DEPRESJON og SOMATISK SYKDOM

1. DEPRESJON og SOMATISK SYKDOM Gjensidig negativt samspill – positive behandlingsresultater - kasusistikk - Morgenundervising Medisinsk avdeling SSA 09.10.08 ARENDAL Overlege Olaf Bakke Alderspsykiatrisk poliklinikk Psykiatrisk avdeling Sørlandet sykehus HF Arendal Serviceboks 605, 4809 Arendal olaf.bakke@sshf.no

2. Depresjon : syndrom – kriterier – • Kjernesymptomer (2, eller 1 uttalt – min 2 uker) • Energimangel • Nedtrykt stemning • Klart nedsatt interesse eller lyst • Tilleggssymptomer (minst to av disse) • Psykomotorisk agitasjon - Pessimisme og eller retardasjon håpløshet • Søvnløshet/hypersomni - Selvanklager/skyldf. • Sign. endret vekt/matlyst - Tanker om død - s.c. • Nedsatt konsentrasjon - Nedsatt selvfølelse eller ubesluttsomhet og -tillit

3. DEPRESJON ÉR … • en alvorlig sykdom som ubehandlet … • medfører sterk lidelse • stor fare for kronisk tilstand el. nye anfall • medfører betydelig øket dødelighet (minst 6-7%? suicid hvis ubehandlet) • NUMMER ÉN AV ALLE ÅRSAKER TIL SYKELIGHET OG INVALIDITET (WHO & OECD – ”burden of illness”)

4. Depresjon er ikke … • en naturlig reaksjon • ”karaktersvakhet" • noe som går over

5. Depresjon er … • oftest ”skjult” • vanlig • alvorlig og svært plagsomt • lett å behandle

6. Depresjonenes årsaker • Stress, særlig langvarig og traumatisk • trusler, overgrep og krenkelser • somatisk sykdom • Uttalt søvnløshet?

7. Mekanismer ved depresjon ... Stress • Immunsystemet • Sympaticus • HPA - hormoner

8. Depresjon – forekomst …. • 25-30 % av alle pasienter i Med. avd • 20 % hos hjemmeboende 80 + (HUNT) • 30 % i sykehjem

9. Forholdet mellom somatisk sykdom og depresjon • UTTALT NEGATIVT SAMSPILL – BEGGE VEIER • Somatiske sykdommer øker risikoen for eller forverrer depresjon. • Depresjon forverrer prognosen ved mange somatiske sykdommer. • Depresjon gir øket mortalitet • HVORFOR?

10. Konsekvenser av depressiv episode og dystymi • Selvmord (uten behandling) 7-8 % • Hjertedødelighet 2 x øket (særlig etter infarkt) • Risiko for hjerteinfarkt 3 x øket • Diabetes type 2 (ikke v.v.) øket risiko • Rusmiddelmisbruk øket risiko • Somatiske sykdommer forverres • Direkte lidelse/uførhet høy (opptil 30% er fortsatt deprimert 1 og 2 år senere)

11. Konsekvenser av alvorlig somatisk sykdom • Økt sannsynlighet for depresjon v/ • Hjerteinfarkt • Kreft • Fedme • Diverse nevrologiske sykdommer (hjerneslag, Parkinson, MS, Huntington, demens) • Annen alvorlig somatisk sykdom • Eksisterende depresjon tiltar kraftig

12. Depresjon og koronarsykdom • Ang.pect/hjerteinfark m.v. m/ depresjon eller subjektiv sosial isolasjon gir: • øket sykelighet • dødelighet • Ang.pect/hj.inf. – depresjon (punktprevalens) • 20% major depression (DSM IV) • 27% minor depression (DSM IV)

13. Antidepressiv behandling påvirker sterkt og positivt (bl a stor finsk kohortundersøkelse 2006) • Utvikling av ang.pect./hjerteinfarkt • Plutselig hjertedød • Hjerneslag • Selvmord Tiihonen J et al: Antidepressants and the Risk of Suicide, Attempted Suicide, and Overall Mortality in a Nationwide Cohort, Arch Gen Psychiatry, 2006;63:1358-1367

14. Depresjon – hvilke typer? • Vanlig depresjon • Tilbakevendende depresjon • Bipolar depresjon

15. Andre situasjoner • Depresjon uten andre problemer • Depresjon + angstlidelse(r) / rusmidler • Depresjon + somatisk sykdom • Tilbakevendende kortvarig depresjon • Depresjon v/ PTSD

16. OM Å OPPDAGE DET KAMUFLERTE • Pasienten vet ikke selv diagnosen ! • Presenting problem • Mange ”diffuse” symptomer • Sykdomsbildet er mangfoldig • 30-50 % oppdagelse

17. Pasientens antakelser, en viktig faktor? • Tror plagene er ”normale” • Tror det er legemlig sykdom. • Tror det er ”nerver” • Blandet oppfatning

18. Pasienters symptomforståelse versus riktig diagnose

19. Du skal lytte etter … Første klage ved depresjon ”presenting complaints” SMERTER • hodepine, magesmerter, brystsmerter eller diffust ubehag • Flere samtidige, ukarakteristiske symptomer er typisk • Apati eller likegyldighet • evt trist og nedstemt, hvis du spør! ”JEG FØLER MEG IKKE BRA” (lege Eivind Vestbø, Finnøy)

20. Depresjon – vanlige klager • Lite energi (særlig menn) • Makter ikke arbeidet, uklar grunn ** • (Mangler interesse, lyst og glede) • Unormal tretthet ** • Unormal trettbarhet • Søvnforstyrrelse ** (særlig kvinner)

21. Diagnose – bruk Prime-MD • Krever 8-10 minutter (legearbeid) • La pasienten fylle ut spørreskjema • Gjør diagnostikken ferdig. Depresjon? (husk også særlig bipolar depresjon!) • Vurdere indikasjon – avtale m/ pasient • Starte med SSRI • Sikre doseringen – måle etter en uke • Henvise til fastlegen for videre oppfølging

22. PASIENTSPØRRESKJEMA – Prime-MD Har du i løpet av den siste mnd vært mye plaget med … ( ja / nei ) 1 magesmerter 13 kvalme, brekninger 21 har du hatt 2 ryggsmerter eller fordøyelses- et angstanfall 3 smerter i armer, ben besvær 22 alkohol … eller ledd 14 følelse av tretthet eller 23 alkohol … 4 mens.smerter manglende energi 24 alkohol … eller –problemer 15 søvnproblemer _______ 25 alkohol … 5 smerter eller problem- 16 overdreven spising eller er under samleie __ manglende appetitt ____ I det store og det 6 hodepine 17 liten interesse eller hele, vil du si at 7 brystsmerter lyst / glede ved helsen din er : 8 svimmelhet daglige gjøremål utmerket … 9 besvimelsesanfall 18 følt deg nedfor, deprimert meget god … 10 hjertebank __ eller at alt ser håpløstut _ god … … 11 pustebesvær 19 nervøsitet, angst mindre god … 12 forstoppelse, løs mage eller anspenthet dårlig … … eller diarré 20 bekymringer over mange Tror du at du har en forskjellige ting alv. uoppd sykdom?

23. Mål for behandlingen ( hos fastlegen ! ) • Alle symptomer er borte • Pasienten fungerer godt • Tilbakefall / nye anfall forebygges

24. Depresjonsbehandling krever …. • Systematikk i arbeidet • Pasient og pårørende trenger • Informasjon • Samarbeid • Planmessighet i behandling 8-12 mnd • Profylakse eller avslutning?

25. Basis for behandling • Riktig diagnose • Identifiser sentrale symptomer (”mål”) • Opplæring av pasient og pårørende – helst sammen • Allianse og samtale sikrer samarbeid

26. BRD - korrekt diagnose? • 10-25 % responderer ikke som ventet • Nevrobiologien hos disse er lite kartlagt • 8 pasienter med MD / BRD • Dobbel depresjon 1 • Bipolar depresjon 4 • Kortvarig tilbakevendende depresjon 2 • PTSD 1 Fladvad, Heldal, Sundet, Reinvang, Taubøl, Gjerstad, Malt RH (poster) 2002

27. Bruk problemliste • Et problem: Alt du eller pasienten definerer som det: Diagnoser, symptom, livs(u)vaner, livspåkjenning m.v. • Problemene nummereres + beskrives/betegnes • Dato startet – identifisert når – tiltak? – evt løst når • Flere problem (f eks symptomer) kan samles under ett nytt, for eksempel en diagnose • Viser alle pasientens eventuelle aktive og historiske problemer • Alltid nyttig – gir bedret oversikt (v/ komorbiditet, hos eldre, v/ timing av tiltak osv)

28. Problemliste

29. Valg av behandling • Støttende samtaler, regelmessig/planlagt (evt. kognitiv terapi, interpersonlig terapi ?) • forholdet mellom pasient og lege • Med pårørende eller pasienten alene ? • Antidepressiv medikasjon (?) • Mosjon/trening Ω 3 ?

30. God medikamentell behandling • Start med lav dose – måle etter en uke • Øke langsomt • Gå høyt nok opp • Ett medikament, én gang daglig • Fortsett lenge nok – minst 6 uker? • Revurdér med MADRS og WHO-5

31. Valg av antidepressivt middel Ønskelige egenskaper • Effekt - god • Bivirkninger - lite • Interaksjonspotensiale - lavt • Giftighet i overdose - liten

32. Valgt antidepressivum v/ casus • Escitalopram (® Cipralex) • SSRI: Effektivt, lite bivirkninger, svært lite interaksjonspotensiale, lav toksisitet. • Ingen betydning for hjerte og BT

33. Mann, 70 år – tidligere frisk • Akutt koronarsykdom-3 kar / ACB++ opr. (dag 3) / Retur hit (dag 9) / Protrahert forløp m/ 3000 ml væske i brysthulen. Sirkulatorisk sjokk. Pneumoni + sepsis • Akutt nyresvikt m/ dialyse (dag 17 – 128) • Hjertearrytmier m/ pacemaker (dag 22 – 37) • Hjernestammesyndrom – lite infarkt capsula int. dxt (dag 31) • Generell infeksjon (dag 50 – 65) • Tiltakende depresjon (dag 35 –>) • Delir (dag 53 – 56) • Psykiatrisk evaluering (dag 57)

34. Mann, 70 år – psykiatrisk historie • Tidligere ingen psykiatrisk sykehistorie (særlig ikke depresjon/angst/alkohol) • Gradvis økende depressive symptomer fra dag 35 • Delir(dag 53 – 56) • Spørsmål om behandling fra Med avd: Antidepressivum + hemodialyse ? • Vurdering (dag 57): Alvorlig depresjon, psykose/suicdalitet 

35. Vurdering av behandling • Klar indikasjon for antidepressivum • Ingen kontraindikasjoner mot antidepr. • Grunn til omhyggelighet og varsomhet • Opptrapping ved start • Særlig klinisk og klinisk farmakologisk oppfølging • Nedtrapping ved avslutning

36. Behandlingsforløp Alvorlig depresjon Bedring Frisk _______+__++_____++++__________+++++ Dag 56 66 71 95 113 133 SSA Rehab. Hjemme ……..  Cipralex mg 5 10  (d 365) s.kons 44 65 44 55 Totalt 9 kons (spes) til fastlege WHO-5 76%

37. KONKLUSJON • Depresjon – somatikk: Gjensidig negativt • Særlig koronarsykdom og i vist tilfelle … • Behandle som vanlig • Velg SSRI (anbefaler Cipralex p.t.) • Trappe opp og ned, bruk s-kons • Behandlingsresultat er lovende / forskningsfronten