Depressiv grubling: Forståelse og behandling av depresjon

1. Depressiv grubling: Forståelse og behandling av depresjon Pårørendekveld Nidaros DPS Roger Hagen Psykologisk Institutt, NTNU

2. Depressive lidelser • F32 Depressiv episode • Ved typisk milde, moderate eller alvorlige depressive episoder lider pasienten av senket stemningsleie (nedstemthet), redusert energi og aktivitetsnivå. • Evnen til å glede seg, føle interesse og konsentrasjon er nedsatt, og en uttalt trettbarhet og tretthet er vanlig selv etter den minste anstrengelse. Vanligvis blir søvnen forstyrret og appetitten redusert. • Selvfølelsen og selvtilliten er nesten alltid svekket, og selv i den milde formen er forestillinger om skyld og verdiløshet ofte til stede. • Kan ledsages av såkalte «somatiske» (melankoliforme) symptomer, som tap av interesse og lystfølelser, oppvåkning om morgenen flere timer tidligere enn vanlig, depresjon som er tyngst om morgenen, uttalt psykomotorisk retardasjon, uro, appetittløshet, vekttap og tap av seksualdrift. • Avhengig av symptomenes antall og alvorlighetsgrad, kan en depressiv episode spesifiseres som mild, moderat eller alvorlig.

3. Depressive lidelser (cont.) • F32.0 Mild depressiv episode • To eller tre av symptomene nevnt under F32.- er vanligvis til stede. Pasienten er vanligvis bekymret over disse, men vil sannsynligvis være i stand til å fortsette med de fleste aktiviteter. • F32.1 Moderat depressiv episode • Fire eller flere av symptomene nevnt ovenfor er vanligvis til stede, og det er sannsynlig at pasienten har store problemer med å fortsette med ordinære aktiviteter. • F32.2 Alvorlig depressiv episode uten psykotiske symptomer • Episode med depresjon der mange av symptomene nevnt ovenfor er markerte og plagsomme, vanligvis tap av selvaktelse og forestillinger om verdiløshet eller skyld. Selvmordstanker og -handlinger er utbredte, og somatiske symptomer er vanligvis til stede • Depressive episoder kan også være med psykotiske symptomer, men disse symptomene må da være stemningskongruente.

4. Depressive lidelser (cont.) • F34.1 Dystymi • Kronisk senket stemningsleie av flere års varighet, der enkeltepisodene ikke er tilstrekkelig alvorlige eller langvarige til at diagnosen alvorlig, moderat eller mild tilbakevendende depressiv lidelse kan forsvares (F33.-) • F33 Tilbakevendende depressiv lidelse • Lidelse kjennetegnet ved gjentatte episoder med depresjon som beskrevet for depressiv episode (F32.-), uten frittstående episoder med hevet stemningsleie og økt energi (mani) i sykehistorien. • Kortvarige episoder med lett heving av stemningsleie og overaktivitet (hypomani) like etter en depressiv episode, noen ganger utløst av antidepressiv behandling, kan forekomme. • Den første episoden kan opptre i alle aldre fra barndom til alderdom, debuten kan være akutt eller snikende og varigheten kan variere fra noen få uker til mange måneder.

5. Forekomst av depresjon hos barn • Forekomst av depresjon hos skolebarn (7-12 år) er lavere enn hos ungdom (13-18) • Punktforekomst • 1-2 % hos skolebarn • 1-7 % hos ungdom • 12-måneders forekomst • 1-3 % hos skolebarn • 2-13 % hos ungdom • Depresjon og kjønn • Ingen forskjell mellom kjønn hos skolebarn • Mer vanlig blant jenter enn hos gutter i ungdomsfasen

6. Forekomst av depresjon hos voksne • Studier tyder på at livstidsforekomsten ligger i mellom 13-17 % i vestlige land • Livstidsforekomsten i Norge17,8 prosent (Oslo-undersøkelsen) • Forekomst det siste året i USA: 5-6 % • En norsk undersøkelse fant at 7,3 prosent av befolkningen Oslo vil ha en depressiv episode i løpet av en periode på ett år • Beregninger tyder på at de som rammes i snitt vil oppleve fire episoder med depresjon i løpet av sitt liv (tilbakevendende lidelse) • Det er anslått av tre firedeler av deprimerte personer ikke får behandling • Av dem som får behandling består denne hovedsakelig av medikasjon foreskrevet av allmennlege • Svært få får psykoterapi selv om det er ønskelig og i følge de nasjonale retningslinjer den anbefalte behandling for depressive lidelser (http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonale-retningslinjer-for-diagnostisering-og-behandling-av-voksne-med-depresjon-i-primer--og-spesialisthelsetjenesten/Sider/default.aspx)

7. Medikamentell behandling av depresjon • Selektive serotonin-reopptakshemmere(SSRI) • Kombinerte serotonin- og noradrenalin reopptakshemmere (SNRI) • Effekten av disse typer antidepressiva er blandet • Stor diskusjon de siste årene om effekten av SSRI preparater er større enn placeboeffekten • Trisykliske antidepressiver er noe mer effektive enn andre antidepressiver ved dype,melankolske depresjoner • Alle antidepressiva har bivirkninger som kan oppleves som plagsomme og som gjør at etterlevelsen av medikamentell behandling ikke blir optimalt

8. Psykologiske behandlingstilnærminger ved depresjon • Kognitiv atferdsterapi • Arbeide med negative tanker og antagelser • Atferdsaktivering • Igangsette aktiviteter som gir lyst og lede • Interpersonlig terapi (IPT) • Løse problemer i eksisterende relasjoner og bygge nye relasjoner • Metakognitiv terapi • Stoppe bekymring og depressiv grubling • Endre metakognitive antagelser og strategier for regulering

9. Tre viktige spørsmål å stille seg selv for å forstå metakognitiv teori Hvor mange negative tanker hadde du i går? Hvor ble de av? Hvorfor det?

10. Hva er metakognitiv torii? • Metakognitiv terapi er en relativt ny behandlingsform ved psykiske lidelser utviklet av Adrian Wells og kollegaer • Metakognitiv terapi baserer seg en eksperimentell tilnærming til hvilke psykologiske prosesser som er viktige i utviklingen og opprettholdelsen av psykiske lidelser • Psykiske lidelser skyldes en vedvarenhet i tenkning, (perserverative tankeprosesser), og problemer med å regulere eller stoppe dette.

11. Hva er metakognitiv terapi? (cont) • Eksempler på vedvarende tankeprosesser er bekymringstanker, (som induserer angst), og depressiv grubling, (som aktiverer depressive følelser og symptomer) • I korthet kalles disse CAS (kognitive oppmerksomhetsstrategier) som består av tre elementer • vedvarende tankemønstre av bekymring eller grubling; • trussel fokus som styres av en plan for hva som vil holde en trygg; og • uhensiktsmessige mestringsstrategier, som for eksempel fortrengning eller tankeundertrykkelse.

12. Depressiv grubling • Depressiv grubling er et sentralt element ved depresjon • Depressiv grubling ved depresjon • Et repetert fokus og vedvarende fokus på det faktum at man er deprimert, på ens symptomer på depresjon, på depresjonens årsaker og mening, og konsekvensene av de depressive symptomene • Hvorfor føler jeg meg slik? • Hvorfor føler jeg meg ikke bedre? • Hva betyr dette om meg?

13. Andre vedlikeholdende faktorer • Både depressiv grubling og bekymring er viktige komponenter ved depresjon • Sirkulære prosesser som leder til en negativ sinnsstemning og negative konklusjoner • Et annet sentralt trekk ved depresjon er farefokus • Ved depresjon fokus på symptomer på depresjon og endringer i humør • Mestringsstrategier som f. eks unngåelse av aktiviteter og sosial kontakt (fører til mer tid for depressiv grubling)

14. Den metakognitive modellen ved depresjon • Essensielle trekk er • Positive antagelser omkring depressiv grubling som en strategi for å overkomme depressive følelser og finne svar på problemer • Negative antagelser omkring ukontrollerbarheten av depressiv grubling, psykologisk sårbarhet av selvet og faren av depressive erfaringer • Senket oppmerksomhet omkring depressiv grubling som en prosess • Farefokus og uhensiktsmessige mestringsstrategier

15. Den metakognitive modellen ved depresjon (cont.) Trigger Positive meta-antagelser (valg av strategi) Depressiv grubling Negative meta-antagelser (+ senket oppmerksomhet) Depresjon Atferd Tanker Følelser

16. Den metakognitive modellen ved depresjon (cont) • En typisk trigger er en negativ tanke omkring selvet, fremtiden, verden, et symptom eller en følelse • Triggeren aktiverer positive antagelser omkring depressiv grubling som en strategi for å løse problemet, samt positive antagelser for å monitorere etter tegn og symptomer som sees som truende for de signaliserer depresjon • Positive antagelser opprettholder den depressiv grublingen og dermed de depressive symptomer • Negative metakognisjoner blir aktivert og forsterket

17. Den metakognitive modellen ved depresjon (cont) • Negative antagelser fører også til en redusert oppmerksomhet omkring prosessen relatert til depressiv grubling • Depressive symptomer i form av endringer i tanker, følelser og atferd fører også til en depressiv grubling • En videre unngåelse av for eksempel aktiviteter og sosiale relasjoner fører til mer depressiv grubling, samt mer depressive symptomer • CAS er dermed tilstede og opprettholder den depressive sinnsstemningen

18. Den metakognitive modellen ved depresjon (cont) • Positive antagelser • Hvis jeg dveler på de feil jeg har gjort vil jeg bli en bedre person • Det å tenke på min tristhet vil hjelpe meg å komme meg ut av min depresjon • Fokus på det triste holder meg stabil Negative antagelser • Jeg har ingen kontroll på verken hjernen eller humøret mitt • Det er noe galt med meg siden jeg har det slik • Alt jeg kan gjøre er å vente på at det skal gå over • Jeg har ingen kontroll over grublingen min

19. Den metakognitive modellen ved depresjon (cont.) Jeg er dum Å tenke over dette vil hjelpe meg å gjøre noe med det, vil hjelpe meg til å finne et svar på hvorfor jeg ikke er det Hva tenker andre om meg? De må tenke at jeg er en fæl person, jeg er søppel….. Jeg har ingen kontroll over grublingen Jeg er verdiløs Depresjon Tilbaketrekking Ensom Tristhet

20. Positive tanker knyttet til det å gruble? • Antagelser knyttet til grubling? • Grubling på fortiden hjelper meg til å få det bedre i fremtiden • Analysere det som skjedde vil hjelpe meg å finne et svar • Å gruble over hva som gikk galt (er galt med meg) vil hjelpe meg til å endre ting (meg) • Slike antagelser gjør at men velger å bekymre seg som en reaksjon på stressende hendelser og triggertanker • Det som er viktig er derfor å studere disse antagelsene mer nøye for å sjekke om det stemmer?

21. Positive tanker knyttet til det å gruble? (cont) • Hvis grubling hjelper hvorfor har det ikke løst problemene dine? • Hva er det som er nyttig i forhold til grubling? • Hva er målet ditt med grublingen? Hvor effektivt er grublingen til å nå målene dine? Hvis det ikke er effektivt, hvorfor fortsetter du med dette da? • Når vet du at du har grublet lenge nok? Hvor lenge skal du fortsette med dette? • Hvis du tror at grublingen hjelper, kan hende du skal gjøre mer av det slik at løsningen dukker opp til slutt? • Eller kanskje problemet ligger i at du analyserer og grubler for mye?

22. Andre ting som gjør vondt verre • Se etter fare • Hvordan kan det å se etter fare gjøre at en føler seg trygg? • Unngåelse av situasjoner som man tenker er farlige? • Hva skjer om tankene omkring en situasjon når man hele tiden unnviker denne? • Prøver å kontrollere tankene • F. eks tankeundertykkelse • Skal vi sjekke hva som skjer når vi prøver å skyve unna tankene? • Andre måter å tenke og handle på som gjør ting vondt verre?

23. Alternativet? • Hvorfor er det slik at noen TANKER BLIR værende igjen I BEVISSTHETEN og andre bare forsvinner? • Tanken er egentlig uviktig, det er hvordan vi reagerer på den som er det avgjørende • Hva er egentlig en tanke? Går det an å løse et tankemessig problem med å tenke enda mer over det? • Er tanker bare tanker eller en avspeiling av virkeligheten? • Når vi grubler hva skjer da med vårt forhold til våre tanker? • Når vi argumenterer med tankene våre, hva skjer da med tankene våre? • Når vi prøver å holde enkelte tanker unna, hva skjer da med forholdet til tankene våre? • Når vi skanner etter negative tanker, hva vil vi da finne?

24. Alternativet? • Spørsmål som man kan stille seg? • Er du tanken / antagelsen eller er du personen som observerer tanken? • Er tanken viktig eller kun noe som passerer? • Kan du skille deg selv fra den tanken / antagelsen du har? • Hva er fordelene med å øve seg på å være atskilt fra tanken? • Går det an å se igjennom tankene? • Er det du tenker som er sant, eller det som faktisk skjer rundt deg som er virkeligheten? • Derfor • Få KONTROLL over GRUBLINGEN • Stoppe å se etter tegn på depresjon (tanker, humør) • Få KONTROLL over OPPMERKSOMHETEN • Stoppe uhensiktsmessig MESTRING som vedlikeholder depresjonen

25. Spørsmål?