NEOPLASIAS MALIGNAS Y EMBARAZO

1. NEOPLASIAS MALIGNAS Y EMBARAZO Sesi�n de residentes Dra. Coral Bravo Arribas

2. Temas a tratar C�ncer ginecol�gico Ca. Mama Ca. C�rvix Ca. Ovario Ca. vulva y endometrio C�ncer no ginecol�gico Tumores hematol�gicos Melanoma Carcinoma tiroides Carcinoma colorrectal

3. Epidemiolog�a c�ncer y embarazo Incidencia global 0.94 /1000 NV (Smith et al. 2003) Frecuencia: Melanoma 1/350 Cervicouterino 1/2250 Linfoma Hodgkin 1/3000 C�ncer mama 1/7500 C�ncer ovario 1/18000 Leucemia 1/75000 (Dihn y Warshal 2001; Kaiser 2000; Smith 2003)

4. C�ncer y embarazo Sintomatolog�a puede ser inespec�fica Prestar especial atenci�n a s�ntomas que no cesan En 1� trim obligado exploraci�n mamaria y citolog�a Valoraci�n ecogr�fica de anejos

5. Principios del tratamiento Cirug�a Diagn�stica, estadificaci�n o terap�utica Casi todos procedimientos que no afectan ap reproductor son bien tolerados Ooforectom�a > 8 sem sin progesterona En lo posible se difiere al 2� trim Tejidos edematosos (facilitan disecci�n). Aumento sangrado Cirug�a p�lvica dificultosa Considerar los cambios fisiol�gicos cardiorrespiratorios Cambios fisio CR: la circ feto placentaria es mas S a la hipoxemia e hipoT En Qx LPC hay una ca�da del flujo uteroplacentario cuando el pneumperitoneo supera 15 mmHg a nivel experimentalCambios fisio CR: la circ feto placentaria es mas S a la hipoxemia e hipoT En Qx LPC hay una ca�da del flujo uteroplacentario cuando el pneumperitoneo supera 15 mmHg a nivel experimental

6. Principios del tratamiento Cirug�a Evitar la compresi�n de cava y aorta Reducir al m�nimo el cierre v�as respiratorias (en supino 50% embarazadas) Disminuci�n capacidad residual funcional y aumento consumo de ox�geno (S a hipoxia) Riesgo de aspiraci�n g�strica Aumento del vol circulatorio puede enmascarar signos de hemorragia y no producir hipoTA hasta p�rdida 35% vol circulante Catecolaminas pueden mantener presi�n perif�rica a expensas de reducir flujo uteroplacentario Cambios fisio CR: la circ feto placentaria es mas S a la hipoxemia e hipoTCambios fisio CR: la circ feto placentaria es mas S a la hipoxemia e hipoT

7. Principios del tratamiento Radioterapia Los procedimientos diagn�sticos no deben retrasarse (American College of Obstetricians and Gynecologist 2004) Efectos dependen dosis, tejido y tama�o del campo Umbral efectos lesivos 15-20 cGy (Brent 1999) Ninguna edad gestacional es segura S�lo se admite la RT supradifragm�tica en 2� y 3� trim cuando est� formalmente indicada Los rx dx conllevan muy poca exposici�n Ca cabeza y cuello se puede dar RT supradiafragm�tica con delantal abd de forma relativamente segura I 131 est� contraindicado por acumularse en tiroides fetal a partir de sem 14 y producir hipotiroidismo grave y retraso mentalLos rx dx conllevan muy poca exposici�n Ca cabeza y cuello se puede dar RT supradiafragm�tica con delantal abd de forma relativamente segura I 131 est� contraindicado por acumularse en tiroides fetal a partir de sem 14 y producir hipotiroidismo grave y retraso mental

8. Principios del tratamiento Radioterapia Los tejidos fetales son muy sensibles a la radiaci�n Umbral de seguridad 5cGy Dosis fetal estimada: 10 cGy embz precoz 200 cGy embz avanzado Esta senisibilidad obliga a intentar administrarla despu�s de gestaci�nEsta senisibilidad obliga a intentar administrarla despu�s de gestaci�n

9. Principios del tratamiento Efectos de las radiaciones sobre feto Microcefalia Retraso mental Retraso crecimiento IU Muerte fetal Defectos gen�ticos transmisibles Esterilidad Tumores Alteraciones gen�ticas Siempre con protecci�n abdominal

10. Principios del tratamiento Quimioterapia Riesgo efectos fetales adversos depende EG, dosis y reg�menes empleados Todos QT son potencialmente lesivos especialmente en organog�nesis (malformaciones embrionarias mayores en 10-20%, Muslim et al. 2001) Tras 1� trim carecen de efectos adversos obvios pero falta informaci�n de posibles secuelas a largo plazo (Partridge y Garber, 2000; Nulman 2001)

11. Principios del tratamiento Quimioterapia Efectos fetales: alteraci�n histog�nesis cerebral, alteraci�n crecimiento y fecundidad Placenta constituye barrera biol�gica, puede metabolizar f�rmacos Los antimetabolitos (antagonistas �cido fol�nico) son especialmente lesivos en 1� trim A pesar de los riesgos se emplean incluso alquilantes, �c transretinoico y MTX

12. Principios del tratamiento Quimioterapia Se desaconseja lactancia materna Datos limitados sobre efectos neopl�sicos en descendencia La afectaci�n de la fecundidad depende de la edad y dosis En siguiente embarazo no parece haber mayor incidencia de aborto o cromosomopat�a

13. C�ncer y embarazo � Pueden los carcinomas metastatizar al feto? En experimentaci�n animal se ha demostrado la posibilidad Hay menos de 50 casos publicados en EEUU Met�stasis placentarias pueden pasar desapercibidas en ausencia de examen sistem�tico (confirmaci�n invasi�n de vellosidades cori�nicas) Son excepcionales (melanoma, leucemia, linfoma) Met�stasis fetales menos de 20 casos (melanoma, coriocarcinoma) La presencia de cels malignas en espcio intervelloso no es suficiente,requiere invasi�n vellositariaLa presencia de cels malignas en espcio intervelloso no es suficiente,requiere invasi�n vellositaria

14. C�ncer de mama y embarazo

15. C�NCER DE MAMA Y EMBARAZO Segunda neoplasia ginecol�gica m�s frecuente durante embarazo y lactancia (despu�s del ca. c�rvix). Ambos 50 % del total Incidencia 1/3.000-10.000 embarazos Frecuencia dif�cil de valorar dado el retraso diagn�stico Factores: el retraso en la edad de la maternidad se relaciona con el aumento de la frecuencia del ca mama con la edadFactores: el retraso en la edad de la maternidad se relaciona con el aumento de la frecuencia del ca mama con la edad

16. C�ncer de mama y embarazo Diagn�stico Retraso diagn�stico: 1- s�ntomas mamarios asociados al embarazo 2- dificultad exploraci�n 70% de diagn�sticos en 2� y 3� trim 22% primer a�o postparto 8% 1� trimestre Expl dif�cil por cambios anat�micos: prolif tubuloalveolar y vascular Expl dif�cil por cambios anat�micos: prolif tubuloalveolar y vascular

17. C�ncer de mama y embarazo Algoritmo diagn�stico

18. C�ncer de mama y embarazo Diagn�stico cl�nico Sintomatolog�a: 1- n�dulo palpable 2- secreci�n pez�n 3- mastitis carcinomatosa La exploraci�n es dif�cil por la hipertrofia epitelial y vascular y el aumento de volumen mamario S�ntomas en orden de frecuencia Exploraci�n de mama en 1� trimS�ntomas en orden de frecuencia Exploraci�n de mama en 1� trim

19. C�ncer de mama y embarazo N�dulos o masas 80 % benignos (fibroadenomas, papilomas, galactoceles, mastitis) Tama�o medio al diagn�stico 3,5 cm 80% localmente avanzados Secreci�n Uniorificial, hemorr�gica o purulenta �Milk rejection sign�

20. C�ncer de mama y embarazo Mamograf�a Menos S por el aumento de densidad (S 86.8%) Normalmente es 85-95% Falsos negativos 35-40% (Woo et a.l 2003) Exposici�n fetal 0.004 cGy Ecograf�a Discrimina lesiones qu�sticas de s�lidas No permite diferenciar benignidad de malignidad Contenido hemorr�gico debe puncionarse para estudio citol�gico Contenido claro no es indispensable pero requiere vigilancia Mx puede realizarse en el embz con seguridad para el feto con protecciones abd de Pb y no impide lactancia posteriorMx puede realizarse en el embz con seguridad para el feto con protecciones abd de Pb y no impide lactancia posterior

21. C�ncer de mama y embarazo Mx + ecograf�a aumentan los diagn�sticos de sospecha

22. C�ncer de mama y embarazo PAAF Falta de especificidad por cambios estructurales de mama Insuficiente material para estudio inmunohistoqu�mico BAG Primera elecci�n Mejor coste-efectividad Segura y bien aceptada Estudio inmunohistoqu�mico y grado de diferenciaci�n Biopsia escisional �gold standard� Complicaciones: infecci�n, hematomas, f�stulas l�cteas En el postparto para evitar las f�stulas l�cteas de la biopsia escisional se debe retirar la lactancia unos d�as antes de la prueba y vaciar la mama vend�ndolaEn el postparto para evitar las f�stulas l�cteas de la biopsia escisional se debe retirar la lactancia unos d�as antes de la prueba y vaciar la mama vend�ndola

23. C�ncer de mama y embarazo RMN mamaria S�lo en casos seleccionados dado que emplea gadolinio y no hay estudios de seguridad (FDA C) En postparto valorar retirada de lactancia temporal o definitiva

24. C�ncer de mama y embarazo Anatom�a patol�gica Misma frecuencia que fuera del embz Pocos casos de met�stasis en placenta con dg postparto sin afectaci�n fetalMisma frecuencia que fuera del embz Pocos casos de met�stasis en placenta con dg postparto sin afectaci�n fetal

25. C�ncer de mama y embarazo Inmunohistoqu�mica Diferente al que se halla fuera del embarazo 60% negativos en R de estr�genos y P 10% positivos para ambos 28-58% expresi�n de Ki-67 y HER 2 /neu 50% sobreexpresi�n p53 Fuera embz 60% son R EP+.Fuera embz 60% son R EP+.

26. C�ncer de mama y embarazo Estadificaci�n Rad de la Rx t�rax de tan s�lo 0.008 cGy (m�x permitido en feto 5 cGy) Gamma �sea: el Tc 99 se excreta por orina y se acumula en vejiga. Se prefiere la gamma a la serie �sea con TAC aunq en casos seleccionados puede usarse el escaner de baja dosis (exposici�n fetal de 0.08 cGy)Rad de la Rx t�rax de tan s�lo 0.008 cGy (m�x permitido en feto 5 cGy) Gamma �sea: el Tc 99 se excreta por orina y se acumula en vejiga. Se prefiere la gamma a la serie �sea con TAC aunq en casos seleccionados puede usarse el escaner de baja dosis (exposici�n fetal de 0.08 cGy)

27. C�ncer de mama y embarazo Estadificaci�n TNM TX Tumor Primario no valorable T0 No evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ T1 Tumor hasta 2 cm en su di�metro mayor T1a Tumor hasta 0.5 cm en su di�metro mayor T1b Tumor >0.5 cm pero no > 1 cm T1c Tumor >1 cm pero no >2 cm T2 Tumor >2 cm pero <5 cm en su di�metro mayor T3 Tumor >5 cm en su di�metro mayor T4 Tumor de cualquier tama�o con extensi�n a la pared tor�cica o piel T4a Extensi�n a la pared tor�cica (costillas, intercostales, serrato anterior) T4b Peau d'orange, ulceraci�n, o n�dulos cut�neos sat�lites T4c T4a + T4b T4d C�ncer inflamatorio de la mama

28. C�ncer de mama y embarazo Estadificaci�n TNM N�dulos linf�ticos regionales NX N�dulos linf�ticos regionales no valorables N0 No N�dulos linf�ticos regionales involucrados N1 Met�stasis a gg axilares ipsilaterales m�viles N2 Met�stasis a gg axilares ipsilaterales fijos N3 Met�stasis a gg mamarios internos ipsilaterales Met�stasis Distantes MX No presencia accesible de met�stasis distantes M0 No met�stasis distantes M1 Met�stasis distantes (incluyendo ganglios supraclaviculares ipsilaterales)

29. C�ncer de mama y embarazo Estadio 0 Tis, N0, M0 I T1, N0, M0 IIA T0, T1, N1, M0 T2, N0, M0 IIB T2, N1, M0 T3, N0, M0 IIIA T0, 1, 2, N2, M0 T3 N1, 2, M0 IIIB T4, cualquier N, M0 Cualquier T, N3, M0 IV Cualquier T, Cualquier N, M1

30. C�ncer de mama y embarazo Tratamiento tumores no localmente avanzados Objetivo: curar a la madre sin poner en riesgo al fetoObjetivo: curar a la madre sin poner en riesgo al feto

31. C�ncer de mama y embarazo Momento m�s controvertido es 1� trim Asesoramiento multidisciplinar ILE no siempre supone un beneficio para la madre ILE podr�a indicarse en base a los efectos indeseables para el embri�n-feto

32. C�ncer de mama y embarazo Tras 1� trim el tratamiento puede no diferir de los realizados fuera del embarazo Si no hay otras causas esperar a las 37 semanas para la inducci�n de parto (vaginal) Si precisa QT durante el embarazo se adapta la fecha para que el �ltimo ciclo se realice en torno a las 35 sem Administrado el �ltimo ciclo se prefiere esperar 2-3 sem para la inducci�n para evitar efectos adversos en feto y qe la madre se recupere sin retrasar el siguiente cicloAdministrado el �ltimo ciclo se prefiere esperar 2-3 sem para la inducci�n para evitar efectos adversos en feto y qe la madre se recupere sin retrasar el siguiente ciclo

33. C�ncer de mama y embarazo Tratamiento tum localmente avanzados Cesar 2-3 sem antes para evitar neutro y trombopeniaCesar 2-3 sem antes para evitar neutro y trombopenia

34. C�ncer de mama y embarazo CIRUGIA De elecci�n en estadios I y II En 1� trim se recomienda mastectom�a con linfadenectom�a Si se decide cirug�a conservadora no deben pasar m�s de 12 semanas para la administraci�n de la RT No est� demostrada la seguridad del gg centinela

35. C�ncer de mama y embarazo Procedimiento quir�rgico Anestesia general Preoxigenaci�n antes de intubaci�n Monitorizaci�n fetal Anti�cidos (broncoaspiraci�n) Almohadillado en lado derecho Valorar tocol�ticos Riesgo aborto y parto pret�rmino

36. C�ncer de mama y embarazo QUIMIOTERAPIA 1- cambios farmacocin�ticos en el organismo 2- efectos sobre feto Hasta 10 sem: teratog�nicos (x 5-6 veces) A partir 10 sem: restricci�n de crecimiento MTX evitarlo por ser antif�lico, mayores tasas de malformaciones Evitar los taxanos hasta despu�s del parto por su escasa experienciaMTX evitarlo por ser antif�lico, mayores tasas de malformaciones Evitar los taxanos hasta despu�s del parto por su escasa experiencia

37. C�ncer de mama y embarazo QT neoadyuvante o adyuvante En el postparto requiere suspender lactancia Estadios III y IV o carc. Inflamatorio Indicado iniciar tto con neoadyuvancia CAF = ciclofosfamida+ adriamicina+ 5FU CMF= ciclofosfamida+ MTX+ 5FU (LA act�a de reservorio para MTX) Tras parto se completa tratamiento con mastectom�a radical En caso de progresi�n durante la QT neoadyuvante se puede realizar cirug�a de intervalo

38. C�ncer de mama y embarazo RADIOTERAPIA La mayor�a de protocolos europeos y americanos contraindican la RT durante el embarazo como parte del tratamiento conservador Tratamiento personalizado Retrasar irradiaci�n hasta pasado 1� trim Acelerador lineal (preferible a bomba de cobalto) T�cnicas de irradiaci�n divergentes con respecto al feto, colimaci�n terciaria del haz, dosimetr�a en fantoma y en vivo Cuando haya QT adyuvante puede esperar a recibir toda la QT antes de iniciar RT

39. C�ncer de mama y embarazo La RT contraindica la lactancia materna Fibrosis periductal Atrofia ductal Estenosis conductos galact�foros Fibrosis del pez�n

40. C�ncer de mama y embarazo HORMONOTERAPIA (desaconsejada) Antiestr�genos: Tamoxifeno Asociado a malformaciones(s�lo en casos metast�sicos) Se desconoce si tiene efectos sobre los tumores ginecol�gicos en la descendencia Inhibidores de aromatasa: letrozol, anastrozol, exemestano No hay informaci�n sobre sus efectos No indicados en premenop�usicas Ac. Monoclonales: trastuzumab No existe suficiente experiencia. Ooforectom�a: no est� indicada. No mejora supervivencia Como el DietilestilbestrolComo el Dietilestilbestrol

41. C�ncer de mama y embarazo Vigilancia fetal y neonatal durante QT -Vigilancia estrecha -Programar finalizaci�n del embarazo -Controles cada 3-4 sem y 1 sem despu�s de cada ciclo -Ecograf�as: crecimiento, PBF, Doppler -Ecocardiograf�a si f�rmacos cardiot�xicos (antraciclinas) -�ltimo ciclo no m�s tarde 35 sem y programaci�n del parto -Se han comunicado casos de met�stasis placentarias al espacio intervelloso sin afectaci�n fetal

42. C�ncer de mama y embarazo Aspectos Gen�ticos Las mujeres con historia familiar de ca. mama tienen una incidencia 3 veces superior de asociaci�n con el embarazo (12,4% vs. 4,2%). Ishida T.Jpn J Cancer Res. 1992. Las mujeres con mutaciones del gen BRCA 1 o 2 tienen mayor predisposici�n a esta asociaci�n. Los niveles estrog�nicos elevados pueden acelerar una transformaci�n maligna ya presente.

43. C�ncer de mama y embarazo Pron�stico Factores que alteran esta igualdad: 1- Son mujeres j�venes (antecedentes familiares) 2- BRCA 1 o 2 + 3- Retraso diagn�stico 4- Mayor frecuencia de diseminaci�n linf�tica * King et al. 1995; Nugent y O�Connell 1995; Zemlickis et al. 1992.

44. C�ncer de mama y embarazo Factores pron�sticos: Tama�o tumoral Grado de diferenciaci�n Positividad de receptores de E y P Supervivencia global 70 % Supervivencia a 5 a�os con gg � 82% Con gg + 47% (vs. 59% no gestantes)

45. C�ncer de mama y embarazo Gestaci�n tras c�ncer de mama La probabilidad de recidiva es mayor los primeros 3 a�os Recomendaciones: Estadios I-II libre de enfermedad > 3 a�os Estadio III SLE > 5a�os Estadio IV y recidivas desaconsejado *Upponi SS. Pregnancy after breast cancer. Eur J Cancer. 2003;39:736-41.

47. Temas a tratar C�ncer ginecol�gico Ca. Mama Ca. C�rvix Ca. Ovario Ca. vulva y endometrio C�ncer no ginecol�gico Tumores hematol�gicos Melanoma Carcinoma tiroides Carcinoma colorrectal

48. C�ncer de c�rvix y embarazo Se detecta m�s gracias al cribadoSe detecta m�s gracias al cribado

49. C�ncer de c�rvix y embarazo Incidencia 1-15 /10.000 embz Edad media 34 a�os Neoplasia detectada con mayor frecuencia en embarazo Cribado: 1� trim salvo citolog�a normal previa en el �ltimo a�o Incidencia citolog�a anormal 5-8% Autores recomiendan 2� citolog�a 6 semanas tras parto Se detecta m�s gracias al cribadoSe detecta m�s gracias al cribado

50. C�ncer de c�rvix y embarazo Incidencia infecci�n VPH en embz 11-16 % Prevalencia 10-42 % (Wickenden C. Lancet. 1985; 1:65-7. deRoda Husman AM. J Med Virol. 1995; 46:97-102. ) Edad media 1� embz en Espa�a > 30 a�os cuando la prevalencia es menor 7-8 %(Puig F. Prog Obstet Ginecol. 2005; 48:172-8.) Virus oncog�nicos no son m�s agresivos Virus no oncog�nicos proliferaci�n de lesiones debido a cambios hormonales y disminuci�n de CD4 (Wickenden C. Decreased levels of helper T cells: a possible cause of inmunodeficiency in pregnancy. NEJM. 1982; 307:352-6. ) Embarazo no aumenta la prevalencia, persistencia ni progresi�n. Incid y prev similares a no embz Vacunas???Incid y prev similares a no embz Vacunas???

51. C�ncer de c�rvix y embarazo Sintomatolog�a y signos: Hemorragia genital 55 % Leucorrea Sangrado postcoital Dolor La mayor�a de los casos se detectan por citolog�a con alteraciones

52. C�ncer de c�rvix y embarazo Citolog�a en embarazo El pat�logo debe conocer estado de gestaci�n Cambios fisiol�gicos cervicovaginales Halos perinucleares con gluc�geno C�lulas metapl�sicas reactivas e inmaduras C�lulas glandulares hiperpl�sicas Decidua o c�lulas trofobl�sticas Reacci�n de Arias Stella Aumento de falsos negativos Visualizaci�n dificultosa de c�rvix Aumento producci�n moco Menor toma de muestra Clasificaci�n Consenso de Bethesda 2001 Los halos perinucleares simulan coilocitos La citolog�a en medio l�quido no ha demostrado mejorar los FN pero puede diagnosticar el tipo de VPHLos halos perinucleares simulan coilocitos La citolog�a en medio l�quido no ha demostrado mejorar los FN pero puede diagnosticar el tipo de VPH

53. C�ncer de c�rvix y embarazo Algoritmo de actuaci�n en citolog�a anormal Determinar ADN por PCR o captura de h�bridos ASC-H : atipias escamosas celulares que no permiten descartar HsilDeterminar ADN por PCR o captura de h�bridos ASC-H : atipias escamosas celulares que no permiten descartar Hsil

54. C�ncer de c�rvix y embarazo Colposcopia Mismas indicaciones que fuera del embarazo Dificultad aumentada por cambios anat�micos Incremento de volumen cervical (vascularizaci�n aumentada, hipertrofia estroma) Friabilidad epitelial por eversi�n epitelio columnar Distorsi�n cervical y borramiento Tap�n mucoso Los cambios acetoblancos, punteado, mosaico y vasos at�picos son similares. Las lesiones glandulares y en fondos de saco son m�s dif�ciles de evaluar. Los halos perinucleares simulan coilocitos La citolog�a en medio l�quido no ha demostrado mejorar los FN pero puede diagnosticar el tipo de VPHLos halos perinucleares simulan coilocitos La citolog�a en medio l�quido no ha demostrado mejorar los FN pero puede diagnosticar el tipo de VPH

55. C�ncer de c�rvix y embarazo Colposcopia: recomendaciones Se intentar� concordancia citol�gica-colposc�pica-histol�gica Insatisfactoria en 1� trim la visualizaci�n mejora a partir 20 sem por eversi�n epitelial Biopsia es segura y fiable con pinzas peque�as. Hemostasia. Complicaciones <1% LSIL se controlar�n despu�s del parto HSIL deben reevaluar cada 12 sem con citolog�a y/o colposcopia

56. C�ncer de c�rvix y embarazo Conizaci�n Bistur� fr�o o LEEP Contraindicado legrado endocervical Complicaciones Loop Electrosurgical Excision Procedure Es m�s dif�cil extirpar lesiones q se extienden por el canal por el riesgo de RPMLoop Electrosurgical Excision Procedure Es m�s dif�cil extirpar lesiones q se extienden por el canal por el riesgo de RPM

57. C�ncer de c�rvix y embarazo Tratamiento lesiones intraepiteliales AGC-N atipias glandulares cervicales q sugieren neoplasia CIN I o CITO con HSIL + cambios menores en colposcopiaAGC-N atipias glandulares cervicales q sugieren neoplasia CIN I o CITO con HSIL + cambios menores en colposcopia

58. C�ncer de c�rvix y embarazo Tratamiento lesiones intraepiteliales La progresi�n preinvasivo a invasivo es rara en embz 0,4 % (Holowaty P. J Natl Cancer Inst. 1999. Paraskevaidis E. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002.) En general se admite que las lesiones intraepiteliales no se tratan durante embz (seguimiento) Revisi�n tras parto no antes de 6 sem. Regresi�n LSIL 36-70% (biopsia, p�rdida de epitelio parto) AGC-N atipias glandulares cervicales q sugieren neoplasia CIN I o CITO con HSIL + cambios menores en colposcopia Lesiones de alto grado tienden a persistirAGC-N atipias glandulares cervicales q sugieren neoplasia CIN I o CITO con HSIL + cambios menores en colposcopia Lesiones de alto grado tienden a persistir

59. C�ncer de c�rvix y embarazo Tratamiento lesiones intraepiteliales AGC: pueden confundirse con cambios fisiol�gicos >50 % anomal�as histol�gicas 19,5 % se asocian a carcinoma Colposcopia+biopsia+cepillado endocervical Seguimiento cada 8-12 sem Estudio completo tras parto Si en seguimiento persiste AGC, AIS o microinvasi�n valorar conizaci�n AGC atipias glandulares cervicalesAGC atipias glandulares cervicales

60. C�ncer de c�rvix y embarazo Tratamiento lesiones intraepiteliales AIS: rara vez asociada a embz Incidencia m�x entre 35-39 a�os Dg correcto mediante conizaci�n + legrado endocervical - Si se decide conizaci�n realizarla entre 16-18 sem Cono debe ser alto porq suelen localizarse en la parte alta del endoc�rvix (skip lesions) y profundo para valorar estroma y la profundidad de gla endocervicalesCono debe ser alto porq suelen localizarse en la parte alta del endoc�rvix (skip lesions) y profundo para valorar estroma y la profundidad de gla endocervicales

61. C�ncer de c�rvix y embarazo C�ncer invasor Incidencia 1/2000-10000 embz Edad media 31-34 a�os Estadio I 85-90% Supervivencia a 5 a�os > 80 % Diagn�stico puede verse retrasado Precisa siempre biopsia o conizaci�n Estudio extensi�n : RMN, cistoscopia, rectosigmoidoscopia Superv es similar a las no embz Valoraci� mediante RMN de parametrios, vagina, recto y vejiga. La induraci�n de los parametrios puede ser menor notoria en gestaci�nSuperv es similar a las no embz Valoraci� mediante RMN de parametrios, vagina, recto y vejiga. La induraci�n de los parametrios puede ser menor notoria en gestaci�n

62. C�ncer de c�rvix y embarazo Estadios

63. C�ncer de c�rvix y embarazo Estadios

64. C�ncer de c�rvix y embarazo Tratamiento del c�ncer invasor Aspectos generales Retraso del tratamiento del carc. escamoso en estadio inicial no es probable que tenga efecto negativo en la madre (Sood AK. Invasive cervical cancer complicating pregnancy: how to manage the dilemma. Obstet Gynecol Clin North Am. 1998.) No se debe retrasar el tto en: Adenocarc de c�ls claras Carc adenoescamoso Carc c�ls peque�as (Morrow P. C�ncer de c�rvix uterino en el embarazo. En C�ncer y embarazo. L�pez G, eds. Ediciones Universidad de Navarra (Eunsa). 2007.)

65. C�ncer de c�rvix y embarazo IA: si quiere seguir, despues del parto se completa dg y tto. Si quiere conizaci�n valorar m�rgenes. IB: la ces�rea se sigue de histerectom�a radical inmediata o diferida 3-4 sem.IA: si quiere seguir, despues del parto se completa dg y tto. Si quiere conizaci�n valorar m�rgenes. IB: la ces�rea se sigue de histerectom�a radical inmediata o diferida 3-4 sem.

66. C�ncer de c�rvix y embarazo Con RQT se induce el aborto en unos 20 dias con dosis de 35-40 Gy. No se recomienda la histerotom�a a menos q sea imprescindible Enlos casos en q se hace HT radical con feto in situ se asocia linfadenectom�a p�lvica. La cirug�a no he demostrado superioridad frente a RQT Trasposici�n ov�rica es una opci�n si desea conservar fertilidadCon RQT se induce el aborto en unos 20 dias con dosis de 35-40 Gy. No se recomienda la histerotom�a a menos q sea imprescindible Enlos casos en q se hace HT radical con feto in situ se asocia linfadenectom�a p�lvica. La cirug�a no he demostrado superioridad frente a RQT Trasposici�n ov�rica es una opci�n si desea conservar fertilidad

67. C�ncer de c�rvix y embarazo Estadios IA sin afectaci�n vasculolinf�tica con toda la lesion inclisda en el cono se puede esperar al parto vaginal si lo desea Retrasos de 6-12 sem en estadios iniciales no han demostrado empeorar la supervivencia global o pron�stico cita 29Estadios IA sin afectaci�n vasculolinf�tica con toda la lesion inclisda en el cono se puede esperar al parto vaginal si lo desea Retrasos de 6-12 sem en estadios iniciales no han demostrado empeorar la supervivencia global o pron�stico cita 29

68. C�ncer de c�rvix y embarazo Tratamiento del c�ncer invasor Aspectos generales Asesoramiento y tratamiento multidisciplinar Aborto previo a cirug�a con dilataci�n de c�rvix y extracci�n por histerotom�a est�n contraindicados (HT con feto in situ) Gestantes > 24 sem se realiza maduraci�n pulmonar con corticoides Se puede programar finalizaci�n a partir de 28-30 sem de acuerdo con Neo No se recomienda parto vaginal estadios IB o > por hemorragias e implantes en episiotom�a Valorar trasposici�n ov�rica si precisa de RT Si presenta mal estado general puede diferirse la HT 2-6 sem tras parto por ces�rea Ces�rea corporal para evitar incidir el tumor

69. C�ncer de ovario y embarazo 5% en comparaci�n con 15-20% fuera del embz. Probablemnte por la menor edad.5% en comparaci�n con 15-20% fuera del embz. Probablemnte por la menor edad.

70. C�ncer de ovario y embarazo EPIDEMIOLOG�A 4� causa m�s frecuente de muerte por c�ncer en mujeres y la principal por c�ncer de aparato genital Incidencia en embz 1/20000 partos o 1/30000 embarazos En 1/500-800 embarazos se diagnostica masa anexial En 1/100 se realiza cirug�a por tumoraci�n anexial La mayor parte de tumoraciones ov�ricas dg en embz corresponden a (Boulay y Podezaski, 1998): - Teratomas maduros - Cistoadenomas - Quistes funcionales 5% en comparaci�n con 15-20% fuera del embz. Probablemnte por la menor edad.5% en comparaci�n con 15-20% fuera del embz. Probablemnte por la menor edad.

71. C�ncer de ovario y embarazo EPIDEMIOLOG�A Menos 5% masas anexiales son malignas durante el embarazo 15-20% malignidad fuera del embarazo Histolog�a Disgerminomas 40% Epiteliales borderline 27% Epiteliales invasivos 22% Tumores cordones sexuales 9% Metast�sicos y otros 2%

72. C�ncer de ovario y embarazo PRESENTACI�N CL�NICA Mayor�a son asintom�ticos* Diagn�stico casual mediante exploraci�n y/o ecograf�a (69% en 1� y 2� trim) Pocos diagn�sticos durante ces�rea Sintomatolog�a inespec�fica: Trastornos digestivos leves Aumento frecuencia urinaria Disminuci�n de peso Dolor abdominal intensidad variable Rotura o torsi�n *Otton G et al. 2001; Machado F et al. 2007; Oheler MK et al. 2003; Zhao XY et al. 2006 La mayor�a en eco 1� trim (recordar mirar los anejos)La mayor�a en eco 1� trim (recordar mirar los anejos)

73. C�ncer de ovario y embarazo M�TODOS DIAGN�STICOS Ecograf�a TC (considerar riesgos, informar paciente) Utilidad n�dulos pulmonares RM: no recomendada en 1� trim por desconocer efectos. No contrastes iv. Adenopat�as p�lvicas y retroperitoneales (Chiang G, 2004) Marcadores tumorales: valor limitado Ca 125 se eleva en 1� trim, elevaci�n aFP y LDH. RM: s�lo cuando la eco no permita caracterizar adecuadametne la masa. Los contrastes atraviesan placenta. Se desconocen sus efctos a largo plazoRM: s�lo cuando la eco no permita caracterizar adecuadametne la masa. Los contrastes atraviesan placenta. Se desconocen sus efctos a largo plazo

74. C�ncer de ovario y embarazo DIAGN�STICO Ecograf�a de elecci�n S 96,8% y E 77% diferenciar benignidad y malignidad (Lerner JP et al. 1994) VPN alto pero con VPP bajo 30% Doppler pierde utilidad en el embarazo por la disminuci�n de resistencias y aumento de vascularizaci�n Detecci�n ecogr�fica de quistes anexiales 1� trim valoraci�n anejos 2� y 3� trim frecuencia 4,1% (mayor�a < 3cm con resoluci�n espont�nea)

75. C�ncer de ovario y embarazo ESTADIFICACI�N

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77. C�ncer de ovario y embarazo TRATAMIENTO No existen gu�as de pr�ctica cl�nica actualmente Se recomienda tratamiento similar a pacientes no gestantes* Laparotom�a estadificaci�n + cirug�a debulking + QT adyuvante Biopsia + QT neoadyuvante + cirug�a debulking Depende: Estadio Tipo histol�gico y grado tumoral Edad gestacional Deseos de fertilidad futura *Jubb ED. 1963; Matsuyama et al. 1989; Altaras M et al. 1989; Tabata T et al. 2008

78. C�ncer de ovario y embarazo TRATAMIENTO Cirug�a: valorar los riesgos Recomendada alta sospecha malignidad 1� trim 33% aborto espont�neo 2� trim mejor momento para intervenci�n 3� trim aumento parto prematuro Antes de 16 sem se recomienda suplementaci�n con progesterona si se realiza ooforectom�a Entre 24 y 34 sem administrar corticoides Tocolisis no ha demostrado mejorar resultados perinatales pero debe estar disponible (Matsuyama T et al. 1989; Hunt MG et al. 1989; Allen JR et al. 1989)

79. C�ncer de ovario y embarazo Cirug�a: Tumor con confirmaci�n intraoperatoria confinado a un ovario (bajo potencial malignidad o borderline y tumores Ia GH I) Estadificaci�n quir�rgica completa en 1� cirug�a o tras parto Entre art mesent�rica inf y vena renal izdaEntre art mesent�rica inf y vena renal izda

80. C�ncer de ovario y embarazo Cirug�a: La mayor�a estudios se�alan l�mite para LPC en 22 sem (Mathevet P, 2003; Boughizane S, 2004; Purnichescu V, 2006) - Muchos de estos procedimientos son dif�ciles preservando �tero - Se podr�a continuar con embarazo a�adiendo QT adyuvante y completando la cirug�a tras madurez fetal y ces�rea, en funci�n AP y deseos de fertilidad - Explicar con anterioridad a la paciente las diferentes alternativas y dar CI Entre art mesent�rica inf y vena renal izdaEntre art mesent�rica inf y vena renal izda

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83. C�ncer de ovario y embarazo Quimioterapia Contraindicada en 1� trim Compuestos de platino (cisplatino, carboplatino) son los m�s usados en combinaci�n con paclitaxel Carboplatino: mielosupresi�n nefro y neurotoxicidad Paclitaxel: mielosupresi�n, neurotoxicidad No se ha publicado informaci�n espec�fica respecto a posibles efectos teratog�nicos (Ferrandina et al. 2005) Todos son teratog�nicosTodos son teratog�nicos

84. C�ncer de ovario y embarazo RESULTADOS PERINATALES Aumento de parto por ces�rea (76%) Palmer et al. 2008 Aumento de necesidad de transfusi�n, histerectom�a, estancia > 5 d�as Riesgos de distocia, rotura tumor durante parto Ces�rea programada + cirug�a de estadificaci�n o completar cirug�a previa Hip�tesis te�rica c�ncer ovario genera condiciones intrauterinas desfavorables, alteraciones hemodin�micas postQx o cambios inmunol�gicos que aumentan CIR y muerte IU no evidencias

85. C�ncer de ovario y embarazo PRON�STICO 66% tumores tipos epiteliales comunes Tumores con bajo potencial maligno y estadio Ia FIGO son m�s frec en embz (59%) (Palmer et al. 2008) El embarazo no altera el pron�stico pero pueden presentarse complicaciones como torsi�n y rotura tumoral Pron�stico similar por edad y estadio a las no embarazadas Supervivencia global ca ovario 30% a 5 a�os

86. C�ncer de ovario y embarazo Histolog�a Disgerminomas 40% Epiteliales borderline 27% Epiteliales invasivos 22% Tumores cordones sexuales 9% Metast�sicos y otros 2% Ca 125 poco �til en gestaci�n para disgerminomas 11Ca 125 poco �til en gestaci�n para disgerminomas 11

87. C�ncer de ovario y embarazo Disgerminomas Lobulados, consistencia firme, color tostado claro y gran tama�o Dolor y distensi�n abdominal e incluso complicaciones obst�tricas (distocia) S�lo el 10-15% bilaterales. Mayor�a estadio I. Productores FA placentaria y LDH (marcadores) Ca 125 poco �til en gestaci�n para disgerminomas 11 No hay evidencia de recidiva mayor en posteriores gestacionesCa 125 poco �til en gestaci�n para disgerminomas 11 No hay evidencia de recidiva mayor en posteriores gestaciones

88. C�ncer de ovario y embarazo Tumores metast�sicos Los m�s frecuentes son adenocarcinoma de colon y c�ncer de mama Otros: ap�ndice, intestino del gado, v�a biliar, vejiga y pulm�n. Tumor de Krukenberg suele tener origen en adenocarcinoma g�strico, de colon, ap�ndice o carcinoma mamario. 30% se desconoce tumor primario Tratamiento Depende de tumor primario, edad gestacional, deseos paciente.

89. C�ncer de ovario y embarazo CONCLUSIONES 1. Valoraci�n ovarios en exploraciones ecogr�ficas realizadas en el embarazo, sobre todo durante el primer trimestre. 2. Explorar anejos durante las ces�reas. 3. Tumores malignos suelen presentarse en estadios precoces (I-IIA) dada la edad. 4. Valoraci�n cuidadosa de histerectom�a,casi nunca el �tero est� afectado y la histerectom�a que no contribuya a la citorreducci�n probablemente no contribuya a la curaci�n. 5. QT se evitar� en 1� trim salvo tumores muy agresivos que necesiten finalizar la gestaci�n. 6. Salvo situaci�n urgente (rotura, torsi�n, hemorragia) es muy importante proporcionar informaci�n de las posibilidades terap�uticas y CI.

90. Otros tumores ginecol�gicos C�ncer de vulva y c�ncer de endometrio

91. Carcinoma vulvar y embarazo Rara vez asociado a embarazo Es posible la cirug�a radical en estadio I incluso en 3� trim (Heller et al. 2000) El tto definitivo en gral puede retrasarse por la lenta velocidad de progresi�n No est� contraindicado el parto vaginal tras Qx si las incisiones vulvar y/o inguinal est�n cicatrizadas

92. Carcinoma endometrial y embarazo? Muy raro durante el embarazo La mayor parte adenocarcinomas bien diferenciados El tratamiento de elecci�n es HT + anexectom�a bilateral

94. Melanoma maligno y embarazo Incidencia en embarazo 0.14-2.8 /1000 NV y en aumento Clasificaci�n TNM Seg�n niveles de invasi�n (Clark) Nivel I Limitado a epidermis. Nivel II Atraviesa la membrana basal. Nivel III Limita con dermis reticular. Nivel IV Se extiende por dermis reticular. Nivel V Se extiende a la grasa subcut�nea. Profundidad en mil�metros (Breslow) 0,75 mm o menos 0,76 mm - 1,50 mm 1,51 mm - 4,0 mm 4,10 mm o m�s

95. Melanoma maligno y embarazo El embarazo no afecta negativamente al pron�stico Dx en etapas m�s avanzadas (MacKie et al. 1999 World Health Organization Melanoma Programme) Aborto terap�utico no mejora la supervivencia Pron�stico : profundidad cut�nea gg linf�ticos

96. Melanoma maligno y embarazo Tto quir�rgico primario depende de etapa Incluye resecci�n local amplia +/- linfadenectom�a regional Se administra QT cuando est� indicada seg�n estadio En casos con met�stasis a distancia el tto es paliativo Schwartz et al. (2003) recomiendan mapeo y biopsia de gg centinela con Tc 99 (dosis fetal < 100 mGy)

97. Melanoma maligno y embarazo Met�stasis placentarias Son raras para cualquier tumor 33% de los casos comunicados corresponden a melanoma Afectaci�n del RN (Alexander et al. 2003) Alexander comunic� 27 casos de mx placentarias con 6 casos de afectacion en lactante y 5 fallecidosAlexander comunic� 27 casos de mx placentarias con 6 casos de afectacion en lactante y 5 fallecidos

98. C�ncer de tiroides y embarazo Es la neoplasia endocrina maligna m�s frecuente 14/ 100.000 NV (Smith et al. 2003) Enfermedad nodular cl�nicamente detectable en 10% gestantes AP: papilar y folicular (medular raro) Aspectos controvertidos: Momento de cirug�a Desarrollo neurol�gico fetal (hipotiroidismo postQx) Mayor�a de n�dulos en embz son no funcionantes pero hay casos de adenoma qu�sticoMayor�a de n�dulos en embz son no funcionantes pero hay casos de adenoma qu�stico

99. C�ncer de tiroides y embarazo Desarrollo podr�a relacionarse con cambios hormonales Incremento fisiol�gico volumen glandular del 20-30% Altos niveles de �-hCG (similar TSH) Embarazo potencia el crecimiento de n�dulos tiroideos y la formaci�n de nuevos (Kung AW et al. 2002) Embarazo puede acelerar la progresi�n del c�ncer tiroideo (Rosen IB y Walfish PG 1986; Foster HM 1988)

100. C�ncer de tiroides y embarazo Diagn�stico 1 Exploraci�n 2 Determinaci�n TSH 3 Ecograf�a distinci�n s�lido/qu�stico, calcificaciones, crecimiento, adenopat�as 4 PAAF* S 90% ca medular y indiferenciado S 80% ca papilar S 40% ca folicular 5 Gammagraf�a contraindicada * Mazzaferri EL et al. 1993

101. C�ncer de tiroides y embarazo Tratamiento Tiroidectom�a total o parcial + I 131 Hay 2 l�neas de tratamiento : Cirug�a en 2� trim debido al crecimiento acelerado por �-hCG (Rosen et al. 1986) Cirug�a tras parto prevenir complicaciones maternofetales dado que el pron�stico es similar (Moosa y Mazzaferri ,1997) Hipotiroidismo transitorio puede producir BPEG, anomal�as cong�nitas, mortalidad perinatal, alteraci�n desarrollo cognitivo Hormonas tiroideas fetales aumentan a partir de 18 sem La mayor�a de los estudios publicados no presenta complicaciones perinatales por la cirug�a pero hay alguno que hace referencia a una mayor p�rdida gestacional y lo relaciona con Qx de largo tiempo con linfadenectom�aLa mayor�a de los estudios publicados no presenta complicaciones perinatales por la cirug�a pero hay alguno que hace referencia a una mayor p�rdida gestacional y lo relaciona con Qx de largo tiempo con linfadenectom�a

102. C�ncer de tiroides y embarazo Persiste debate sobre tratamiento (Rosen et al. 1997; Fanarjian et al. 2007) N�dulo >1.5 cm ca diferenciado 1� trim N�dulo < 1.5 cm ca diferenciado final 2� trim o 3� trim Estudios apoyan tto conservador para ca diferenciado (Nam et al.2005; Moosa y Mazzaferri 1997; Doherty et al. 1995; Vini L. et al. 1999) Ca folicular y papilar no tendr�an peor pron�stico de retrasar la Qx Qx ideal ntre 19 y 22 sem. 19 porq el feto ya tiene sus horm tiroideas y 22 porq no plantea dudas de viabilidadCa folicular y papilar no tendr�an peor pron�stico de retrasar la Qx Qx ideal ntre 19 y 22 sem. 19 porq el feto ya tiene sus horm tiroideas y 22 porq no plantea dudas de viabilidad

103. C�ncer de tiroides y embarazo Pron�stico La evidencia sugiere similar a los casos fuera del embarazo (Moosa M et al. 1997; Mestman JH et al. 1995) Supervivencia: bien diferenciado paciente joven Qx radical I 131 Evitar embarazo durante 1 a�o tras I 131

104. C�ncer colorrectal y embarazo Frecuencia: 2� tumor en mujeres de todas las edades en EEUU Poco frecuentes asociados al embarazo (raros en < 40 a�os) > 80 % originan en recto (Skilling 1998)

105. C�ncer colorrectal y embarazo Sintomatolog�a Dolor abdominal Distensi�n N�useas y v�mitos Estre�imiento Hemorragia rectal (anemia microc�tica hipocr�mica) Diagn�stico -Tacto rectal -Sangre oculta en heces -Rectosigmoidoscopia y colonoscopia -Estudio de extensi�n Cl�nica poco espec�fica. Retraso dxCl�nica poco espec�fica. Retraso dx

106. C�ncer colorrectal y embarazo Tratamiento Mismas pautas que fuera del embarazo Sin datos enfermedad metast�sica cirug�a +/- QT - Primera mitad del embarazo no se requiere histerectom�a para resecar colon o recto por lo que no est� indicado el aborto terap�utico - Etapas m�s avanzadas se valora retrasar el tratamiento hasta madurez fetal - Parto vaginal si condiciones obst�tricas favorables - Tumoraciones rectales bajas puede producir distocias - En casos de obstrucci�n, perforaci�n o hemorragia puede ser necesaria cirug�a Cl�nica poco espec�fica. Retraso dxCl�nica poco espec�fica. Retraso dx

107. C�ncer colorrectal y embarazo Pron�stico no se ve afectado por su asociaci�n al embarazo sino por el retraso diagn�stico Seguimiento mediante CEA es de poca utilidad por su elevaci�n en embarazo

108. Conclusiones c�ncer y embarazo No olvidar su coexistencia: citolog�a, exploraci�n mamaria, anexial Atenci�n a sintomatolog�a persistente o poco habitual Eliminar falsas creencias: pron�stico, procedimientos diagn�sticos, QT Tto multidisciplinar Seguimiento estrecho materno-fetal Proporcionar informaci�n de las alternativas disponibles y pron�stico Respetar deseos paciente