Relação Médico(a) - Pesssoa-ciente Desafios e FERRAMENTAS

1. Relação Médico(a) - Pesssoa-cienteDesafios e FERRAMENTAS Prof. Guilherme Coelho Dantas Médico de Família guilherme.dantas@pucrs.br Departamento de Saúde Coletiva Porto Alegre, Janeiro de 2011

2. Conteúdo & Forma • 1o. Princípio da MFC – relação med. Pessoa – fundamental ! • Medicina Centrada na Pessoa – sistematizando práticas e conceitos • Mudança de comportamento - 4 abordagens – Prochaska-Diclemente, Bordin, Bond e TVM • Como dar más notícias - Vinheta do Filme

3. Alguns números ‘traduzem’ o que ocorre nas consultas médicas • 54% das queixas e 45% das preocupações dos pacientes não são respondidas pelos seus médicos (ref.5) • Problemas psicológicos e psiquiátricos não são detectados em METADE dos casos (refs. 6-7) • METADE das consultas – pacientes e médicos discordam sobre a natureza do problema principal apresentado (refs.8-9) • Maioria das queixas do público acerca dos médicos não se referem a competência clínica, mas a problemas de comunicação, e a maioria das alegações de mal-prática surgem de erros de comunicação. (ref.12)

4. De que forma melhora a comunicação e alguns resultados para a saúde ? • Evidência de melhora para a saúde diante da qualidade da comunicação na consulta (refs.24 25) • PA reduzida significativamente em pacientes que conseguiram falar de suas preocupações quanto a saúde nas consultas (ref.26) • Quando médico e paciente concordam sobre natureza e gravidade do problema clínico – aumenta chance de resolver ou melhorar este problema (refs.5, 9, 27)

5. Melhora da comunicação e resultados para a saúde (cont.) • Explicar e entender preocupações do paciente, mesmo quando não podem ser resolvidos, resulta na diminuição significativa da ansiedade (ref.28) • Maior participação do paciente na consulta aumenta satisfação e aderência e resultado do tratamento , p.ex em HAS e DM (ref.24). • Nível de stress psicológico em doenças sérias é reduzido quando pacientes referem ter recebido informação adequada (refs. 29, 30)

6. Médico de Família Outros especialistas ABORDAGEM DIAGNÓSTICA FOCO NA PRÁTICA Foco na Doença Foco na Pessoa CONTINUIDADE Continuidade sustentada Continuidade mínima ESTILO DIAGNÓSTICO Geração de hipóteses e teste Baixa construção de hipóteses e padrão de reconhecimento CLASSIFICAÇÃO DIAGNÓSTICA Pouco específico Mais específico HISTÓRIA NATURAL Problemas vistos no início, pouco definidos Problemas vistos mais tarde, melhor definidos 6

7. Ref. McKenzie Lecture* (Stewart, 2005) • Relações médico-pessoa positivas são benéficas para ambos. • médico, resulta em: • maior satisfação (ref. 22), • melhor uso do tempo (refs.5,23–39) • e menos queixas dos pacientes (refs.40–47) • Benefícios para os pacientes incluem : • maior satisfação (refs.48–50), • maior aderência (refs.51–67) • e melhora da sua saúde.

8. PRINCÍPIO # 01 da MFC A relação médico-pessoa é central para o papel do médico (a) de família. • Apreciar a condição humana (natureza do sofrimento e resposta das pessoas ao seu adoecimento). • Lidar com nossa limitação MAS também CAPACIDADE lembrando que questões pessoais interferem com assistência efetiva (exemplos...) • Sempre considerar o respeito a privacidade da pessoa.

9. Princípios da Medicina de Família e Comunidade(Canadá / SBMFC) A relação médico-pessoa como um contrato / estar comprometido com o bem estar do paciente mesmo que este não obedeça aos seus próprios compromissos. Cientes do desequilíbrio de poder na relação e o potencial para abuso (Med-El…) deste poder. Continuidade da assistência /`senso de responsabilidade’ continuada` (Hjortdahl – dobrava em 1 ano, quando 5 consultas/ano) 9

10. `Médico-Elefante` E seu Poder... A pessoa toma decisões com o seu médico e, portanto a comunicação efetivaentre o médico de família e a pessoa é uma das chaves do sucesso (até o final: "advanced directives") .

11. A medicina deve ser centrada na pessoa (Stewart et al.), sendo que o contexto familiar e social deve ser amplamente conhecido. ... o médico de família é um “expert” em diagnosticar (amplo senso) e tratar. Seu principal aparelho diagnóstico é o auditivo –ESCUTAR! (por 2 min !)

12. ... onde o principal ingrediente é INTERESSEpelas pessoase seus problemas de saúde (não só pelas enfermidades). ‘Médico medicamento’ (Ballint)

13. Afinando o instrumento: você! Ao coletar informações: Não interromper a pessoa. Extrair um modelo explicativo da pessoa (aumenta interesse dela !) – o que pode ser dito ??. “Negociar” com a pessoa. Observar as ‘deixas’ verbais e não verbais. Usar questões diretivas durante o exame físico.

14. E para concluir... • Prover informações. • Negociar mudanças de comportamento (vide modelo de Prochaska-Diclemente). • Negociar manejo do plano (citar exemplos...)

15. Medicina Centrada na Pessoa1 - Explorando a doença e a Experiência da Doença

16. Estágios da Experiência da Doença (Reiser e Schroeder, 1980) 1. Conscientização – ambivalência entre ‘saber ou não’(admitir ou negar sua existência) • Quebra noção-crença de sermos imunes, indestrutíveis 2. Desorganização – Ficam emotivas, podem reagir aos cuidadores, dificuldade de controlar as reações • Futuro incerto, Pode surgir a revolta 3. Reorganização – reúne força interior para dar novo sentido e superar sofrimento (influenciado pela rede social, incluindo o médico) ** Caso Joana – p.61

17. Medicina Centrada na Pessoa2 – Entendendo a pessoa como um todo (Mariana, p.72)

18. Medicina Centrada na Pessoa3 – Elaborar um Plano Conjunto para manejo dos problemas (p.108) • O que acontece na prática (estudo baseado em aúdio), Bradock, JAMA 1999 • Discussão de tto alternativo – 5 a 30% das consultas; • Discussão sobre vantagens e desvantagens – 2 a 26% • Discussão das incertezas associadas a decisão – 1 a 17%

19. Medicina Centrada na Pessoa4 – Incorporando prevenção e promoção de saúde(Sheila ou Jonas, 128)

20. Medicina Centrada na Pessoa5 – Intensificando a relacao entre a pessoa e o médico p.136 – Reflexão do médico x modelo convencional ; empatia, caso de Patrícia ou Rene (p.148)

21. Medicina Centrada na Pessoa6 – Realista quanto a Tempo e Recursos (p.161, 165)

22. Abordagens para Mudança de comportamento • Prochaska-Diclemente – inicialmente com cessação de tabagismo e manejo de obesidade • Bordin – Aliança terapêutica – chave do processo de mudança é uma aliança de trabalho entre a pessoa que procura mudar e aquele (médico, p.ex) que se oferece como agente de mudança • Bond – afeto precisa estar presente na rel. médico-paciente. • Modelo Integrado T-V-M (tarefa-vínculo-mudança)

23. Prochaska-Diclemente e os estágios de mudança de comportamento • Pré-contemplação • Contemplação • Preparação • Ação • Manutenção • Recaída

24. Prochaska-Diclemente

25. Prochaska-Diclemente

26. Prochaska-Diclemente

27. Bordin e a Aliança Terapêutica • Inicialmente originário na teoria psicoanalítica, Bordin defende sua aplicação em outros domínios. 3 aspectos • Objetivos • Tarefas • Ligação (bond)

28. Bordin Objetivos • Objetivo principal do tratamento. • Ex. • IMC = 25 • Cessar de fumar ou usar outras drogas • Usar preservativos

29. Bordin Tarefas • Atividades específicas que precisam ser tomadas para alcançar objetivos estabelecidos • Ex.: • Cessar tabagismo – lista de prós/contras • Usuário de drogas – comparecer reunião ‘NA’ • Seguir dieta

30. Bond • Considera o Afeto existente na relação medico pessoa. • Relação que envolve confiança para viabilidade da dupla. • Quando vínculo nao esta bem estabelecido – possibilidade de comportamento defensivo ou maladaptado

31. Modelo Integrador ` T-V-M` • Cuidado com o `Reflexo de Corrigir/ disciplinador` ! • Visa responder 3 perguntas • A tarefa é realista ? • O vínculo médico-pessoa é bom o suficiente ? • `Timing-momento` é adequado ? Pronto para a mudança ? Tarefas Vínculo Mudança TVM

32. Modelo Integrador `T-V-M`

33. Atividades Previstas no modelo TVM

34. Estratégias de criar Vínculo no modelo TVM

35. PROTOCOLO Bucknam‘Como dar más notícias’S – P – I –K – E - S • S – preparar o `setting` – contato visual / sentado em frente a pessoa – local e tempo adequados. • P – Identificar o que ele (a) sabe - “O que o sr. (a) sabe sobre tudo isso? O que lhe foi dito até agora?” • I – Informação (o que ele quer saber ?) Por ex., “você é do tipo de pessoa que gosta de saber tudo q está acontecendo na sua saúde? Ou prefere não saber? Ou ainda ... Prefere que seja dito a alguém da sua confiança ?”

36. S – P – I – K –E - S • K –repassar informações em pequenas porções conferindo se a pessoa está entendendo. • E– responder às reações da pessoa (raiva ou choro). Demonstrar empatia. Nomear o sentimento e sua causa. • S– Sumário / Resumir o que foi conversado de forma sucinta, marcar prox. consulta

37. Referências * Stewart, M., Reflections on the doctor–patient relationship: from evidence and experience (baseado na McKenzie Lecture), Br J Gen Pract. 2005 October 1; 55(519): 793–801 • Stewart, M.; Belle Brown, J.; Wayne, Weston, W.; McWhinney, I.; McWilliam, C. L. e Freeman, T.R., Medicina Centrada na Pessoa, Artmed, 3a.ed., 2009; • Módulo `Toolshed`, University of Toronto Press, 2003 • Dondoni, A. P. F. e Barros, C., `Como transmitir aquilo que não gostaríamos de ouvir? A comunicação de notícias difíceis na relação médico-paciente’, Acta Medica , pag. 383-395, 1999 • Buckman, R., ‘How to break bad news’, Oxford Press, 1995 • Jenkins, M.The meaning of the handshake towards the end of the consultationBr J Gen Pract. 2007 April 1; 57(537): 324.