Clasificarea recomandărilor Clasa I

1. Ghid ACC/AHA/ESC 2006 pentru tratamentul pacienţilor cu aritmii ventriculare şi prevenirea morţii subite cardiace

2. Clasificarea recomandărilor • Clasa I • · Condiţii pentru care există dovezi şi/sau acord general că o anumită procedură sau un tratament sunt benefice, utile şi eficiente. • Clasa II • · Condiţii pentru care există dovezi contradictorii şi/sau opinii divergente despre utilitatea/eficienţa unei proceduri sau tratament. • Clasa IIa  • · Dovezile/opiniile sunt în favoarea utilit­ă­ţii/ efi­cacităţii. • Clasa IIb • · Utilitatea/eficacitatea este mai puţin susţinu­tă prin dovezi/opinii. • Clasa III • · Condiţii pentru care există dovezi şi/sau acord general că o anumită procedură/tratament nu este utilă/eficientă şi în unele cazuri poate fi chiar dăunătoare.

3. Nivelul de dovezi • · Nivel de dovezi A: Date care derivă din multiple trialuri clinice randomizate sau meta-analize. • · Nivel de dovezi B: Date care rezultă dintr-un singur trial randomizat sau studii nerandomizate. • · Nivel de dovezi C: Consensul experţilor, studii de cazuri clinice sau standardul de sănătate. • Schema de clasificare a recomandărilor şi nivelului de dovezi sunt prezentate în Tabelul 2, care ilustrează şi cum sistemul de gradare oferă o estimare a mărimii şi gradului de certitudine al efectului terapeutic.

4. Recomandările care privesc terapia au luat în con­siderare: • 1. Tipul terapiei aplicate (cardioverter-defibrilator implantabil [ICD], medicamente antiaritmice, me­to­de chirurgicale, alte măsuri terapeutice). • 2. Momentul aplicării terapiei (prevenţie primară pentru cei care sunt la risc dar care nu au avut încă aritmii ventriculare ameninţătoare de viaţă sau un episod de „moarte“ subită, sau prevenţie secun­dară pentru cei care au avut deja un asemenea eveniment aritmic). • 3. Scopul terapiei (susţinerea vieţii sau ameliorarea simptomelor/îmbunătaţirea calităţii vieţii). • 4. Etiologia substratului aritmiei (boală coronaria­nă, cardiomiopatie sau altele). • 5. Statusul funcţional al pacientului (clasa func­ţională NYHA) • 6. Funcţia ventriculului stâng (fracţia de ejecţie [FEVS]). • 7. Tipul aritmiei (ex: tahicardie ventriculară mono­morfă, tahicardie ventriculară polimorfă, fibrilaţie ventriculară [FV]).

6. Pacienţi asimptomatici cu sau fară modificări electrocardiografice • Pacienţi cu simptome datorate probabil aritmiilor ventriculare • palpitaţii • dispnee • durere precordială • sincopă sau presincopă • Tahicardie ventriculară stabilă hemodinamic • Tahicardie ventriculară instabilă hemodinamic • Oprirea cardiacă • asistolă (oprire sinusală, bloc atrioventricular) • tahicardie ventriculară • fibrilaţie ventriculară • activitate electrică fără puls

8. Managementul acut al aritmiilor specificeManagementul stopului cardiac • Recomandări • Clasa I • 1. După stabilirea prezenţei stopului cardiac cert, sus¬pectat sau iminent, prima prioritate trebuie să fie activarea unei echipe de răspuns capabilă să iden¬tifice mecanismul specific şi să intervină prompt. (Nivel de dovezi: B) • 2. Resuscitarea cardiopulmonara (RCP) trebuie începuta imediat după contactarea echipei. (Nivel de dovezi: A) • 3. În afara spitalului, dacă este disponibil un DAE, trebuie aplicat imediat cu administrarea şocului conform algoritmului RCP descris de AHA în aso¬ciere cu International Liaison Commitee on Re¬sus¬ci¬tation (ILCOR) şi/sau European Resusci¬tation Council (ERC). (Nivel de dovezi: C) • 4. Pentru pacientii cu stop cardiac determinat de tahi¬aritmii ventriculare, când recurenţele apar după şocuri maximale (în general 360J pentru defi¬¬bri¬latoarele monofazice), amiodarona i.v. trebuie să fie antiaritmicul preferat pentru a încer¬ca obţinerea unui ritm stabil. (Nivel de dove¬zi: B)

9. 5. Pentru tahiaritmiile ventriculare recurente sau mecanismele non-tahiaritmice care determină stopul cardiac, se recomandă urmărirea algorit­mu­lui de RCP al AHA în asociere cu ILCOR şi/sau al ERC. (Nivel de dovezi: C) • 6. Cauzele reversibile sau factorii care contribuie la stopul cardiac trebuie tratate în timpul suportului vital avansat, incluzând hipoxia, dezechilibre electro­­litice, factori mecanici şi depleţia vole­mică. (Nivel de dovezi: C) • Clasa IIa • · În cazul răspunsului dincolo de primele 5 minute, o scurtă (mai puţin de 90-180 sec) perioadă de RCP este rezonabilă înaintea încercării defibrilării. (Nivel de dovezi: B) • Clasa IIb • · O singură lovitură precordială poate fi apli­cată de către personalul medical care asistă la un stop cardiac. (Nivel de dovezi: C)

10. Tahicardia ventricularămonomorfă susţinută • Recomandări • Clasa I • 1. Tahicardia cu QRS larg trebuie considerată a fi TV dacă diagnosticul este neclar. (nivel de dove­zi: C) • 2. Cardioversia electrică cu sedare corespunzătoare este recomandată în orice moment al cascadei trata­mentului la pacienţii suspecţi de TV mono­morfă susţinută cu compromitere hemodina­mică. (nivel de dovezi: C) • Clasa IIa • 1. Procainamida intravenos (sau ajmalina în unele ţări europene) este rezonabilă pentru tra­ta­mentul iniţial al pacientului cu TV mono­morfă stabilă. (nivel de dovezi: B) • 2. Amiodarona intravenos este rezonabilă la pacien­ţii cu TV monomorfă susţinută insta­bi­lă hemodinamic, refractară la conversia cu şoc electric sau recurentă în ciuda adminis­tră­rii procainamidei sau altor agenţi. (nivel de dovezi: C)

11. 3. Pacingul prin cateterizare transvenoasă poate fi util în tratamentul pacienţilor cu TV mo­no­morfă susţinută refractari la cardio­ver­sie sau frecvent recurentă în ciuda medicaţiei antiaritmice. (nivel de dovezi: C) • Clasa IIb • · Lidocaiana intravenos poate fi rezonabilă pentru tratamentul iniţial al pacienţilor cu TV monomorfă susţinută stabilă specific aso­ciată cu ischemie sau infarct miocardic acut. (nivel de dovezi: C) • Clasa III • · Blocanţii de canal de calciu ca verapamilul sau diltiazemul nu trebuie folosiţi la pacienţi pentru a stopa tahicardia cu QRS larg de origine necunos­cută, în special la pacienţii cu disfuncţie miocar­dică în antecedente. (nivel de dovezi: C)

12. Tahicardia ventricularămonomorfă repetitivă • Recomandări • Clasa IIa • · Amiodarona i.v., betablocantele şi procaina­mida i.v. (sau sotalolul ori ajmalina în Euro­pa), pot fi utile în tratamentul TV monomor­fe repetitive în contextul bolii coronariene375 şi TV idiopatice. (nivel de dovezi: C)

13. Tahicardia ventriculară polimorfă Recomandări Clasa I 1. Cardioversia electrică cu sedare corespunzătoare este recomandată la pacienţii cu TV polimorfă susţinută cu compromitere hemodinamică şi este rezonabilă în orice moment al cascadei de trata­ment. (nivel de dovezi: C) 2. Betablocanele i.v. sunt utile la pacienţii cu TV polimorfă recurentă, în special dacă ischemia este suspectată sau nu poate fi exclusă. (nivel de dovezi: C) 3. Încărcarea i.v. cu amiodaronă este utilă la pacien­ţii cu TV polimorfă recurentă în absenţa ano­ma­liilor de repolarizare ca SQTL congenital sau dobândit. (nivel de dovezi: C) 4. Angiografia urgentă în vederea revascularizării trebuie avută în vedere la pacienţii cu TV poli­morfă când ischemia miocardică nu poate fi exclu­să. (nivel de dovezi: C) Clasa IIb Lidocaina i.v. poate fi tratament rezonabil în TV polimorfă în special asociată ischemiei acute sau infarctului miocardic acut. (nivel de dovezi: C)

14. Torsada vârfurilor Recomandări Clasa I 1. Înlăturarea oricăror medicamente dăunătoare şi corectarea anomaliilor electrolitice este recoman­dată la pacienţii cu torsadă de vârfuri. (nivel de dovezi: A) 2. Pacingul temporar şi pe termen lung este reco­mandat la pacienţii cu torsadă de vârfuri datorată blocului şi brahicardiei simptomatice. (nivel de dovezi: A) Clasa IIa 1. Tratamentul cu sulfat de magneziu i.v. este rezonabil pentru pacienţii cu QT lung şi câte­va episoade de torsadă. Magneziul nu pare să fie eficient la pacienţii cu interval QT nor­mal. (nivel de dovezi: B) 2. Pacingul temporar şi pe termen lung este rezo­nabil la pacienţii cu torsadă recurentă dependentă de pauze. (nivel de dovezi: B) 3. Betablocantele şi pacingul sunt rezonabile ca tratament de urgenţă pentru pacienţii cu tor­sa­dă şi bradicardie sinusală. (nivel de dovezi: C) 4. Isoproterenolul este rezonabil ca tratament temporar în faza acută la pacienţii torsadă recurentă dependentă de pauză, care nu au SQTL congenital. (nivel de dovezi: B) Clasa IIb 1. Repleţia cu potasiu la 4,5-5 mmol/l poate fi eficientă la pacienţii care prezintă torsadă de vârfuri. (nivel de dovezi: B) 2. Lidocaina i.v. sau mexiletina oral pot fi considerate la pacienţii cu torsadă de vârfuri şi LQT3. (nivel de dovezi: C)

15. Tahicardia ventriculară incesantă • Recomandări • Clasa I • · Revascularizarea şi betablocantele urmate de medicamente antiaritmice intravenos ca procai­na­mida sau amiodarona sunt recomandate la pacien­ţii cu TV poliformă incesantă sau recuren­tă datorate ischemiei miocardice acute. (nivel de dovezi: C) • Clasa IIa • · Amiodarona intravenos sau procainamida urmată de ablaţia tahicardiei ventriculare pot fi eficace în tratarea pacienţilor cu TV mono­formă incesantă sau recurentă. (nivel de do­vezi:C) • Clasa IIb • 1. Amiodarona intravenos şi betablocantele intra­venos, separat sau împreună, pot fi admi­nistrate la pacienţii cu furtună TV. (nivel de dovezi: C) • 2. Pacing overdrive sau anestezia generală pot fi rezonabile la pacienţii cu TV incesantă sau frecvent recurentă. (nivel de dovezi: C) • 3. Modularea măduvei spinării poate fi tentată la pacienţii cu TV incesantă sau frecvent recurentă. (nivel de dovezi: C)

16. Disfuncţia ventriculară stângă postinfarct miocardic Recomandări Clasa I 1. Trebuie tratată agresiv insuficienţa cardiacă care poate apare la unii pacienţi cu disfuncţie ventri­culară stângă post-IM şi tahiaritmii ventriculare (nivel de dovezi: C) 2. Tratament agresiv al ishemiei miocardice care poate fi prezentă la unii pacienţi cu tahiaritmii ventriculare. (nivel de dovezi: C) 3. Revascularizarea coronariană este indicată în vederea reducerii riscului de MSC la pacienţii cu fibrilaţie ventriculară, când există dovezi docu­men­tate, directe, clare că ischemia acută mio­car­dică a precedat imediat debutul fibrilaţiei ventri­culare. (nivel de dovezi: B) 4. Dacă revascularizarea coronariană nu poate fi efec­tuată şi există dovezi ale unui IM şi disfunc­ţie ventricualară stângă semmnificativă, prima tera­pie a pacienţilor resuscitabili pentru FV trebuie să fie ICD la pacienţii care primesc tera­pie medicală optimă şi care au o speranţă de viaţă rezonabilă, cu un status funcţional bun pentru mai mult de 1 an. (nivel de dovezi: A) 5. Impantarea de defibrilator este recomandată pentru prevenţia primară pentru a reduce mortali­tatea totală prin reducerea MSC la pacienţii cu disfuncţie ventriculară stângă post-IM care sunt la cel puţin 40 zile post IM, au FE ≤30%-40%, sunt în clasă NYHA II sau III, primesc terapie optimă medicamentoasă şi au speranţă rezonabilă de supravieţuire cu un status funcţional bun pentru cel puţin 1 an. (nivel de dovezi: A) (vezi secţiunea 1.2)

17. 6. ICD este terapia eficientă pentru reducererea mortalităţii prin reducerea MSC la pacienţii cu disfuncţie ventriculară stângă post-IM, care se prezintă cu TV susţinută instabilă hemodinamic, sub terapie medicamentoasă cronică optimă, şi care au speranţă de viaţă rezonabilă, cu un status funcţional bun pentru cel puţin 1 an. (nivel de dovezi: A) Clasa IIa 1. Implantarea unui ICD este rezonabilă la pacien­ţii cu disfuncţie ventriculară stângă post-IM, la cel puţin 40 de zile postinfarct, care au FE ≤30%-35%, în clasa funcţională NYHA I, cu terapie medicamentoasă optimă şi care au speranţă de viaţă rezonabilă, cu un status funcţional bun pentru cel puţin 1 an. (nivel de dovezi: B) (vezi secţiunea 1.2) 2. Amiodarona, adesea în combinaţie cu beta­blo­cantele, poate fi utilă la pacienţii cu dis­funcţie ventriculară stângă post-IM, cu simp­tome date de TV neresponsivă la agenţii beta­blocanţi. (nivel de dovezi: B) 3. Sotalolul se poate administra pentru redu­cerea simptomelor induse de TV pentru pacien­ţii cu disfuncţie ventriculară stângă post-IM, care nu răspund la agenţii beta­blocanţi. (nivel de dovezi: C) 4. Terapiile asociate defibrilatorului implanta­bil, incluzând ablaţia prin radiofrecvenţă sau rezecţie chirurgicală şi terapia medica­men­toasă cu agenţi ca amiodarona sau sotalolul sunt rezonabile pentru îmbunătăţirea simpto­matologiei dată de episoadele frecvente de TV susţinută sau fibrilaţie ventriculară la pacienţii cu disfuncţie ventriculară stângă post-IM. (nivel de dovezi: C) 5. Amiodarona este recomandată pentru redu­ce­rea simptomelor date de TV recurente stabi­le hemodinamic la pacienţii cu disfunc­ţie ventriculară stângă post IMA la care nu se poate sau refuză implantarea unui defibri­lator. (nivel de dovezi: C)

18. 6. Implantarea de defibrilator este rezonabilă pentru tratamentul TV recurente la pacienţii post-IM cu funcţie ventriculară normală sau aproape normală şi care au speranţă de viaţă rezonabilă, cu un status funcţional bun pentru cel puţin 1 an. (nivel de dovezi: C) Clasa IIb 1. Ablaţia curativă prin radiofrecvenţă sau ami­o­darona pot fi utilizate în locul terapiei cu defibrilator implantabil pentru a îmbunătăţii simptomatologia la pacienţii cu disfuncţie ventriculară stângă post-IM cu TV recurentă hemodinamic stabilă care au FE >40%. (nivel de dovezi: B). 2. Amiodarona poate fi indicată la pacienţii cu disfuncţie ventriculară stângă post-IM cu indi­caţie pentru defibrilator implantabil, pre­ci­zată mai sus, pacienţi la care nu se poate sau refuză implantarea de defibrilator. (nivel de dovezi: C) Clasa III 1. Terapia antiaritmică profilactică nu este indicată pentru reducerea mortalităţii la pacienţii cu arit­mii ventriculare nesusţinute, asimptomatici. (ni­vel de dovezi: B) 2. Antiaritmicele de clasă IC nu trebuie utilizate la pacienţii cu istoric de infarct miocardic. (nivel de dovezi: A)

19. Valvulopatiile • Recomandări • Clasa I • · Pacienţii cu valvulopatii şi aritmii ventriculare trebuie evaluaţi şi trataţi urmărind recomandările curente pentru fiecare boală. (Nivel de dovezi: C) • Clasa IIb • · Nu a fost stabilită cu precizie eficienţa repa­ră­rii valvei mitrale sau protezării acesteia pentru a reduce riscul de MSC la pacienţii cu prolaps de valvă mitrală, regurgitare mitrală severă şi aritmii ventriculare severe. (nivel de dovezi : C)

20. Boli cardiace congenitale Recomandări Clasa I 1. Implantarea de ICD este indicată la pacienţii cu boli cardiace congenitale supravieţuitori ai unui stop cardiac, după evaluare pentru precizarea cau­zei care a provocat evenimentul şi eliminarea cauzelor reversibile. Implantarea ICD este reco­mandată la bolnavii care primesc terapie medi­camentoasă cronică optimă şi care au o speranţă de viaţă rezonabilă cu un status funcţional bun pentru cel puţin 1 an. (Nivel de dovezi : B) 2. Pacienţii cu boli cardiace congenitale şi TV sus­ţinute spontane ar trebui sa fie supuşi unei eva­luări invazive hemodinamice şi unui studiu electro­fiziologic. Terapiile recomandate includ cateter-ablaţia sau rezecţia chirurgicală pentru eliminarea TV. Dacă acestea nu au succes, se recomandă implantarea unui defibrilator. (Nivel de dovezi : C) Clasa IIa Evaluarea invazivă hemodinamică şi studiul electrofiziologic se pot efectua la pacienţii cu boli cardiace congenitale şi sincope inex­pli­cabile precum şi funcţie ventriculară alte­rată. În absenţa unei cauze clare reversibile, este rezonabilă implantarea unui ICD la pacien­ţii care primesc terapie medicamen­toa­să cronică optimă şi care au o speranţă de viaţă rezonabilă cu un status funcţional bun pentru cel puţin 1 an. (Nivel de dovezi : B) Clasa IIb Studiul electrofiziologic poate fi luat în con­si­derare la bolnavii cu boli cardiace conge­nitale şi TVNS sau cuplete ventriculare pentru a evalua riscul unei aritmii ventricu­lare susţinute. (Nivel de dovezi : C) Clasa III Terapia antiaritmică profilactică nu este indicată pacienţilor asimptomatici cu boli cardiace conge­nitale şi BPV izolate. (Nivel de dovezi : C)