade do paciente

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