Velkommen til kursus i patientsikkerhed og risikostyring

1. Velkommen til kursus i patientsikkerhed og risikostyring Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed

2. Hvorfor patientsikkerhed? Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed

3. 15. Juni, 1997 Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed

4. Worldwide The epidemiology of medical error studies, Harvard Medical Practice Study The Quality in Australian Health Care Study Clinical Risk Management –(BMJ, ed. Charles Vincent) NPSF founded To Err Is Human, IOM report The BMJ Conference Danmark Første avisoverskrifter om omfanget af problemet UFUH publiceret H:S Enhed for Patientsikkerhed Dansk Selskab for Patientsikkerhed Patientsikkerhed vil blive en del af Den Danske Kvalitetsmodel Lov om patientsikkerhed, beskytter patientsikkerhedsdata Patientsikkerhed 2000 1991 2001 1995 2003 1995 1998 1999 2000 Kilde: H:S Enhed for Patientsikkerhed

5. Kliniske eksempler Ikke skadevoldende hændelser Skadevoldende utilsigtede hændelser Good catch Komplikationer Patient, der ikke kan tåle penicillin får ophældt penicillin, men i sidste øjeblik opdager sygeplejerske fejlen Patient, der angiver at kunne tåle penicillin får penicillin og går i allergisk chok Fejl Patient, der ikke kan tåle penicillin får penicillin, Det medfører et allergisk chok Det medfører dog ingen reaktion Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed

6. Pilotundersøgelse af forekomst af utilsigtede hændelser 2001 • Ingen hændelser 91% ”Fejl” 40% Standardbehandling 60% Utilsigtede hændelser 9% www.dsi.dk/publikationer

7. Et regnestykke • 170.000 patienter årligt • 9% af 170.000 = 15.300 hændelser • 40% af 15.300 = 6.120 hændelser • 6.120 x 7 sengedage = 42.840 sengedage/år Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed

8. Uvant med opgaven x17 Tidsnød x11 Dårligt signal:støj ratio x10 Designer/bruger mismatch x8 Informations overflow x6 Fejlbedømmelse af risiko x4 Dårlig system feed back x4 Uerfaren, ikke mangel på træning x3 Dårlige instruktioner eller procedurer x3 Inadekvat kontrol x3 Forstyrret søvnmønster x1,6 Fjendtlige omgivelser x1,2 Monotoni og kedsommelighed x1,1 Fejlfremmende omstændigheder Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed

9. Ens udseende ampuller med forskelligt virkende præparater Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed

10. Medicineringsfejl er en del af dagligdagen på hospitaler Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed

11. Kilde: ”The Design for Patient Safety”, NHS, 2003 Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed

12. Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed

13. Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed

14. Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed

15. Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed

16. Servietter Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed

17. Kommunikation Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed

18. Latente og aktive fejl Organisational accident model based on work by Reason Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed

19. Reasons svejtserostemodel Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed

20. Flyulykke i Milano Tæt tåge Flertydig skiltning pga. ombygning Manglende jordradar Misforståelser og fejl i kommunikation mellem flyveledere og piloter Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed

21. 2. gradsforbrænding af nates i forbindelse fjernelse af hæmorider Skarpt operationslys, ingen udsugning over lejet Gnist fra diatermikniv antænder klorhexidinspritdampe Der lægges en ble under nates, grundet blødning, hvorefter der vaskes af med klorhexidinsprit Ilden observeres da der høres en knitren i kønsbehåring Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed

22. Fra den skarpe til den stumpe ende Frontliniepersonen Arbejdsbelastningen Kommunikationen Ledelsesengagementet Samarbejdsklimaet Kompetenceniveauet Organisationen Apparatur og hjælpemidler Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed

23. Human Error: models and management, James Reason, BMJ, vol. 320, 2000 • Blaming individuals is emotionally more satisfying than targeting institutions • We cannot change the human condition, but we can change the conditions under which the humans work Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed

24. Individperspektivet • Utilsigtede hændelser sker som følge af enkeltpersoners glemsomhed, ligegyldighed, uopmærksomhed, skødesløshed eller egentlige forsømmelser og afvigende adfærd • ”Slemme ting sker for slemme mennesker” • Derfor: ”Opdragelse”, løftede pegefingre, disciplinære forholdsregler • Konsekvens: Skyld og skam • Effekt: ? Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed

25. Systemperspektivet • Utilsigtede hændelser sker som følge af at mennesker arbejder sammen i komplekse organisationer og med komplicerede funktioner • ”Fejl sker selv for de bedste” • Derfor: Barrierer, sikkerhedsforanstaltninger • Konsekvens: Åbenhed, tillid, læring • Effekt: ? Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed

26. Typer handling: Sværheds-grad Langtids-effekt • Kulturændringer • Tekniske løsninger • Redesigne processen • Genoptræning / vejledning • Sanktioner Vanskeligt Høj Let Lav Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed

27. Terminologi Hvad skete der? Hvorfor skete det? Hvis skyld er det? Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed

28. Mål • At skabe en sikkerhedskultur og dermed et robust sygehusvæsen, (og ikke forlade os på robuste patienter). • Kontinuerligt arbejde på at forbedre patientforløbene, og aldrig nøjes med at ”godt nok” er godt nok. Fyns Amt Enhed for Klinisk Patientsikkerhed