LA GRAVIDANZA A RISCHIO

1. LA LAVORATRICE MADRE E IL MEDICO COMPETENTE Colfosco, 19 giugno 2010 Alfredo Pinto - U.O. di Ostetricia e Ginecologia di Vittorio Veneto LA GRAVIDANZA A RISCHIO

2. Definizionein una popolazione di gravide 2/3 delle complicazioni si concentrano in 1/3 delle gravidetale gruppo maggiormente esposto a manifestazioni patologiche viene definito “ad alto rischio”

4. con appositi questionari già all’inizio della gravidanza viene identificata la maggior parte delle gravide che appartiene a questo grupponel corso della gravidanza alcune gravide a medio e basso rischio transitano nel gruppo ad alto rischio

6. Raramente complicazioni improvvise e impreviste possono manifestarsi in travaglio di parto anche in situazioni fino ad allora normalinessuna gravidanza viene considerata priva di rischio

7. aborto parto pretermine difetto di crescita fetale m. genetiche/teratologiche • Rischio feto-neonatale • Rischio materno aggravamento di patologia preesistente insorgenza di nuova patologia

9. Il rischio come recitato dalla legge 1204 Art. 5 - L'Ispettorato del lavoro può disporre, sulla base di accertamento medico, l'interdizione dal lavoro delle lavoratrici in stato di gravidanza, fino al periodo di astensione di cui alla lettera a) del precedente articolo, per uno o più periodi, la cui durata sarà determinata dall'Ispettorato stesso, per i seguenti motivi: a) nel caso di gravi complicanze della gestazione o di preesistenti forme morbose che si presume possano essere aggravate dallo stato di gravidanza;

10. Abortoè la perdita della gravidanza prima della 23a settimana

11. 50% delle gravidanze15% prima dell’impianto12-15% delle gravidanze accertate3% delle gravidanze vitali all’8a sett.

12. Minaccia d’aborto • Moderato sanguinamento vaginale accompagnato a dolore pelvico di modesta entità • dolore lombare senza perdite vaginali Circa il 15% delle gravidanze di queste il 20% esiterà in aborto

13. Diagnosiesame pelvicoecografia pelvica (TV – TA)determinazione seriata della βHCGTerapiariposo? antispastici? coagulanti?

16. Complicanze aborto 20% frequente esito perinatale sfavorevole: difetto di crescita alla nascita + 3 parto pretermine+2asfissia perinatalepresentazione podalica

17. Incompetenza cervicalequando nel secondo trimestre si riscontra dilatazione del canale cervicale in assenza di contrazioni e di sanguinamentola diagnosi ecografica è precoce, la diagnosi clinica è dei quadri più avanzati

19. La correzione chirurgica (cerchiaggio) consente il 90% di successi nel raggiungimento della capacità vitale, ma nei cerchiaggi di emergenza la sopravvivenza è del 50%Antibiotici e tocolisi sono terapie complementariIl riposo a letto consente di raggiungere un’età gestazionale media più avanzata al momento del parto

20. Si parla di aborto ricorrente dopo tre o più aborti consecutivifattori di rischio:precedenti insuccessi riproduttivietà materna > 35 20%, >42 40% fattori geneticifattori anatomici congeniti/acquisiticause endocrineinfezioni del tratto riproduttivomalattie trombofiliche e autoimmunieffetti ambientali fumo, alcool, video?

21. Placenta previa – Laterale: il margine inferiore della placenta dista > 30 mm dall’OUI ma è impiantata a livello istmico – Marginale: il margine inferiore della placenta dista < 30 mm dall’OUI – Centrale: ricopre l’OUI (parziale/totale

22. 28% prima di 24 settimane 18% dopo le 24 settimane 3% presso il termine Rischio di sanguinamentorischio di rottura delle membranerischio di parto pretermine 40%trattamento di attesanonostante ciò il 20% partorisce prima della 32asett ed è causa del 73% delle morti perinatali

24. Minaccia di parto prematuroil travaglio prematuro avviene prima della 37asettl’inizio può essere determinato da contrazioni documentate almeno una ogni 10 minuti, dalla rottura delle membrane o da modificazioni cervicali documentatecirca il 5-10% dei parti in Occidente

25. 60% idiopatico (infezioni, polidramnios, incontinenza cervicale)per il resto associato all’ipertensione all’emorragia antepartum, alla gemellarità l’età gestazionale influenza il risultatoelevato rischio perinatale per ipossia associata al basso peso: sindrome da distress respiratorio, enterocolite necrotizzante, emorragia intracranica, convulsioni, setticemia

26. Ipertensione in gravidanzacirca il 7-10% di tutte le gravidanze70% ipertensione indotta dalla gravidanzaPIH (primipare, g. gemellari) ipertensione proteinuria edema30% ipertensione cronica (e ipertensione cronica con ipertensione indotta dalla gravidanza)

27. In gravidanza la gittata cardiaca aumenta del 30-50% già nel primo trimestre e le resistenze periferiche diminuiscono del 25%.Si sviluppa una refrattarietà all’aziona dell’angiotensina II e l’equilibrio tra prostaciclina e trombossano A2 si sposta a favore della prostaciclina.Nella PIH succede il contrario per cui le resistenze aumentano e la gittata cardiaca aumenta ulteriormente.L’aumento dell’ematocrito e il vasospasmo determinano un danno endoteliale che spiega il danno d’organo

28. Le modificazioni delle arterie spirali uterine per la migrazione del trofoblasto nelle loro pareti determina la vasodilatazione e consente l’iperaflusso ematico all’utero gravidoNella PIH (anche nella gravidanza con IUGR e con diabete) le modificazioni delle arterie spirali sono limitate e ne risulta che la perfusione uteroplacentare è 2-3 volte inferiore rispetto alla gravida normotesa

29. il letto uteroplacentare viene coinvolto dalla vasocostrizione il decremento della perfusione porta al ritardo di crescita fetale, all’oligoamnios, all’incapacità a tollerare l’ambiente uterino. Frequente è il distacco di placenta.Il trattamento nei casi più gravi è terminare la gravidanza e questo spesso significa la prematurità

30. Patologia del rachide

31. Lombalgia e dolore pelvicoin letteratura è riportato che il dolore pelvico e lombare è presente nel 48-90% delle gravidanzesecondo Kristiansson la prevalenza della lombalgia con esordio prima e durante la gravidanza è dell’81,5% ma i tassi di prevalenza durante la gravidanza sono due tre volte maggiori di quelli di prima della gravidanza

32. 19% prevalenza del dolore entro la 12a sett47% alla 24asett49% alla 36asettSecondo Berg il dolore nell’area sacroiliaca è il più comune (67% delle donne con dolore)nel 30-36% delle gravide l’attività lavorativa e le attività quotidiane sono compromesse nel 9-10% il dolore è talmente intenso da impedire di continuare a lavorare

33. Considerazioni ormonalinel 1926 viene scoperta la relaxina ormone polipeptidico non steroideo dei mammiferi, prodotta nella donna dal corpo luteo, dalla decidua e dal corion.E’ stata dimostrata una significativa correlazione tra livelli di relaxina e le combinazioni di dolore sacrale, alla sinfisi e lombare.

34. Spiegazioni meccaniche del dolore lombare Il carico sul rachide viene aumentato dall’aumento di peso in generale, dal peso dell’utero, del feto, delle mammelle Possono prodursi microtraumi del connettivo a livello delle origini sacroiliache della muscolatura estensoria del tronco Crescente lordosi lombare conseguente ad un centro di massa più anteriore Diminuito contributo al sostegno del rachide da parte dei muscoli addominali Lassità delle parti molli di sostegno Pressione diretta dell’utero sulle radici lombari e sui plessi lombare e sacrale

35. Grazie per l’attenzione