CONSENSO NACIONAL PARA LA PREVENCION DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

1. CONSENSO NACIONAL PARA LA PREVENCION DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO Dr. CARLOS HERNANDO CARDONA O.

2. CALIFICACION DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA NIVEL I: Experimento clínico aleatorizado que tenga adecuado control de errores y además intervalos de confianza aceptables; también los metaanálisis de calidad con estudios homogéneos. NIVEL II: Experimento clínico aleatorizado sin control adecuado de errores o sin intervalos de confianza aceptables; o también metaanálisis en que los estudios no sean homogéneos. NIVEL III: III 1: Experimentos clínicos controlados pero no aleatorizados. III 2: Estudios de casos y controles o estudios de cohortes. III 3: Estudios de cohortes con controles históricos o series de Tiempo. NIVEL IV: Opinión de autoridades respetadas, o con base en experiencia clínica no cuantificada, o informes de comité de expertos. Igualmente evidencia proveniente de series de casos.

3. RECOMENDACIONES CON BASE EN LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA GRADO A: Basada en nivel I de evidencia GRADO B: Basada en nivel II de evidencia. GRADO C: Basada en niveles III o IV de evidencia. Recomendaciones negativas. GRADO D: Evidencia razonable, a partir de evidencia II, III 1 ó III 2 que permite recomendar el evitar el uso de una intervención. GRADO E: Evidencia satisfactoria, a partir de evidencia de nivel I que permite recomendar el evitar el uso de una intervención.

4. INTRODUCCION • SERIO PROBLEMA DE SALUD • EN E.E.U.U. 1.500.000 CASOS POR AÑO • EN COLOMBIA 5 EVENTOS CORONARIO POR HORA • 45 MUERTES POR DIA RELACIONADAS CON ENFERMEDAD CORONARIA • SEGUNDA CAUSA DE MUERTE

5. DEFINICION Y ETIOLOGIA NECROSIS DEL MUSCULO CARDIACO QUE RESULTA POR LA OBSTRUCCION AL FLUJO A TRAVES DE LAS ARTERIAS CORONARIAS • 90% DERIVAN DE RUPTURA DE UNA PLACA ATEROTROMBOTICA • ESPASMO CORONARIO PROLONGADO • COCAINA • EMBOLISMOS • HEMATOLOGICAS • FACTORES INFECCIOSOS

6. FISIOPATOLOGIA El flujo sanguíneo coronario provee oxígeno y substratos metabólicos al corazón y permite la remoción eficiente de desechos metabólicos. • LA PLACA • EL TROMBO • LAS PLAQUETAS • EL ENDOTELIO • EL NEUTROFILO • EL ESPASMO CORONARIO

7. DIAGNOSTICO • HISTORIA CLINICA • EKG • NIVELES ENZIMATICOS DEBE SER TEMPRANO, AGIL Y EFECTIVO

8. CUADRO CLINICO • DOLOR • FASCIES • SINTOMAS SIMPATICOS • FRECUENCIA CARDIACA • PRESION ARTERIAL • FIEBRE • FRECUENCIA RESPIRATORIA • AUSCULTACION

9. CLASIFICACION KILLIP CLASE SIGNOS MORTALIDAD CLASE I Sin signos de falla cardiaca 6% CLASE II Falla cardiaca leve, estertores, S3, congestión en Rx 17% CLASE III Edema pulmonar 38% CLASE IV Choque cardiogénico 81%

10. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • CAUSAS CARDIACAS Cardiomiopatía hipertrófica Pericarditis • CAUSAS NO CARDIACAS Pleuritis Neumonía Mediastinitis Disección aórtica Tromboembolismo pulmonar • MUSCULO ESQUELETICAS Costocondritis • GASTROINTESTINAL Reflujo gastro-esofágico Espasmo esofágico Ulcera péptica Pancreatitis aguda • OTROS Estados de ansiedad o trastornos del pánico

11. DIAGNOSTICO POR E.K.G. INSTRUMENTO DIAGNOSTICO MAS IMPORTANTE EN LOS SINDROMES CORONARIOS AGUDOS • ISTEMIA • LESTION • NEQROSIS PILAR FUNDAMENTAL PARA DECIDIR LA UTILIZACION DE TERAPIA DE REPERFUSION INICIALMENTE SIEMPRE BUSCAR CAMBIOS EN EL ST Y NO PRESENCIA DE ONDA Q

12. DIAGNOSTICO POR EKG SUPRADESNIVEL DEL ST INDICA LA NECESIDAD DE REPERFUSION INMEDIATA (Recomendación grado A con nivel de evidencia I) USAR TROMBOLÍTICOS SIN SUPRADESNIVEL DEL ST SE ASOCIA A HEMORRAGIA DE LA PLACA CON OCLUSION Y EMBOLIZACION DISTAL. (Recomendación grado E con nivel de evidencia I)

13. DIAGNOSTICO POR E.K.G. FASE EVOLUTIVA • CAMBIOS HIPERAGUDOS • Aumento en la magnitud de la onda T Aumento de la amplitud de la onda R Pérdida de la concavidad normal del ST • CAMBIOS AGUDOS Supradesnivel del ST Pérdida de amplitud de la onda R Desarrollo de ondas Q anormales • CAMBIOS SUBAGUDOS Retorno del ST a la línea isoeléctrica

14. DIAGNOSTICO POR E.K.G. LOCALIZACION • ANTERIOR: V4 a V6 • SEPTAL: V1 a V3 • ANTEROSEPTAL: V1 a v4 • ANTERIOR EXTENSO: V1 a V6, DI y aVL • INFERIOR: DII, DIII y aVF • LATERAL: DI, aVL, V5 y V6 • POSTERIOR: V1 a V3 (R grande y ST deprimido) • DERECHO: V4R

15. ENZIMAS • CK • CK-MB • LDH • AST • TROPONINAS

16. ENZIMAS CK Y CK-MB La CK-MB está presente en grandes concentraciones y casi exclusivamente en el miocardio Se eleva en primeras 3 a 4 horas, alcanza pico máximo a las 24 horas y vuelve a valores normales en 3 a 4 días El Consenso recomienda en caso de IAM medir CK y CK-MB cada 8 horas las primeras 24 horas y luego diariamente hasta que retornen a lo normal

17. ENZIMAS LDH Enzima no específica. El corazón contiene primariamente la isoenzima LDH1 Sus niveles comienzan a aumentar después de 24 a 48 horas, alcanzan pico máximo entre 3 y 6 días y retornan a lo normal entre 8 y 14 días. Su medición solo es útil si el dolor ocurrió más de 24 horas antes del ingreso a urgencias.

18. ENZIMAS TROPONINAS Proteínas que se encuentran en el citosol. Regulan el funcionamiento de la parte contráctil del músculo cardiaco. TROPONINA T - Menos específica que la Troponina I. - Tiene una curva similar a la Troponina I - Es un poderoso predictor de morbilidad y mortalidad. - Poco usada.

19. ENZIMAS TROPONINA I - Enzima altamente específica. - Inicia su elevación a las 2 a 5 horas, con pico a las 12 a 24 horas y se mantiene por 7 a 10 días. - Útil para detectar pequeños infartos no Q con CK normal. El Consenso recomienda medir Troponina I en Casos sugestivos de infarto sin cambios EKG claros (no supradesnivel del ST, cambios inespecíficos de Onda T, bloqueo de rama izquierda)

20. RAYOS X DE TORAX • NO ESPECIFICOS EN IAM • INDIRECTAMENTE DETERMINAN LA • PRESENCIA O NO DE DISFUNCION • VENTRICULAR IZQUIERDA. • EN 60% DE PACIENTES EN FASE • AGUDA SE PUEDE OBSERVAR ALGUN • GRADO DE CONGESTION PULMONAR

21. ECOCARDIOGRAMA • El Consenso da recomendación grado A basada • en nivel de evidencia I para: • Diagnóstico cuando otros medios no son concluyentes. • Determinación de la función ventricular pos- infarto • IAM inferior para estudio del ventrículo derecho. • Sospecha de complicaciones mecánicas.

22. ASPECTOS PSICOLOGICOS EN IAM • PERSONALIDAD TIPO A DA UN RIESGO DE 1.7 A 4.5 VECES MAS ALTO DE IAM QUE OTROS TIPOS DE PERSONALIDAD. • LA DEPRESION AUMENTA ATEROGENESIS Y LA AGREGACION PLAQUETARIA. • EL STRESS CRONICO AUMENTA LA ACTIVIDAD PLAQUETARIA. • SE RECOMIENDA EVALUAR LA FUNCION PSIQUICA COMO MEDIDA PREVENTIVA.

23. TRATAMIENTO DE IAM 1- PREVENCION DE LA ARTERIOESCLEROSIS. 2- PREVENCION DEL INFARTO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD CORONARIA. 3- INTERRUPCION DEL DAÑO ISQUEMICO UNA VEZ HA COMENZADO. 4- TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES.

24. TRATAMIENTO DEL IAM 1- ALIVIO DEL DOLOR 2- LIMITAR EL TAMAÑO DEL INFARTO 3- EVITAR O CORREGIR LAS COMPLICACIONES MECANICAS O ELECTRICAS 4- DISMINUIR LA MORTALIDAD TEMPRANA Y/O TARDIA 5- DISMINUIR LA PROBABILIDAD DE REINFARTO 6- REHABILITACION

25. MANEJO EN URGENCIAS DEL IAM • MANEJO PREHOSPITALARIO • HISTORIA CLINICA, EKG Y ENZIMAS • OXIGENO: - No utilizarlo más de 2 a 3 horas - Recomendación grado A cuando la saturación es menor de 90% o hay congestión pulmonar. • NITRATOS: P/A sistólica no < 90 mm Hg. Frecuencia cardiaca no < 50 ni > 100

26. MANEJO EN URGENCIAS DEL IAM • ANALGESIA: De elección la Morfina. Meperidina en casos de actividad parasimpática o infarto inferior (Recomendación grado B) • ASA: 160 a 325 mg. Diarios masticable y sin cubierta entérica. Indefinidamente. (Recomendación grado A. Evidencia I) • ATROPINA: Bradicardia sinusal, Bloqueo de segundo o tercer grado si cursan con QRS estrecho. (Recomendación grado A)

27. MEDIDAS GENERALES EN IAM • UNIDAD DE CUIDADO CORONARIO • MONITORIZACION • OXIGENO • ACTIVIDAD • DIETA • ANALGESIA • MANEJO DE LA ANSIEDAD • LAXANTES • INCAPACIDAD

28. ANTIAGREGANTES EN IAM • ASA: - Inhibe la COX disminuyendo la formación de TXA2. - Acción rápida e irreversible. Inicia en 30 a 60 minutos y con 2 a 3 dosis se prolonga hasta por 10 días. - Dosis: 160 a 325 mg. Diarios - Debe usarse tempranamente. - Disminuye mortalidad hasta en un 40%

29. ANTIAGREGANTES EN IAM • TICLOPIDINA: - No estudios. • - En angina disminuye incidencia • de infarto y muerte a 6 meses • - Inicio de acción retardado • - Puede causar neutropenia y P.T. • - El Consenso recomienda usarla • como sustituto de ASA solo en • casos de alergia o resistencia. • (Recomendación grado B nivel II

30. ANTIAGREGANTES EN IAM • CLOPIDOGREL: - Disminuye riesgo de muerte vascular, IAM o ACV (8.7%) - Neutropenia en 0.1% - Se usa asociado a ASA en prevención de trombosis de stents. - El Consenso recomienda su uso a dosis de 75 mg./día en caso de alergia o resistencia a ASA (Recomendación grado A basada en evidencia I)

31. NITRATOS EN IAM NITROGLICERINA S.L. EN FASE INICIAL. NITROGLICERINA I.V. SI S.L. NO ACTUA. A DOSIS DE 0.5 a 5 mcg./K/min. SU USO I.V. EN PRIMERAS 48 HORAS DISMINUYE LA MORTALIDAD. SU USO V.O. A LARGO PLAZO NO DISMINUYE MORTALIDAD.

32. BETABLOQUEADORES EN IAM BHAT, NORUEGO, ISIS, TIMI DEMOSTRARON DISMINUCION SIGNIFICATIVA EN LA MORTALIDAD. POSEEN EFECTOS ANTIARRITMICOS, ANTIISQUÉMICOS Y ANTIHIPERTENSIVOS. EN IAM DISMINUYEN EL DOLOR, EL STRESS DE PARED Y EL TAMAÑO DEL INFARTO

33. BETABLOQUEADORES EN IAM EFECTO EN TODAS LAS EDADES, TODAS LAS LOCALIZACIONES, IM PREVIO, IM CON O SIN COMPLICACIONES, IM NO Q Y DIABETICOS. DISMINUYEN MORTALIDAD TEMPRANA Y TARDIA. EL CONSENSO RECOMIENDA USARLOS EN TODOS LOS PACIENTES INICIALMENTE I.V. Y LUEGO V.O. Y CONTINUARLOS 3 A 6 AÑOS. (Recomendación grado A con nivel de evidencia I)

34. ANTICALCICOS EN IAM • NO HAN PROBADO SER SEGUROS EN IAM • SOLO EN CASOS ESPECIALES: • DILTIAZEN EN IAM NO-Q CON F.E. MAYOR 40% Y SIN CONGESTION PULMONAR • VERAPAMILO EN CASOS DE NO PODER USAR BETABLOQUEADORES. CON FUNCION VENTRICULAR PRESERVADA

35. INHIBIDORES DE LA ECA EN IAM • PREVIENEN REMODELACION VENTRICULAR • INDICADOS: • FALLA VENTRICULAR IZQUIERDA • FRACCION DE EYECCIÓN < 40% • INFARTOS ANTERIORES NO REPERFUNDIDOS OBJETIVOS: • DISMINUIR MORTALIDAD • DISMINUIR DISFUNCION VENTRICULAR POST-INFARTO.

36. INHIBIDORES DE LA ECA EN IAM • Deben usarse en primeras 24 horas de iniciado el • evento, luego de trombolíticos y betabloqueadores. • CONTRAINDICACIONES: • Hipotensión arterial sistólica • Intolerancia • Disfunción renal severa. SUSPENDER: • Fracción de eyección > 45% • No signos de disfunción ventricular • No insuficiencia mitral significativa • No hipertensión arterial • No suspender en IAM anterior

37. HIPOLIPEMIANTES EN IAM SE DEBEN USAR COMO PREVENCION SECUNDARIA EN POS-INFARTO USAR CUALQUIER ESTATINA ASOCIAR SIEMPRE A DIETA BAJA EN GRASAS SATURADAS Y COLESTEROL REDUCEN MORTALIDAD CORONARIA Y POR ECV. EN 24% EL OBJETIVO ES REDUCIR LDL POR DEBAJO DE 100 mg/dl.

38. ANTICOAGULACION EN IAM • EL CONSENSO RECOMIENDA SU USO ASI: • TODO PACIENTE REVASCULARIZADO (Recomendación grado A con evidencia I) • PACIENTES SOMETIDOS A TROMBOLISIS CON AGENTES SELECTIVOS • TODOS LOS PACIENTES CON IAM SIN SUPRADESNIVEL (Recomendación grado B con evidencia II)

39. TERAPIA DE REPERFUSION EN IAM AVANCE MAS IMPORTANTE EN LAS DOS ULTIMAS DECADAS. TIPOS: - TROMBOLISIS - ANGIOPLASTIA PRIMARIA - REVASCULARIZACION QUIRURGICA ANGIOPLASTIA PRIMARIA IGUAL DE EFECTIVA O MAS QUE LA TROMBOLISIS

40. TROMBOLISIS EN IAM REDUCE MORBILIDAD Y MORTALIDAD USARLA EN ASOCIO CON ASA INICIAR ANTES DE 12 HORAS DEL EVENT0 SOLO CUANDO EL EKG MUESTRA UN SUPRADESNIVEL DEL ST EN 2 O MAS DERIVACIONES CONTIGUAS NO UTILIZAR EN ASOCIADA CON HEPARINA (Todas son recomendaciones grado A con evidencia I)

41. ANGIOPLASTIA PRIMARIA EN IAM METODO IDEAL EN PACIENTES CON DIFICIL DIAGNOSTICO O CONTRAINDICACION PARA TROMBOLISIS METODO DE ELECCIÓN DE REPERFUSION UTIL CUANDO DESPUES DE 36 HORAS EL ST PERSISTE ELEVADO O HAY NUEVO BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA DE ELECCION EN SHOCK CARDIOGENICO (Todas son recomendaciones grado A con evidencia I)

42. ANGIOGRAFIA EN IAM • DEBE REALIZARSE: • PRIMERAS 6 HORAS Y PERSONAL Y SALA ADECUADOS (Recomendación grado A con evidencia I) • SHOCK CARDIOGENICO O INESTABILIDAD HEMODINAMICA PERSISTENTE • INFARTO ANTERIOR EXTENSO CON TROMBOLISIS FALLIDA. (Recomendación grado B basada en evidencia II)

43. ANTIARRITMICOS EN IAM CARDIOVERSION ELECTRICA EN FIBRILACION AURICULAR CON COMPROMISO HEMODINAMICO DESFIBRILACION ELECTRICA EN FIBRILACION VENTRICULAR VERSION ELECTRICA ASINCRONICA EN CASO DE TAQUICARDIA VENTRICULAR SOSTENIDA (Todos tienen recomendación grado A con evidencia I) NO USAR ANTIARRITMICOS PROFILACTICOS EN TERAPIA TROMBOLITICA.

44. CIRUGIA EN IAM • SON RECOMENDACIONES GRADO A: • ANGIOPLASTIA FALLIDA CON INESTABILIDAD HEMODINAMICA • IAM CON ISQUEMIA PERSISTENTE SON RECOMENDACIONES GRADO B: • SHOCK CARDIOGENICO • ANGIOPLASTIA FALLIDA CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA

45. REHABILITACION CARDIACA • MEJORA CAPACIDAD FUNCIONAL • MEJORA CALIDAD DE VIDA • DISMINUYE EL STRESS • REDUCE LA MORTALIDAD CARDIOVASCULAR • DISMINUYE LOS SINTOMAS ISQUEMICOS PERSISTENTES • CONTROLA LA ATEROESCLEROSIS • REDUCE EL RIESGO DE EVENTOS CORONARIOS SUBSIGUIENTES.

46. “TU MEJOR EPOCA PARA SEMBRAR NARANJAS FUE HACE UN TIEMPO: YA TENDRIAS UN NARANJAL” Anónimo